행려환자 인수인계서	부 서 명	:
	작 성 자	:
	일 자	: 20 년 월 일

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피보호자	성 명		직 업
	주민등록번호		생년월일
	주 소
	인상착의
발견상황	일 시
	장 소
	당시상황

위 내용이 틀림이 없음을 확인하고 인수/인계함.

20  년  월  일

인계자 :          (인)

인수자 :          (인)