[별지 제2호서식]

보 조 금 교 부 자 료
보조금을 교부받은 자				집 행 부서명	교 부 자금명	관련 법령	교부일	지급금액 (원)
상 호 (법인명)	성명 (대표자)	사업자(주민) 등록번호	사업장소재지

210㎜×297㎜(일반용지 60ｇ/㎡(재활용품))

[별지 제3호서식]

국민의 출국심사 및 입국심사에 관한 자료
성 명	주민등록번호	출발지역	출국일	입국일	여행 국가	여행목적	출․입국 구분코드	여권번호
※ 구분코드 : 출국 1, 입국 2

210㎜×297㎜(일반용지 60ｇ/㎡(재활용품))

[별지 제4호서식]

등록외국인기록자료
① 외국인등록번호
② 영자성명(대만인 한글표기)	한자성명
③ 성 별 남:M 여:F	④ 생년월일	⑤ 국 적	⑥ 지문채취번호
⑦ 여권사항 번호 발급일 만료일	⑧ 직 업	⑨ 전 화 번 호
⑩ 출생국명	⑪ 특이사항	⑫ 마이크로필름번호
⑬대한민국내체류지	도 (시․군) (구․군․읍․면) 동 리 번지 특별(광역)시 구 동 번지	등록일(체류지변경일)
⑭ 대한민국내체류 가족사항(관계란 : 배우자:1, 부모:2, 자녀:3, 기타:9)
관계	성 명	성별	외국인등록번호
⑮체류자격사항구분란(구분란 : 사증발급 또는 자격부여:1, 자격변경:2, 체류기간연장:3, 갱신:4, 출국기한연장:5, 기타:9)
구분	체류자격	만료일	허가일	허가번호	구분	체류자격	만료일	허가일	허가번호
근무처사항(구분란 : 근무처지정:1, 변경:2, 근무처추가:3, 자격외활동:4, 기타:9) ※근무처지정시는 허가번호 없음
구분	근무처명칭	직위 또는 담당업무	만료일	허가일	허가번호
재입국허가사항(구분란 : 단수:S, 복수:M, 재입국기간연장:E)
구분	만료일	허가일	허가번호	구분	만료일	허가일	허가번호
			- -				- -
주요활동 및 신분변동사항(구분란 : 출생:1, 입국:2, 등록자격변경:3, 외국국적취득:4, 등록면제:5, 출국:6, 사망:7, 한국국적취득:8, 국민처우:9, 기타:0)
구분	일자	구분	일자	구분	일자	구분	일자	구분	일자	구분	일자
범법사항(출입국관리법 또는 다른 법률 위반사항)
범법 내용	처벌 구분	처벌 일자	조치 구분	조치 일자	조치 근거	범법 내용	처벌 구분	처벌 일자	조치 구분	조치 일자	조치 근거
활동범위제한, 출입국규제, 체류기간연장제한 등 행정제재, 국적정리관계, 사업자 등록번호, 기타 참고사항
※작성요령은 출입국관리법․동법시행령 및 동법시행규칙에 따릅니다.

210㎜×297㎜(일반용지 60ｇ/㎡(재활용품))

[별지 제5호서식]

공유수면매립공사준공인가자료
인 적 사 항			매 립 장 소	준 공 면 적 (전체매립지) 단 위 : ㎡	정 산 총사업비 (단위:원)	준 공 인가일
상 호 (법인명)	성 명 (대표자)	사업자(주민) 등 록 번 호

210㎜×297㎜(일반용지 60ｇ/㎡(재활용품))

[별지 제6호서식]

도축실적보고자료
도 축 기 간	도축업자 인적사항				생체검사두수		도살허가두수
	상 호 (법인명)	성 명 (대표자)	사업자(주민) 등 록 번 호	사 업 장	축종	두수	축종	두수
※ 가축의 종류 : 한우, 유우, 육우, 교잡우, 돼지, 말, 양, 닭으로 구분

210㎜×297㎜(일반용지 60ｇ/㎡(재활용품))

