단속적확인서(근로자)

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성명		생년월일
주소		전화
근로계약기간		월평균 임금액

1. 근로형태 : (주간근무, 야간근무, 격일제, 3교대 등으로 기재)

2. 담당 업무 : (설비기사, 전기기사 등 수행하는 업무내용을 기재)

- 평소 업무가 한가한 지 여부 : (“평소 한가함” 또는 “평소 한가하지 않음”으로 기재)

- 돌발적인 상황에 대비하여 대기하는 시간이 많은 업무인지 여부

(“그러함” 또는 “그렇지 않음”으로 기재 / 그러하지 않은 경우라면 그 내용을 구체적으로 부기)

3. 근로시간(시업～종업) :      시간(    :   부터      :   까지)

- 실근로시간 : 1일 평균 약       시간

- 대기시간 : 1일 평균 약       시간

※ 격일제(24시간 교대) 근무인 경우

- 당사자간 근로형태 합의여부 : (“합의” 또는 “미합의”로 기재)

- 근무일 다음날 24시간 휴무보장 여부 : (“보장” 또는 “미보장”으로 기재)

4. 대기시간에 자유로이 이용할 수 있는 수면 또는 휴게시설이 확보되어 있는지 여부 : (“확보되어 있음” 또는 “확보되어 있지 않음”으로 기재)

- 수면시설의 종류 :

위 내용과 같이 근무하고 있음을 확인합니다.

20  년  월  일

위 확인자 :          (인)