의료비 지원금신청서	담 당

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신청인	소 속				직 급		성 명	사 번
주 소
부 상 / 질병명
요양기관		진료기간 (입원기간)		의료기관에 본인이 실제 부담한 총액 (A)		비급여 해당금액 (B)			건강보험 본인부담금 (회사지원 신청액) (A - B)
소 계
합 계
지원결정액
연간누계액
※ 첨부서류 : 진료비내역 영수증
의료비 지원기준에 의거 위와 같이 의료비를 신청합니다. 신청인 : (인)