고용보험 우선지원대상 기업해당(비해당) 신고서									처리기간
사업주	상호 또는 법인명칭
	소 재 지
	대 표 자				주민등록번호
주된 사업장	사업장관리번호
	명 칭
	소 재 지
	사무조합번호				사무조합명
항 목			변경전 내용			변경후 내용
변경 항목	사업의 종류 및 업종코드
	총상시 근로자수 (전년도)
	중소기업청장이 확인한 중소기업 여부
	대규모 기업집단 계열회사여부
변경 사유 발생일					변경사유
총 사업장수
고용보험법시행령 제9조제2항 및 동법시행규칙 제9조제2항의 규정에 의하여 위와 같이 신고합니다. --- 20 년 월 일
사업장명				사무조합명
소 재 지				소 재 지
대 표 자		(서 명)		대 표 자		(서 명)