식품위생사고 보고양식

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■ 일반현황

학교명	학교장	소 재 지	재적학학수	급식학생수	전화번호

■ 발병현황

구 분	학 년 별				비 고
	1	2	3	계
재적 학생수					1
발병 학생수

■ 발병일시 : 20  년  월  일

■ 증    상

-

■ 진단 및 검사

- 최초진단일 :

- 진 단 기관 :

- 진단명 또는 소견 :

■ 발병원인

-

■ 학교장 조치사항

-

■ 방역당국 조치사항

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※ 안전사고 발생시 보고내용 : 사고일시, 장소, 인적사항, 부상정도, 사고경위 등