[별지 제7호서식]

모자보건사업 및 가족계획사업관련 보조금지급자료
지급기간	보조금을 지급받는 자				지급금액(원)
	상 호 (법인명)	성 명 (대표자)	사업자(주민) 등 록 번 호	사 업 장 소 재 지

210㎜×297㎜(일반용지 60ｇ/㎡(재활용품))

[별지 제8호서식]

주 택 보 유 현 황 자 료
소 유 자			소유주택
성 명	주민등록번호	주 소	종 류	소 재 지	대지면적 (㎡)	건물면적 (㎡)
※ 주택종류 : 단독주택, 다가구주택, 다세대주택, 연립주택, 아파트로 구분합니다. ※ 1인이 1주택을 소유하는 경우도 포함합니다.

210㎜×297㎜(일반용지 60ｇ/㎡(재활용품))

[별지 제10호서식]

고용안정사업․직업능력개발사업 지원실적자료
지급년도	수 령 자				지급금액 (원)
	상 호 (법인명)	성 명 (대표자)	사업자(주민) 등 록 번 호	사 업 장 소 재 지

210㎜×297㎜(일반용지 60ｇ/㎡(재활용품))

[별지 제11호서식]

감사인 등에 대한 조치내용에 관한 자료
법인명	대표자	사업자(주민) 등 록 번 호	법 인 소 재 지	감사인	결산기	외부감사보고서 감리결과, 지적 및 조치사항
※ 비고 : 위 서식은 외부감사보고서 감리결과 지적 및 조치사항과 관련하여 증권선물위원회가 해당 법인에 발송한 공문의 사본으로 대체할 수 있습니다.

210㎜×297㎜(일반용지 60ｇ/㎡(재활용품))

[별지 제13호 서식]

학원의 등록․변경등록 및 교습소의 신고․변경신고에 관한 자료
등록(변경등록)․신고(변경신고)일자	등 록 (변경) 사 유	학원 또는 교습소의 등록․신고 내용							설립자 또는 교습자		변경 사항
		학원명 (교습소명칭)	소재지	교습 과정	일시 수용 인원 (명)	면적 (㎡)	강사수 (명)	수강료 (원)	성명 (법인명)	주민 등록 번호	변경후 내 용

210㎜×297㎜(일반용지 60ｇ/㎡(재활용품))

[별지 제14호서식]

개인과외교습자의 신고․변경신고에 관한 자료
신고일자 (변경일자)	개인과외 교습자에 관한 사항			교습 과목	1 인당 교습료				변경사항
	성 명	주민등록 번호	주 소		구분	인원 (명)	월 수업료 (원)	1 시간당 수업료(원)
					초
					중
					고
					초
					중
					고
					초
					중
					고
					초
					중
					고
					초
					중
					고
					초
					중
					고
					초
					중
					고
					초
					중
					고
					초
					중
					고

210㎜×297㎜(일반용지 60ｇ/㎡(재활용품))

[별지 제15호서식]

수역이용료의 징수에 관한 자료
도 선 사		도선일	도선되는 선박명	소유자	도선료 (원)	수 역 이용료 (원)
성 명 (법인명)	사업자(주민) 등록번호
※ 도선료는 할증료가 포함된 금액입니다.

210㎜×297㎜(일반용지 60ｇ/㎡(재활용품))

[별지 제18호서식]

광업권변경등록자료
피승계인		승 계 인		광 구			변경등록
성 명 (법인명)	주민(법인) 등록번호	성 명 (법인명)	주민(법인) 등록번호	광종명	광 업 권 등록번호	소 재 지	원인	연월일

210㎜×297㎜(일반용지 60ｇ/㎡(재활용품))

[별지 제19호서식]

관 세 등 환 급 관 련 자 료
환 급 신청번호	환급신청자		환급신청일	환급결정일	환급금액
	성 명 (법인명)	사업자(주민) 등 록 번 호			관 세(원)	내국세(원)

