차상위 본인부담경감 변경신청서					처리기간
					14일 이내
신청인	성 명		주민등록번호
	주 소			연락처
대리신청인	성 명		주민등록번호
	주 소			관계
				연락처
변 경 신 청 내 용	현행 본인부담경감 대상자		□ 비장애인 □ 등록 장애인
			□ 만성질환자 □ 18세 미만 아동 □ 희귀 난치성 질환자
	변경 신청한 본인부담경감 대상자		□ 비장애인 □ 등록 장애인
			□ 만성질환자 □ 18세 미만 아동 □ 희귀 난치성 질환자
첨부서류	1. 진단서 2. 대리 신청 시 본인과의 신분관계를 증명하는 서류 3. 대리 신청 시 사회복지전담공부원인 경우 공무원 신분증 사본
상기와 같이 「차상위 본인부담경감 변경」을 신청합니다. 20 년 월 일 신청인 : (서명 또는 인) 국민건강보험공단 이사장 귀하