휴업 배상금청구서	부 서 명	:
	작 성 자	:
	일 자	: 20 년 월 일

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수령인	성 명		성 별	남･여	주민등록번호		전화번호
	직 업
	주 소
상해년월일
요양의료기관
요양기간
보수월액		일금 원정 (￦ )
청구금액		일금 원정 (￦ )
상해경위
20 년 월 일 청구인 : (인) 지역관리역장 ○○○귀하
구비서류								수입인지 없음
1. 주치의 진단서 1통 2. 제27조에 규정한 월소득증명 1통 3. 제21조에 규정한 배상합의서 1통 4. 입금통장 사본 1부(직접 수령시는 제외)