제 6 절

각종 서식

▣ 사업장 및 가입자 관련 서식      ▣ 보험급여 및 급여관리 관련 서식

1. 피부양자자격(취득․상실)신고서/81 2. 직장가입자자격취득신고서/83 - 직장가입자자격취득신고서/85 3. 국민연금 □ 사업장가입자격상실신고서/86 고용보험 □ 피보험자격상실신고서/86 - 직장가입자자격상실, 퇴직시보수총액통보서/88 4. 건강보험 □ 직장가입자내역변경신고서/90 5. 건강보험 □ 사업장(기관)적용통보서/92 - 단위사업장․영업소현황/94 - 신고대상사업장현황/95 6. 건강보험 □ 사업장(기관)변경통보서/96 7. 건강보험 □ 사업장탈퇴통보서/98 8. 건강보험증 기재사항변경 추 가 발 급 신청서/100 재 발 급 9. 외국인등 자격취득신고서/102 ▣ 보험료 부과 및 징수 관련서식 1. 직장가입자표준보수월액변경신청서/104	1. 급여제한여부조회서/106 2. 요양비지급청구서(□ 출산비 □ 요양비)/108 3. 본인부담액보상금지급청구서/110 4. 장제비지급청구서/112 5. 보장구급여비지급청구서/114 6. 보장구처방전/116 7. 보장구검수확인서/117 * 별첨 서식 1. 모사업장(기관) 지정․폐쇄 통보서/118 2. 단위사업장 지정․폐쇄 통보서/119 3. 영업소 지정․폐쇄 통보서/120 4. 직장가입자 (근무처, 근무내역) 변동 통보서/121 5. 직장가입자 복직 및 보험료 분할납부 신청서/123 6. 직장가입자 보수평균인상․인하율 통보서/125 7. 건강보험료 자동이체 □신규 □해지 □변경신청서/126 8. 과오납보험료 환급신청서/127 9. 직장가입자보수총액통보서 제출서식/128 10. 연말정산 산출내역 착오자 변경신청서/129 11. 건강보험료(연말정산, 수시정산) 분할납부 신청서/130

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[별지 제1호서식] <개정 2003.1.29.>

보험 급여 및 급여 관리

(앞쪽)

사업장	⌒ 기 관 ︶	① 기 호													피부양자자격(취득 ․ 상실)신고서
		② 명 칭
가입자		③ 성 명
		④ 주민등록번호
피부양자		⑤관계	⑥성 명		⑦ 주 민 등 록 번 호															⑧취득(상실) 년 월 일	⑨취득(상실) 부 호	⑩장애인․국가유공자		⑪외국인 국 적	추가발급 코드
																						종별부호 등급	등 록 일
											-
											-
											-
											-
											-
											-
											-
국민건강보험법시행규칙 제2조의 규정에 의하여 위와 같이 피부양자 자격 취득(상실) 사항을 신고합니다. . . . 신고인 (서명 또는 인) 국민건강보험공단 이사장 귀하

(주) 1. 사망으로 인한 자격상실신고인 경우에는 뒤쪽의 장제비지급청구서도 함께 작성하여 주시기 바랍니다.                                     297㎜×210㎜(일반용지 60ｇ/㎡(재활용품))

2. 굵은선 안은 작성하지 마시고, 작성요령은 뒤쪽을 참고하시기 바랍니다.

(뒤쪽)

		처리기간
7일
장제비지급청구서
① 증 번 호 (사업장기호)	② 가 입 자 (세대주)	성 명	주민등록번호	③ 사 망 자	성 명	주민등록번호	관계구분
								-															-								1	2
④ 사망연월일	⑤사망구분	⑥사망원인	지급금액	지급의뢰일
. .	1. 병 사 2. 사 고 사	상 병 명	분류기호	십	만	천	백	십	원	. . .
⑦사고경위
⑧거래금융기관명		⑨예금계좌번호		⑩예금주	성 명	⑪주민등록번호
(사망자의 )							-
구비서류 : 1. 건강보험증(제5조제2항의 규정에 의하여 추가로 발급한 건강보험증을 포함합니다) 2. 의료기관이 발행한 사망진단서, 사체검안서, 사망사실이 기록된 호적등본, 주민등록표등본 또는 기타 사망사실을 인정할 수 있는 서류 중 1부 ※ ⑪ : 가입자와 예금주가 다른 경우에만 기재합니다.
피부양자자격(취득․상실)신고서 작성요령
① ～ ② : 사업장 및 기관(학교)의 사업장기호, 명칭을 기재합니다. 다만, 종전에 직장의료보험조합에서 발급한 구 의료보험증을 소지한 경우에는 ‘①기호’란에 ‘조합기호’ 및 ‘증번호’를 기재합니다. ③ ～ ④ : 직장가입자의 성명 및 주민등록번호를 기재합니다(외국인의 경우에는 외국인 등록번호를 기재합니다). ⑤ : 가입자와의 관계를 기재합니다(단, 상실의 경우에는 기재하지 마십시오). ※ 배우자, 부모, 조부모, 자녀, 손이하, 형제, 자매, 처부모, 시부모, 사위․자부, 증조부모, 계자, 생자녀, 생부모, 시조부모, 시처조부모, 손사위, 손자부 등 ⑥ ～ ⑧ : 신고대상 피부양자의 성명, 주민등록번호, 취득(상실) 년․월․일을 기재합니다(외국인의 경우에는 외국인 등록번호를 기재합니다). ⑨ : 취득(상실)부호를 기재합니다. ※ 취득사유〈부호〉: 출생<03>, 의료보호대상에서 제외<04>, 직장에서 퇴직<05>, 다른 가입자의 피부양자였던 경우<06>, 지역가입자에서 피부양자가 된 경우<07> ※ 상실사유〈부호〉: 사망<02>, 의료보호대상자로 책정<04>, 국가유공자로 의료보호 적용<10>, 직권말소<14>, 국적상실<17>, 외국인(영주권자) 출국<18>, 이민출국<19>, 행방불명<21> ⑩ ～ ⑪ : 장애인 또는 국가유공자일 경우 장애 종별부호 및 등급, 등록일을 기재하고, 외국인인 경우에는 국적을 기재합니다(단, 상실의 경우에는 기재하지 마십시오). ※ 장애종별〈부호〉: 지체장애인<1>, 뇌병변장애인<2>, 시각장애인<3>, 청각장애인<4>, 언어장애인<5>, 정신지체인<6>, 발달장애인<7>, 정신장애인<8>, 신장장애인<9>, 심장장애인<10>, 국가유공자<19>
구 비 서 류	1. 삭제 2. 호적등본 1부(주민등록표등본으로 당해 직장가입자와의 관계를 확인할 수 없는 경우에 한합니다). 다만, 자격상실신고의 경우에는 첨부하지 아니 합니다. 3. 장애인복지법에 의하여 등록된 장애인 및 국가유공자등예우및지원에관한법률 제4조제1항제4호․제6호․제10호․제12호․제14호에 규정된 국가유 공자임을 증명할 수 있는 서류 1부

