중간정산퇴직금 수령확인서

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■ 확인자 인적사항

성명		주민등록번호
주소
입사일		연락처

중간정산대상기간	20 년 월 일 ~ 20 년 월 일
상기 본인은 다음 기간중의 퇴직금을 정산 신청하여 해당 금액을 수령하였음을 확인하며, 추후 일체의 민형사 행정상 이의를 제기하지 않을 것을 확인합니다. 20 년 월 일 확인자 : (서명)