손해배상 합의서

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피 해 자	성 명
	주민등록번호
	주 소

20  년  월  일 ○○시 ○○동 ○○번지 ○○에서 발생된 (      )사고로 위 피해자가 (사망·부상)한 것에 대하여 아래의 갑과 을은 상호 공정하고 자유로운 입장에서 다음과 같이 합의하고 이를 증명하기 위하여 본 합의서 2부를 작성, 서명날인 후 각각 1부씩 보관한다.

(합의내용)

을은 갑에게 위 사고에 대한 손해배상금(치료비, 장례비 및 위자료 포함)으로 일금               원정  (\               )을 지급하고, 갑은 을을 상대로 일체의 민· 형사상의 청구권을 포기하고 소송을 제기하지 아니하기로 한다.

20  년  월  일

(갑)	주 소 :
	성 명 :	○○○ (인)
	연락처 :
(을)	주 소 :
	회사명 :
	대표자 :	○○○ (인)
	연락처 :