210㎜×297㎜(일반용지 60ｇ/㎡(재활용품))

[별지 제20호서식]

수 출 및 수 입 신 고 자 료
수출신고자료		수입신고자료
수출신고번호		수입신고번호
관세사		세관
무역업자		무역대리점부호
수출자구분		납세자번호
수출/위탁자		면허일(신고일)
		거래구분
수출신고일		거래종류
		HS Code(품목분류번호)
거래구분		결 제 방 법
		과세가격(원화)
결제방법		결재금액(원화)
		수입가격(CIF$)
HS Code(품목분류번호)		환율
선(기)적일		중량
		중량단위
가격(인도)조건		수량
통화코드		수량단위
결제금액(외화금액)		원산지국
신고가격(FOB)		관세
순중량		특별소비세
중량단위		주세
수량		농어촌특별세
수량단위		교육세
목적국		부가가치세
구매자		공급자상호(원산지정보)

210㎜×297㎜(일반용지 60ｇ/㎡(재활용품))

[별지 제21호서식]

외환거래 검사결과중 위법한 외환거래자에 관한 자료 (외국환거래법 제20조 관련)
법인명 (상 호)	대표자 (성 명)	사업자(주민) 등록번호	외국환거래법 등 위반내용

210㎜×297㎜(일반용지 60ｇ/㎡(재활용품))

[별지 제22호서식]

우 표 판 매 자 료
우표 판매사업자 인적사항				연간 우표매수금액 (원)
성 명	사업자(주민) 등 록 번 호	주 소	판매장소
* 제출대상 : 연간 우표매수금액이 1억원 이상인 국내판매인에 한합니다.

210㎜×297㎜(일반용지 60ｇ/㎡(재활용품))

[별지 제24호서식]

총포․도검․화약류 등의 제조․판매 또는 사용상황 자료
인 적 사 항				종 류 (단 위)	제 조 (또는 매입) 수 량	판매 또는 사용수량	재고량
상 호 (법인명)	성 명 (대표자)	사업자(주민) 등록번호	사업장소재지
※ 종류 및 단위 : 1.총포(정), 2.도검(정), 3.분사기(개), 4.전자충격기(개), 5.석궁(개), 6.화약류(kg)

210㎜×297㎜(일반용지 60ｇ/㎡(재활용품))

[별지 제25호서식]

선전벽보․선거공보 및 소형인쇄물의 제작비용에 관한 자료
대상홍보물			제 작 자			납 품 기 간
종류	수 량	제작비용 (원)	상 호 (법인명)	성 명 (대표자)	사업자(주민) 등록번호

210㎜×297㎜(일반용지 60ｇ/㎡(재활용품))

[별지 제27호서식]

호 적 전 산 정 보 자 료
호주사항		호주 및 가족			변동사항			본적	생년월일 (주민등록번호가 없는경우)	전호주사항		비고
성명	주민등록번호	성명	주민등록번호	관계	원인 일자	접수 일자	변동 사유			성명	주민등록번 호

210㎜×297㎜(일반용지 60ｇ/㎡(재활용품))

[별지 제28호 서식]

집행관의 수입금액에 관한 자료
1. 제출기관
소속법원
2. 수입수수료 내역
연도		수수료 합계 (원)		부동산경매 (입찰․매각)수수료		부동산현황조사 수수료		기타수수료
3. 집행관사무소(집행관) 인적사항
일련 번호	상호		사업자등록번호	성명	주민등록번호		취임일		퇴임일
※ 집행관의 변동이 있는 경우에는 취임일․퇴임일을 집행관별로 작성합니다. ※ 기타수수료는 부동산경매(입찰․매각)수수료, 부동산 현황조사수수료를 제외하고, 집행관이 그 직무와 관련하여 집행관수수료규칙 등에 의하여 지급받는 모든 수수료를 합계하여 기재합니다.

