재해사실확인서

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■ 사고자 인적사항
□ 피보험자 □ 종피보험자	성 명				주민등록번호
	주 소
	직 업
	연락처
■ 사고내용 ※ 보험금 청구 사고의 원인 및 발생상황을 사실대로, 구체적으로 기재하여 주십시오.
사고 발생 일자		20 년 월 일 시 분
누 가
어디에서 (장소, 위치)
누구와 함께 (동행인)
무엇을 하다가 (업무, 행사)
무엇 때문에 (사고원인, 물체)
어떤 사고를 (교통, 산재)
목격자 (사고내용, 현장)
교 통 사 고 시			□ 경찰서 신고 : 무, 유 (신고경찰서명 : ) □ 보험처리여부 : 무, 유 (보험처리회사 : )

상기에 기재한 내용이 사실과 다름이 없음을 확인합니다.

20  년   월   일

확인자 :          (인)

확인자와의 관계 :           ㅁ