[별지 제32호서식]	(제1쪽)
년 월 고용유------------------------------------------------------------------------------지지원금-----------------------------------------------------------------------(휴업) 신청서	처리기간
10일
사업장	① 사업장관리번호
② 명 칭		③ 대규모기업	1. 해당 2. 비해당
④ 소 재 지	(전화번호: 담당자: )
휴업 현황	⑤ 월말일현재피보험자수	명	⑥ 전월까지의 휴업일수의 합계	일
⑦ 소정근로 연일수	일	⑧ 휴업 연일수	일
⑨ 휴업규모율 [(⑧/⑦)□100]	%	⑩ 당월의 휴업일수	일
신청 내용	⑪ 휴업수당총액	원	⑫ 지 원 율	2/3, 1/2
⑬ 지원금신청액 [⑪□⑫]	원
⑭ 계좌번호	은행 (예금주: )
「고용보험법 시행령」 제19조제1항제1호 및 같은 법 시행규칙 제28조에 따라 위와 ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------같이 신청--------------------------------------------합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) □□지방노동청(지청)장 귀하
구비서류 1. 근로자의 월별 임금대장 사본 1부	수수료
없음
2. 출□퇴근 현황을 증명하는 서류 사본 1부
□ 표시란은 적지 아니합니다.
□ 접수	접수 연월일	접수번호	처리부서	선람	담당	과장	청장□지청장
. . .
□ 처 리	① 휴업규모율	%	② 지 원 율	2/3, 1/2
③ 휴업수당액	원	④ 지급결정액 (②□③)	원
⑤ 당월의 휴업일수	일	⑥ 당월까지의 휴업일수합계	일
□ 결재	담당		팀장		과장		청장 □ 지청장		결재 연월일
. . .
210mm□297mm[일반용지 60g/□(재활용품)]

(제2쪽)
년 월 휴업실-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------시현황
일자	소정근로연일수 (피보험자수)		휴업실시피보험자수	휴업연일수		일자	소정근로연일수 (피보험자수)		휴업실시 피보험자수	휴업연일수
1						17
2						18
3						19
4						20
5						21
6						22
7						23
8						24
9						25
10						26
11						27
12						28
13						29
14						30
15						31
16						계
□ 휴업규모율 =		휴업연일수			□100	휴업규모율		%
		소정근로연일수
□ 휴업연일수: 피보험자수의 휴업실시 일수의 합(휴업일수 산정 시 소정근로일 전체를 휴업한 경우-----------------------------------------------------------에 휴업일수는 1일로 하고, 소정근로일의 일부를 휴업한 경우에는 소정근로일의 소정근로시간에 휴업한 시간을 나누어 산정함)

(제3쪽)
년 월 휴업 실시자------------------------------------------------------------------------------ 명부
연번	성명		주민등록번호		휴업일자			휴업연일수			휴업수당지급액		비고
계								일			원
비고란에는 휴업수당 산정명세를 적습니다.
이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
신청인							처리기관
							지방노동관서
		신 청							□	접 수
												(고용지원센터)
										□
										확인□검토
												(고용지원센터)
										□
										결 재
												(청장□지청장)
										□
		지 -------------------------------- 급		□						전산입력
							(고용지원센터)