퇴직금 중간정산신청서

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근로자성명		사업장명
정산기간		지급방법
기타
상기 본인은 회사의 규정에 의거하여 퇴직금 중간정산을 신청하오니 승인하여 주시기 바라며 차후 퇴직금 중간정산과 관련하여 민 형사사상 여하한 이의도 제기하지 않을 것임을 확약합니다. 20 년 월 일 신청인 : (인)
정산기간	지급일	지급금액	비고

위와 같이 퇴직금 중간정산을 □ 승인함 □ 불승인함.

20  년  월  일

○○주식회사 대표이사 ○○○