210㎜×297㎜(일반용지 60ｇ/㎡(재활용품))

[별지 제29호서식]

식품 및 식품첨가물 생산실적보고자료
인 적 사 항			생산실적		판매실적
					국내판매		국외판매
상 호 (법인명)	성 명 (대표자)	사업자(주민) 등록번호	생산품목	생산량 (kg,ℓ)	수량 (kg,ℓ)	금 액 (원)	수량 (kg,ℓ)	금 액 (＄)

210㎜×297㎜(일반용지 60ｇ/㎡(재활용품))

[별지 제34호서식]

건축물에 대한 미술장식에 관한 자료
설치예정 (완료)일	미술장식품가액(원)	미술장식품 설치장소	건축주		미술장식품 제작자
			성 명 (대표자)	사업자(주민)등 록 번 호	성 명 (대표자)	사업자(주민) 등 록 번 호	주소(사업장)

210㎜×297㎜(일반용지 60ｇ/㎡(재활용품))

[별지 제36호서식]

별장 또는 고급주택의 소유에 관한 자료
일련 번호	소 유 자		재산세 과세 내역
	성 명 (법인명)	주민(법인) 등록번호	자료 구분	물 건 소재지	취득 일자	면적(㎡)		과세표준(천원)
						건물	토지	건물	토지
* 자료구분은 다음과 같이 표시합니다(고급주택은 단독 및 공동주택으로 재구분). 별장 1, 고급주택(단독) 2, 고급주택(공동주택) 3

210㎜×297㎜(일반용지 60ｇ/㎡(재활용품))

[별지 제37호서식]

고급선박의 소유에 관한 자료
일련 번호	소 유 자		재산세과세 내역
	성 명 (법인명)	주민(법인) 등록번호	선박의 종류	정박지	총톤수 (톤)	취득 일자	과세표준 (천원)
* 선박의 종류는 다음과 같이 표시합니다. 요트 1, 모터보트 2, 기타 3

210㎜×297㎜(일반용지 60ｇ/㎡(재활용품))

[별지 제38호서식]

조광권설정인가자료
광 구			광업권자			조광권자			인가일
소재지	등록 번호	광종명	상 호 (법인명)	성 명 (대표자)	사업자(주민) 등록번호	상 호 (법인명)	성 명 (대표자)	사업자(주민) 등록번호

210㎜×297㎜(일반용지 60ｇ/㎡(재활용품))

[별지 제40호서식]

매매용자동차판매신고자료
판매된 자동차				판매사업자				판매금액 (원)
차종	차량 등록번호	연식	매 도 인 주민등록번호	상 호 (법인명)	성명 (대표자)	사업자 등록번호	판매일

210㎜×297㎜(일반용지 60ｇ/㎡(재활용품))

[별지 제41호서식]

도축 및 식육의 검사자료
도축의뢰인 인적사항					가축의 종류	도축두수	도축기간
성 명	주민등록번호	업소명	사업자 등록번호	사업장
※ 가축의 종류 : 한우, 젖소, 육우, 수입소, 돼지, 말, 양, 닭으로 구분합니다.

210㎜×297㎜(일반용지 60ｇ/㎡(재활용품))

[별지 제43호서식]

대부업의 등록 및 변경등록에 관한 자료
등록 번호	등록일 (변경일)	변경 사유	영업소 현황				대표자		대부업 일반현황				폐업 일자
			상호	본지점 여 부	소재지	전화 번호	성명	주민 등록 번호	대부업 종 류	자본금 (백만원)	부채 (백만원)	직원수 (명)

210㎜ ×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))

[별지 제45호서식]

수입인지 판매자료
수입인지 판매인				판매금액 (원)
상 호 (법인명)	사업자(주민) 등록번호)	성 명 (대표자)	사업장소재지
* 제출대상 : 연간 수입인지 매수금액이 1억원 이상인 판매인에 한합니다.

