[별지 제4호의3서식] <개정 2007.12.31>(작성예시)							(앞 면)
국------------------------------------------------------------------------------민연금 □사업장가입자내용변경신고서 건강보험 □직장가입자내역변경신고서 고용보험 □피보험자내역변경신고서 처리기간 및 기재요령은 뒷면을 참고하시기 바랍니다.
사업장관리번호				10582111330
사업장		명 칭		0 0 주식회사							전화번호		02-0000-0000
		소 재 지		우편번호(121 - 740)서울시 마포구 염리동 00							FAX번호		02-0000-0000
보험사무 대----------------------------------------------------------------------------------------------행기관				번호					고용보험 하수급인관리번호 (건설공사 등의 미승인 하수급인의 경우만 해당함)
				명칭
연번	성 명			주민(외국인)등록번호			변 경 내 용
							연월일			부호	변경 전			변경 후
	김 0 0			671001-1234567			2007.11.1			1	김 0 0			김□■
근무내역 변경이 있을 경우 건강보험은 □직장가입자(근무처□근무내역)변동신고서□를, 고용보험은 □피보험자전근신고서□를 별도 해당기관 서식으로 신고하시기 바랍니다.
[내용변경부호] 1. 성명 2. 주민(외국인)등록번호 3. 특수직종근로자 해당여부(국민연금만 해당)
위와 같이 신고 합니다. 2007 . 11 . 22 . 신고인(사용자□대표자) : 박 0 0 (서명 또는 인) □ 보험사무 대행기관 : (서명 또는 인) 국민연금공단 이사장/국민건강보험공단 이사장/□□지방노동청(□□□□지청)장 귀하
*접수번호						*접수일						수수료 없음
210□□297□(일반용지 60g/□(재활용품))

(뒷 면)
이 신고서는 다음과 같이 처리됩니다.
신고인----------------------------------------------------------------------------------					접수 및 처리(국민연금공단□국민건강보험공단□ 지방노동관서)
		신고서 제출				□	신고서 접수 및 확인			□	신고서 처리
									□
	수령			□							자격변경 확인 통지
□ 처리기간은 국민연금□건강보험은 3일, 고용보험은 1일 이내에 처리됩니다. □ 인터넷을 통한 접수시 신고서 접수, 처리과정이 자동으로 안내됩니다.
《 기재요령 및 유의사항 》
공통사항			1. □*□ 표시란은 적지 않습니다. 2. 각 사회보험 해당 신고 여부를 □ □ □ 표시 하십시오 3. 가입자의 성명 및 주민(외국인)등록번호란에는 주민등록등본(외국인등록증 또는 국내거소신고증)상의 성명 및 주민등록번호, 외국인등록번호 또는 국내거소신고번호를 적습니다. 4. 변경 연월일 및 부호를 적습니다. 5. 변경 전 내용과 변경 후 내용을 적습니다.

[별지 제4호의3서식] <개정 2007.12.31>							(앞 면)
국민연금 □사업장가입자내용변경신고서 건강보험 □직장가입자내역변경신고서 고용보험 □피보험자내역변경신고서 처리기간 및 기재요------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------령은 뒷면을 참고하시기 바랍니다.
사업장관리번호
사업장		명 칭										전화번호
		소 재 지		우편번호( - )								FAX번호
보험사무 대행기관				번호						고용보험 하수급인관리번호 (건설공사 등의 미승인 하수급인의 경우만 해당함)
				명칭
연번	성 명			주민(외국인)등록번호				변 경 내 용
								연월일			부호	변경 전			변경 후
근무내역 변경이 있을 경우 건강보험은 □직장가입자(근무처□근무내역)변동신고서□를, 고용보험은 □피보험자전근신고서□를 별도 해당기관 서식으로 신고하시기 바랍니다.
[내용변경부-----------------------------------------------------------------------------------호] 1. 성명 2. 주민(외국인)등록번호 3. 특수직종근로자 해당여부(국민연금만 해당)
위와 같이 신고 합니다. . . . 신고인(사용자□대표자) : (서명 또는 인) □ 보험사무 대행기관 : (서명 또는 인) 국민연금공단 이사장/국민건강보험공단 이사장/□□지방노동청(□□□□지청)장 귀하
*접수번호						*접수일							수수료 없음
210□□297□(일반용지 60g/□(재활용품))

(뒷 면)
이 신고서는 다음과 같이 처리됩니다.
신고인					접수 및 처리(국민연금공단□국민건강보험공단□ 지방노동관서)
		신고서 제출				□	신고서 접수 및 확인			□	신고서 처리
									□
	수령			□							자격변경 확인 통지
□ 처리기간은 국민연금□건강보험은 3일, 고용보험은 1일 이내에 처리됩니다. □ 인터넷을 통한 접수시 신고서 접수, 처리과정이 자동으로 안내됩니다.
《 기재요령 및 유의사항 》
공통사항			1. □*□ 표시란은 적지 않습니다. 2. 각 사회보험 해당 신고 여부를 □ □ □ 표시 하십시오 3. 가입자의 성명 및 주민(외국인)등록번호란에는 주민등록등본(외국인등록증 또는 국내거소신고증)상의 성명 및 주민등록번호, 외국인등록번호 또는 국내거소신고번호를 적습니다. 4. 변경 연월일 및 부호를 적습니다. 5. 변경 전 내용과 변경 후 내용을 적습니다.