감시적확인서

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성명		주소
소속 및 근무장소		생년월일
근로계약기간		전화
월평균 임금액	일금 원정 (\ )

1. 근로형태 : (주간근무, 야간근무, 격일제, 3교대 등으로 기재)

2. 담당 업무 : (경비업무, 물품감시, 계수기감시 등 수행하는 업무내용을 기재)

- 업무수행에 있어 심신의 피로도 : (“많음” 또는 “적음”으로 기재)

- 업무수행에 있어 심신의 피로도 : (“많음” 또는 “적음”으로 기재)

3. 타업무(감시적 업무 외)의 반복적 겸직여부 : (“겸직함” 또는 “겸직 안함”으로 기재)

- 겸직하는 경우 업무 내용 :

4. 근로시간(시업～종업) :      시간(    :   부터      :   까지)

※ 격일제(24시간 교대)<공동주택(아파트 등) 경비원이 아닌 경우>

- 자유로이 이용할 수 있는 휴게시간 :     시간(    :   부터      :   까지)

- 수면시간 :     시간(    :   부터      :   까지)

- 수면시설의 종류 :

※ 격일제(24시간 교대) 공동주택(아파트 등) 경비원의 경우

- 당사자간 근로형태 합의여부 : (“합의” 또는 “미합의”로 기재)

- 근무일 다음날 24시간 휴무보장 여부 : (“보장” 또는 “미보장”으로 기재)

위 내용과 같이 근무하고 있음을 확인합니다.

20  년  월  일

위 확인자 :          (인)