210㎜×297㎜(일반용지 60ｇ/㎡(재활용품))

[별지 제46호서식]

신주등의 취득에 의한 외국인투자신고자료
외 국 투자가	①상호 또는 명칭 (영 문)		③국 적
②주소(영 문)
내 국 투자가	④상호 또는 명칭
외국인 투 자 기 업	⑤상호 또는 명칭 ( 영 문 )		⑥자본금	취득전
취득후
⑦ 사업자등록번호
⑧주소(공장소재지)
⑨하고자 하는 사업명
※한국표준산업분류상 세세분류(신고접수기관에서 기재)
⑩기존 외국인투자금액 및 비율	원, %
⑪금번 외국인투자금액 및 비율	원(USD 상당), %
⑫투자방법	현 금	원(USD 상당)	산업재산권등	원 (USD 상당)
자본재	원(USD 상당)
⑬취득할주식(지분)의 내용	종류		1주당액면가		1주당 취득가액
수량		액 면 총 액		취 득 총 액
⑭금번 취득후 외국인 투자금액 및 비율	원(USD 상당), %
※ 제출대상 : 외국인투자촉진법 제21조제1항의 규정에 의하여 등록을 한 외국인투자기업의 자료에 한합니다.

210㎜×297㎜(일반용지 60ｇ/㎡(재활용품))

[별지 제47호서식]

신주등의 취득에 의한 외국인투자변경신고자료
이 미 신고된 외국인 투 자 내 용		①신 고 일	년 월 일		③국 적
		②외국투자가의 상호 또는 명칭
		④외국인투자금액 및 비율	원(USD 상당)
		⑤투자방법
		⑥하고자 하는 사업
		⑦외국인투자기업의 주소
변경 내용	⑧이미 신고된 내용			⑨변경 후 내용
※ 제출대상 : 외국인투자촉진법 제21조제1항의 규정에 의하여 등록을 한 외국인투자기업의 자료에 한합니다.

210㎜×297㎜(일반용지 60ｇ/㎡(재활용품))

[별지 제48호서식]

기존주식등의 취득에 의한 외국인투자신고자료
주식등발행기업	①상호 또는 명칭(영문)											②사업자 등록번호
	③주 소
	④공장소재지		(전화번호 : )
	⑤하고 있는 사업										⑥자본금
	※한국표준산업분류상 세세분류(신고접수기관에서 기재)
⑦기존외국인투자금액 및 비율					원(USD 상당), %
⑧주식(지분)취득자		상호 또는 명칭(영문)												⑨국적
⑩주식(지분)양도자		상호 또는 명칭
⑪금번 외국인투자금액 및 비율						원(USD 상당), %
⑫ 취득할 주식 (지분)의 내용		종류					1주당 액면가						1주당 취득가
		수량					액면총액						취득총액
⑬금번 취득후 외국인투자금액 및 비율								원(USD 상당), %
※ 제출대상 : 외국인투자촉진법 제21조제1항의 규정에 의하여 등록을 한 외국인투자기업의 자료에 한합니다.

210㎜×297㎜(일반용지 60ｇ/㎡(재활용품))

[별지 제49호서식]

기존주식등의 취득에 의한 외국인투자변경신고자료
①주식취득신고일
②외국투자가의 상호 또는 명칭	(전화번호 : )
③주식등 발행기업
변 경 내 용	④이미 신고된 내용	⑤변경 후 내용
※ 제출대상 : 외국인투자촉진법 제21조제1항의 규정에 의하여 등록을 한 외국인투자기업의 자료에 한합니다.

210㎜×297㎜(일반용지 60ｇ/㎡(재활용품))

[별지 제50호서식]

외국인의 주식등의 취득신고자료
외국인투자기업	①상호 또는 명칭(영문)										②사 업 자 등록번호
	③주 소 (공장소재지)									④자본금		취 득 전
												취 득 후
	⑤하고 있는 사업
	※한국표준산업분류상 세세분류(신고접수기관에서 기재)
외국투자자		⑥상호 또는 명칭											⑦국적
		⑧주 소
⑨기존 외국인투자금액 및 비율						원(USD 상당), %
취득할 주식 (지분)의 내역			⑩종류		⑪수량		⑫1주당 액면가		⑬액면총액		⑭1주당 취득가			⑮취득총액
취득후 외국투자가 소유주식(지분)의 수량, 금액 및 비율								주(좌) 원, %
※ 제출대상 : 외국인투자촉진법 제21조제1항의 규정에 의하여 등록을 한 외국인투자기업의 자료에 한합니다.

