신 원 증 명 서
(증명번호 제 호)
성 명	(한자) □			주 민 등 록 번 호			호 주 성 명 및 관 계
본 적
주 소
증 명 사 항					증 명 내 용
1. 금치산 또는 한정치산의 선고를 받고 취소되지 않은 사실
2. 파산선고를 받고 복권되지 않은 사실
3. 금고이상의 형의 집행유예 선고를 받고 그 유예기간중에 있는 사실
4. 금고이상의 형의 선고를 받고 그집행이 종료되거나 집행을 받지 아니하기로 확정된 후 5년이 경과되지 않은 사실
5. 법률 또는 판결에 의하여 자격 정지 또는 자격상실중에 있는 사실
공부대조필			위 와 같 이 증 명 합 니 다. 년 월 일 장 □
※유효기간 :		발급일로부터 6개월간

※인적사항은 신청자가 기재함