[별지 제102호서식]								(앞쪽)
육아휴직 확인서---------------------------------------------------------------------------------------
기본사항	① 사업장관리번호				②사업장명
	③ 사업장소재지		□□□-□□□ (전자우편: 전화번호: 담당자: )
	④ 피보험자성명				⑤ 피 보 험 자 주민등록번호
	⑥ 피보험자의 ----------------------------------------------------------------------------------------------------고용형태		□정규직 □비정규직(□기간제근로자, □단시간근로자, □파견근로자, □일용근로자, □기타)
⑦육아휴직 부여기간			년 월 일 ∼ 년 월 일
□ ⑧∼⑩란은 사업주가 육아휴직 근로자에게 금품을 지급한(지급예정인 경우 포함) 경우에만 작성하시기 바랍니다.
⑧ 통상임금(육아휴직 시작일 기준)				산정기준: 시급, 일급, 주급, 월급, 기타 통상임금: 원
⑨ 산정기준 기간 동안의 소정근로시간 (휴직 시작일 기준)				총 시간
⑩ 육아휴직기간 중 급여지급 내역				⑪피보험단위기간 산정대상기간 (휴직시작일 미포함)			⑫임금지급 기초일수
월		원		∼			일
월		원		∼			일
월		원		∼			일
월		원		∼			일
월		원		∼			일
월		원		∼			일
월		원		∼			일
월		원		∼			일
월		원		∼			일
월		원		⑬통산피보험단위기간			일
확인서의 기재사항은 사실과 다르지 아니합니다. 년 월 일 근로자 (서명 또는 인)				「고용보험법」 제71조 및 같은 법 시행규칙 제118조에 따라 위와 같이 육아휴직사실을 확인합니다. 확인자 사업장명 대표자 (서명 또는 인) □□지방노동청(지청)장 귀하
210□□297□[일반용지 60g/□(재활용품)]

(뒤쪽)
	□ 작성요령 □
□ 사업주는 육아휴직 확인서 작성□확인 등 모든 절차에 적극 협력하여야 합니다. 1. ①란 사업장관리번호는 고용보험가입번호를 적습니다. 2. ⑥란의 피보험자 고용형태 분류는------------------------------------------------------------------ 다음과 같습니다. □ 기간제 근로자 : 기간의 정함이 있는 근로계약을 체결한 근로자 □ 단시간 근로자 : 1주 동안의 소정근로시간이 그 사업장에서 같은 종류의 업무에 종사하는 통상 근로자의 1주 동안의 소정근로시간에 비하여 짧은 근로자 □ 파견 근로자 : 파견사업주가 고용한 근로자로서 근로자파견의 대상이 되는 자 □ 일용 근로자 : 근무지속성, 규칙성 없이 1개월 미만동안 고용되는 자 3. ⑦란은 사업주가 근로자에게 부여한 육아휴직 총 기간을 적습니다. 4. 란의 통상임금은 최초 육아휴직 시작일 기준의 통상임금을 말합니다. 따라서 월급 근로자의 경우는 육아휴직 시작일 현재의 월 통상임금을 적고, 주급, 일급, 시급 근로자의 경우 해당 급여지급기준에 □표시하고 해당 통상임금(주급, 일급, 시급)을 적습니다. □ 통상임금: 「근로기준법 시행령」 제6조와 『통상임금산정지침(노동부예규)』참조 『통상임금산정지침』은 노동부홈페이지 <법령정보실-예규>에서 검색 가능합니다. 5. 란의 소정근로시간은 육아휴직 시작일을 란의 통상임금 산정기준 단위기간(일급인 경우 일, 주급인 경우 주, 월급인 경우 월 등)동안의 소정근로시간을 적되, 연장□야간□휴일근로시간 등은 소정근로시간이 아니므로 총 시간에서 제외하며, - 시급 또는 일급일 경우에는 1일의 소정근로시간을 적되, 일 소정근로시간 및 1주간의 근무일수가 불규칙할 경우에는 이전 4주간을 통산하여 1일 평균 근로시간을 적습니다. 6. ⑩란은 육아휴직 기간 중에 급여를 사업주가 지급하였을(지급예정인 경우 포함) 경우 해당기간별 지급금액을 적습니다. □ 다만, ∼란은 사업주가 육아휴직 기간동안 육아휴직 근로자에게 임금을 지급하였을 경우(지급예정인 경우 포함)에만 작성합니다. 7. 란의 피보험단위기간 산정대상기간이란 재직기간 중 사업주로부터 임금을 지급받은 기간을 말하므로 각 월별로 구분하여 적되, 육아휴직 시작일 전날부터 피보험단위기간이 180일이 되는 기간까지 소급하여 적습니다. - 여성근로자가 육아휴직 시작일 전 「근로기준법」 제74조에 따른 산전후휴가를 부여받고, 이 휴가기간 중 사업주로부터 통상임금을 지급받은 기간은 피보험단위기간에 포함됩니다. (예: 2002.11.30.까지 산전후휴가를 사용하고, 2002.12.1.부터 육아휴직을 사용한 근로자에 대하여 사업주가 □02.10.31.까지 임금을 지급한 경우 2002.10.1∼10.31., 2002.9.1∼9.30., 2002.8.1∼8.31., 2002.7.1∼7.31.,□□□ 등으로 기재) 8. 란의 임금지급 기초일수는 피보험단위기간 산정대상기간 중 □임금지급의 기초가 된 일수□를 말하며, 이 경우 □임금지급의 기초가 된 일수□란 현실적으로 근로한 날임을 요하지 아니합니다. - 임금지급기초일수는 월급근로자의 경우 통상 30일 또는 31일이 될 것이나, 휴일 또는 결근일 등을 임금지급일수에서 제외하는 경우에는 그 일수를 제외한 일수가 됩니다. 9. 란 통산피보험단위기간은 임금지급기초일수를 모두 더한 일수가 180일이 넘어야 합니다.