210㎜×297㎜(일반용지 60ｇ/㎡(재활용품))

[별지 제51호서식]

장기차관방식의 외국인투자신고․변경신고자료
차 관 도입자	①상호 또는 명칭
	②주 소
차 관 제공자	③상호 또는 명칭(영 문)						④국 적
	⑤주소(영문)
차관의 내 용	⑥ 차관금액	(USD 상당)
	차 관 조 건	⑦거치기간	⑧상환기간		⑨연이자율			⑩기 타
⑪차관방법	현 금		자 본 재			기 타
⑫차관용도
⑬변경내용	이미 신고된 내용			변경 후 내용
※ 제출대상 : 외국인투자촉진법 제21조제1항의 규정에 의하여 등록을 한 외국인투자기업의 자료에 한합니다.

210㎜×297㎜(일반용지 60ｇ/㎡(재활용품))

[별지 제52호서식]

외국인투자기업등록자료
①외국인투자가 상호 또는 명칭 (영문)			②국적
외국인 투 자 기 업	③ 상호 또는 명칭 (영 문)
	④사업자등록번호		⑤자본금
	⑥주 소
	⑦신고(허가)된 사업명
	⑧외국인투자금액 및 비 율	원(USD 상당), %

210㎜×297㎜(일반용지 60ｇ/㎡(재활용품))

[별지 제62호서식]

택지공급 대상자에 관한 자료 (택지개발촉진법 제18조제1항 관련) (단위 : 원, ㎡)
①사 업 내 용		사 업 명 칭
		시 행 기 간
		택지개발계획승인․고시일
②사 업 시 행 자		본점(지점)소재지
		법 인 명
		사업자 등록번호
③택 지 의 표 시		소 재 지
		용 도										면 적
		분양금액
④공급가격지급조건		일 시 불							회 할부					회 연불
		명의변경 허용 여부
⑤분양유형별 구분			이주자 택지			협의 양도 택지									일반 택지
⑥명 의 변 경 사 항
당 초 계 약 자	계 약 일						갱 신 계 약 자(1)			계 약 일
	대금정산일									대금정산일
	성 명									성 명
	주 소									주 소
	주민등록번호									주민등록번호
	계 약 원 인									계 약 원 인
	면 적									면 적
	취 득 금 액									취 득 금 액
갱 신 계 약 자(2)	계 약 일						갱 신 계 약 자(3)			계 약 일
	대금정산일									대금정산일
	성 명									성 명
	주 소									주 소
	주민등록번호									주민등록번호
	계 약 원 인									계 약 원 인
	면 적									면 적
	취 득 금 액									취 득 금 액

210㎜×297㎜(일반용지 60ｇ/㎡(재활용품))

[별지 제63호서식]

체비지 및 보류지의 권리변동에 관한 자료 (도시개발법 제27조제1항 및 종전의 토지구획정리사업법 제46조제2항 관련) (단위 : 원, ㎡)
① 사 업 내 용		사 업 명 칭
		시 행 기 간
		도시개발구역지정․고시일
② 사업시행자		본점(지점)소재지
		법 인 명
		사업자 등록번호
③ 체비지 및 보류지		소 재 지
		용 도							면 적
		분양금액
④ 대금지급조건		일 시 불				회 할부				회 연불
		명의변경 허용 여부
⑤ 명 의 변 경 사 항
당 초 계 약 자	계 약 일			갱 신 계 약 자(1)			계 약 일
	대금정산일						대금정산일
	성 명						성 명
	주 소						주 소
	주민등록번호						주민등록번호
	계 약 원 인						계 약 원 인
	면 적						면 적
	취 득 금 액						취 득 금 액
갱 신 계 약 자(2)	계 약 일			갱 신 계 약 자(3)			계 약 일
	대금정산일						대금정산일
	성 명						성 명
	주 소						주 소
	주민등록번호						주민등록번호
	계 약 원 인						계 약 원 인
	면 적						면 적
	취 득 금 액						취 득 금 액

