[별지 제1호(1) 서식] 〈2008. 10. . 신설〉																		(1 쪽)
												유가환급금 신청서 (원천징수의무자 신청용)
관리번호			-
❶ 원천징수의무자 인적사항
① 법인명 (상 호)						② 대표자 (성 명)					③ 사업자등록번호					④ 소 재 지						⑤ 전자우편(e-mail) 주소				⑥ 전화번호
❷ 세무대리인 인적사항
⑦ 성 명														⑧ 사업자등록번호									⑨ 전화번호
❸ 소득자 인적사항 및 환급신청 내역 (단위 : 명, 개월, 원)
일련 번호	인 적 사 항												기준 소득금액							환급금 계산					환급금 환급계좌신고
	소득자성명			주민등록번호						내국인 1 외국인 9			연 도		⑭소득유형 (1ㆍ2)		총급여액 또는 종합소득금액			유가환급금	’08년 근로 (사업)월수			환급 신청액	금융기관명		계좌번호
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조세특례제한법 제100조의30 제1항 및 조세특례제한법 시행령 제100조의31 제3항에 따라 위와 같이 근로자 등에 대한 유가환급금을 신청하며, 위 내용을 충분히 검토하였고 원천징수의무자가 알고 있는 사실 그대로를 정확하게 기재하였음을 확인합니다. 년 월 일 원천징수의무자 (서명 또는 인) 세무대리인은 조세전문자격자로서 위 명세서를 성실하고 공정하게 작성하였음을 확인합니다. 세무대리인 (서명 또는 인) 세무서장 귀하
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(2 쪽)

1. 이 서식은 신청 당시 근로소득만 있는 자 또는 연말정산 사업소득만 있는 자, 을근 납세조합원으로 을종 근로소득만 있는 자가 원천징수의무자 (납세조합 포함)를 통하여 유가환급금을 신청하는 경우에 원천징수의무자가 작성합니다. (상기 소득과 다른 소득이 있는 자는 작성제외) * 사업소득 연말정산자 : 간편장부 대상인 보험모집인, 방문판매원 중 간편장부대상자로 원천징수의무자가 연말정산대상으로 신청한 자 2. ❶ 원천징수의무자 또는 을근 납세조합 인적사항(①～⑥)란 및 ❷ 세무대리인(⑦～⑨) 란을 기재합니다. - ⑤ ‘전자우편(e-mail) 주소’란에 원천징수의무자의 전자우편 주소를 기재하면, 환급내역을 전자우편으로 통지받을 수 있습니다. 3. ❸ 소득자 인적사항 및 환급신청 내역란을 기재합니다. - 합계 란은 유가환급금을 신청한 소득자의 인원 합계 및 환급 신청액 합계를 기재합니다. 4. 인적사항(～)은 유가환급금을 신청하는 소득자의 성명과 주민등록번호 또는 외국인등록번호를 기재합니다. - ‘내국인 1 / 외국인 9’란은 내국인인 경우는 “1”을, 외국인의 경우는 “9”를 기재합니다. 5. 기준 소득금액(～)란을 기재합니다. - ‘연도’란은 기준소득기간을 기재하는 것으로 2007년에 총급여액 또는 종합소득금액이 있는 자는 “2007”을 기재하며, 없는 경우에는 “2008”을 기재합니다. (2007년에 총급여액 및 종합소득금액이 없으면 2008년도에 신청할 수 없고 2009년도에 신청하여야 합니다) - ⑭ ‘소득유형’란은 기준소득기간(에 기재한 연도)의 소득이 근로소득만 있는 경우에는 “1”을 기재하며, 사업소득이 있거나 근로소득과 다른 종합소득이 있는 경우에는 “2”를 기재합니다. - ‘총급여액 또는 종합소득금액’란은 ⑭에 “1”을 기재한 경우 에 기재한 연도의 총급여액을 기재하며, ⑭에 “2”를 기재한 경우 에 기재한 연도의 종합소득금액을 기재합니다. 6. 환급금 계산(～)란을 기재합니다. - ‘유가환급금’란은 아래 표에서 번에 기재한 기준소득기간의 총급여액 또는 종합소득금액에 해당되는 유가환급금을 기재합니다.
	총급여액 (종합소득금액)	3,000만원 (2,000만원) 이하	3,200만원 (2,130만원) 이하	3,400만원 (2,260만원) 이하	3,600만원 (2,400만원) 이하
	유가환급금 (12개월 기준)	240,000원	180,000원	120,000원	60,000원
- ‘근로(사업)월수’란에는 2008년도 중 근로를 제공하거나 사업을 영위한 월수 합계를 기재합니다. * 월수는 “역”에 의하여 계산하되 15일 미만은 없는 것으로, 15일 이상은 1월로 계산합니다. (근로를 제공한 기간과 사업을 영위한 기간이 겹치는 때에는 겹치는 부분의 근로를 제공한 기간은 없는 것으로 봅니다.) * ’08년에 신청할 경우 ’08.12월말까지 근무할 예정인 자는 ’08.12월까지의 근로(사업) 월수를 기재합니다. - ‘환급 신청액’ 란에는 유가환급금에 근무월수를 곱하여 12로 나눈 금액을 기재합니다. 9. 환급금 환급계좌신고(～) 란은 반드시 소득자 본인 명의의 계좌를 기재하여야 합니다. * 새마을금고 등 제2금융권 계좌, 증권사 CMA계좌, 외국계은행 국내지점 계좌는 환급금이 이체되지 않으니 다른 계좌를 기재하여 주십시오.

[별지 제1호(2) 서식] 〈2008. 10. . 신설〉												(3 쪽)
								유가환급금 신청서 부표 (원천징수의무자 신청용)
관리번호			-
❸ 소득자 인적사항 및 환급신청 내역 (사업자등록번호 : ) (단위 : 명, 개월, 원)
일련 번호	인 적 사 항								기준 소득금액				환급금 계산			환급금 환급계좌신고
	소득자성명			주민등록번호			내국인 1 외국인 9		연 도	⑭소득유형 (1ㆍ2)	총급여액 또는 종합소득금액		유가환급금	’08년 근로 (사업)월수	환급 신청액	금융기관명	계좌번호
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