중장비사고 보고서

사고자 소속
성 명				(남·여) ( )세	생년월일		년 월 일생
직 위					자 격
사고발생장소
피해자주소						신 분		직원, 별정직, 도급인, 외부인
작업책임자	이 름					직 위
사고발생일	20 년 월 일 시 분					날 씨
사고에 관련된 장비 또는 재산(파손된 부분) 등의 종류, 규격, 관리번호, 형식 및 제작 년도 등을 명기할 것 등을 명기할 것
사고내용 (사고발생의 전, 후 사정을 기술하여야 하며 사고발생 원인, 조건, 주위환경, 장비의 결함 등을 알기 쉽게 기술할 것) ※ 사고종별 : 감전, 일반재해, 교통, 설비
사고분석 가. 불안전 행위 나. 불안전한 물적 또는 기계적 조건 다. 간접 또는 조장사고 라. 귀책 : 회사, 본인, 제 3 자
시 정 조 치
피 해 상 황 (인명 및 장비)		초진결과 : ( )주 치료 요함
피해장비복구 및 처리상황
소속장 의견 (문제점)
※ 이력카드에 사고내용 및 사고 년월일을 기록할 것