210㎜×297㎜(일반용지 60ｇ/㎡(재활용품))

[별지 제65호서식]

토지등의 소유자에 대한 보상금 등의 지급자료
보상금을 지급받은 자				보상물건	토지등의 소재지	지급일	보상금액 (원)
상 호 (법인명)	사업자(주민)등록번호	성명 (대표자)	주 소 (사 업 장)
* 보상물건 : 1.영업권(영업손실보상금포함), 2.기타로 구분하여 기재합니다. * 공익사업을위한토지등의취득및보상에관한법률시행규칙 제2조제3호의 규정에 의한 지장물 보상금 및 제48조, 제50조의 보상내역은 제외합니다.

210㎜×297㎜(일반용지 60ｇ/㎡(재활용품))

[별지 제66호서식]

지장물에 대한 보상금의 지급자료
공 공 사 업 내 용					공 공 사 업 시 행 자
사업명칭		시행기간	사업인정고시일		본점(지점)소재지			법인명		사업자등록번호
소 유 자			지 장 물 내 역				보 상 내 역
성 명	주 소		소 재 지	종 류 (건물)		면 적 (㎡)	단 가 (원)		보상금액 (원)		대 금 청산일
	주 민 등 록 번 호
첨부 : 1. 지장물철거계약서 사본 2. 건축물대장 사본

210㎜×297㎜(일반용지 60ｇ/㎡(재활용품))

[별지 제67호서식]

외국 비디오물․게임물의 등급분류 및 외국음반 수입․제작 추천자료
신청인	① 성명(대표자)		② 주민등록번호
	③ 주 소	(전화번호: )
	④ 상호(법인명)		⑤ 사업자등록번호
⑥ 제 작 자 (국 적)
⑦ 배 급 자 (국 적)
⑧ 원 제 명
⑨ 종 류
⑩ 수 량
⑪ 수 입 금 액

210㎜×297㎜(일반용지 60ｇ/㎡(재활용품))

[별지 제68호서식]

외국인의 국내공연 추천․변경추천자료
신청인	공연자의 명칭		사업자등록번호
	공연자 소재지	(전화번호: )
	대 표 자 성 명				주민등록번호
	대 표 자 주 소	(전화번호: )
공 연 물 제 명
공 연 물 종 류
공 연 기 간
공 연 장 소
외 화 사 용 액
변 경 사 항		변 경 전		변 경 후

210㎜×297㎜(일반용지 60ｇ/㎡(재활용품))

[별지 제69호서식]

외국영화수입추천자료
신청인	대 표 자 성 명			주 민 등 록 번 호
	상호 또는 법인명			사업자등록번호
	주 소
원 제 목
번 역 제 목
배 급 사(국 적)
제 작 자(국 적)
본 편 수 량(단위 : 벌)
수입 가격		상영권 대금
		프린트 대금
		계
상 영 권 기 간

210㎜×297㎜(일반용지 60ｇ/㎡(재활용품))

[별지 제70호서식]

의료급여비용의 지급에 관한 자료
지급기간	의 료 급 여 기 관				지급금액(원)
	상 호 (법인명)	성 명 (대표자)	사업자등록번호	사 업 장 소 재 지

210㎜×297㎜(일반용지 60ｇ/㎡(재활용품))

[별지 제71호서식]

요양급여비용의 지급에 관한 자료
요양급여비용을 지급받는 자	성 명		주민 등록 번호
	사업자등록번호		상호 (법인명)
	요양기관 기호		사업장소재지
일련번호	지급일자	진료연월	공단지급금액(원)
			본인부담금		공단부담금

210㎜×297㎜(일반용지 60ｇ/㎡(재활용품))

[별지 제72호서식]

장제비 등의 지급에 관한 자료
지급일	사 망 자			사망일	지급금액 (원)	수령자		피보험자 소속기관명
	성 명	주민등록 번 호	주 소			성 명	주민등록 번 호

210㎜×297㎜(일반용지 60ｇ/㎡(재활용품))

[별지 제73호서식]

요양급여의 지급에 관한 자료
지급기간	요양급여비용을 지급받는 의료업자(의료기관)				지급금액(원)
	상 호 (법인명)	성 명 (대표자)	사업자(주민) 등 록 번 호	사 업 장 소 재 지

210㎜×297㎜(일반용지 60ｇ/㎡(재활용품))

[별지 제75호서식]

법무사업무실적보고자료 (단위: 원)
법 무 사			월 별	합 계(A+B)		등기신청(A)		기 타(B)
상 호 (법인명)	성 명 (대표자)	사업자(주민)등록번호		건수	보수액	건수	보수액	건수	보수액

210㎜×297㎜(일반용지 60ｇ/㎡(재활용품))

[별지 제77호서식]

감리업무수수료징수자료 (단위 : 원)
감 사 인			합 계(A+B+C)		회계감사(A)		세무조정(B)		기업진단등(C)
상 호 (법인명)	성 명 (대표자)	사업자(주민) 등록번호	건수	수수료	건수	수수료	건수	수수료	건수	수수료

210㎜×297㎜(일반용지 60ｇ/㎡(재활용품))

[별지 제78호서식]

세무사의 수임실적 보고자료 (단위 : 원)
세 무 사			합 계(A+B) (총보수액)	세무조정수입(A)		기타수입(B) (총보수액)
상 호 (법인명)	성 명 (대표자)	사업자(주민) 등록번호		건수	총보수액

210㎜×297㎜(일반용지 60ｇ/㎡(재활용품))

[별지 제79호서식]

신용카드․직불카드대금결제자료

1. 신용카드업자 관련사항

레코드구 분	자료구분	세무서	제 출 연월일	신용카드업자
				제출자구 분	사업자등록 번호	결제기간시작연월일	결제기간종료연월일	신 용 카 드 회사명	대표자명	소재지법정동코드 우편번호	소재지 납세지

전화번호	제 출 내 용
	제출건수계	결제건수계	결 제 금 액 계		사 용 한 한글코드종류
			음수표시	금액

2. 신용카드가맹점 관련사항

레코드 구 분	자료 구분	세무서	일련 번호	가맹사업자			결제 연월	결제 구분	결제 건수
				사 업 자 등록번호	상 호	성명

결 제 금 액
봉사료를 제외한 결제금액		봉 사 료		결 제 금 액 계
음수표시	금 액	음수표시	금 액	음수표시	금 액

210㎜×297㎜(일반용지 60ｇ/㎡(재활용품))

[별지 제82호서식]

여객자동차운수사업법에 의한 공제금지급자료
지급기간	공제금을 지급받는 의료업자 또는 의료기관				지급금액 (원)
	상 호 (법인명)	성 명 (대표자)	사업자(주민) 등 록 번 호	사 업 장 소 재 지

210㎜×297㎜(일반용지 60ｇ/㎡(재활용품))

[별지 제83호서식]

화물자동차운수사업법에 의한 공제금지급자료
지급기간	공제금을 지급받는 의료업자(의료기관)				지급금액 (원)
	상 호 (법인명)	성 명 (대표자)	사업자(주민) 등 록 번 호	사업장소재지

210㎜×297㎜(일반용지 60ｇ/㎡(재활용품))

[별지 제84호서식]

지로이용실적자료
지로이용기관				이체기간	이체금액 (원)
상 호 (법인명)	성 명 (대표자)	사업자(주민) 등록번호	사업장소재지

210㎜×297㎜(일반용지 60ｇ/㎡(재활용품))