[별지 제3호서식] <개정 2003.6.30>

(제1쪽 앞쪽)

국민연금 □사업장가입자자격취득신고서 건강보험 □직장가입자자격취득신고서 고용보험 □피보험자격취득신고서 ※ 처리기간․구비서류 및 기재요령은 제2쪽을 참고하시기 바라며, 건강보험의 경우 피부양자가 있을 때에는 3쪽의 직장가입자자격취득 신고서(피부양자가 있는 경우)에 작성하여 주시기 바랍니다.
사 업 장 기 호				*공통기호								국민연금								건강보험											고용보험
고 용 보 험 사 무 조 합				조합번호								조합명칭										고용보험 하수급인 관리번호 (건설공사등의 미승인 하수급인에 한함)
사업장	사 업 장 명 칭									단위 사업장 명칭													영업소 명칭
	소 재 지			우편번호( - )
	전 화 번 호									FAX번호												휴대전화
1	성 명		고용 형태	□ 국민연금							□ 건강보험(피부양자 신청 : 있음□, 없음□)																	□ 고용보험
				소득월액 (원)		등급	자격 취득 부호	자격 취득일		특수직종부호	보수월액 (원)			자격 취득 부호	자격 취득일	군번 (순번)		장애인․국가유공자						보험료	공무원.교직원			자격 취득일	취득 사유	채용일		학력	직종	월평균 임금 (천원)		주소 정근로 시간	채용 경로	장애 등급
																		종별 부호	등급		등록일			감면 부호	회계명/부호	직종명/부호
	주민등록번호		1. 정 규 2. 비정규
2				□ 국민연금							□ 건강보험(피부양자 신청 : 있음□, 없음□)																	□ 고용보험
3				□ 국민연금							□ 건강보험(피부양자 신청 : 있음□, 없음□)																	□ 고용보험
4				□ 국민연금							□ 건강보험(피부양자 신청 : 있음□, 없음□)																	□ 고용보험
5				□ 국민연금							□ 건강보험(피부양자 신청 : 있음□, 없음□)																	□ 고용보험
위와같이 자격취득신고를 합니다. . . . 신고인(사용자․대표자) : (서명 또는 인)// ⃞ 고용보험사무조합 : (서명 또는 인) 국민연금관리공단이사장/국민건강보험공단이사장/ 지방노동(청․사무소)장 귀하
*접수번호					*접수일																															수수료
																																				없 음

297㎜×210㎜(일반용지 60g/㎡)

(제1쪽 뒷쪽)

이 신고서는 아래와 같이 처리됩니다.											처리기간 : 국민연금은 즉시, 건강보험은 3일, 고용보험은 5일
사용자(대표자)							접수 및 처리(국민연금관리공단․건강보험공단․지방노동관서)
			신고서 제출					신고서 접수 및 확인					신고서 처리
			수 령											자격취득 및 확인 통지
※ 인터넷을 통한 접수시 신고서 접수, 처리과정이 자동으로 안내됩니다.
구비서류	국 민 연 금			임금대장 사본 또는 선원수첩 사본 등 특수직종근로자임을 입증할 수 있는 서류 1부.
	건 강 보 험			장애인복지법에 의하여 등록된 장애인 및 국가유공자등예우및지원에관한법률에 규정된 국가유공자임을 증명할 수 있는 서류 1부
《 자격취득 부호 등 》
국 민 연 금					건 강 보 험					고 용 보 험
【자격취득 부호】 1. 18세 이상 당연취득(1월이상 계속 사용하는 일용직․기한부근로자, 1월간 근로시간이 80시간 이상인 시간제근로자 등을 포함) 3. 18세 미만 신청 취득(근로자 본인이 원하고 사용자가 동의하는 경우에 기재하시기 바랍니다.) 9. 전입(사업장 통․폐합) 【특수직종 부호】 1.광원 2. 부원					【자격취득사유】 00. 최초취득 04. 의료급여수급권자 해제 05. 직장가입자 변경 06. 직장피부양자 상실 07. 지역가입자에서 변경 10. 국가유공자 상실 13. 기타 14. 직권말소후 재등록 29. 직장가입자 이중가입 【보험료 감면 부호】 11. 해외근무(전액) 12. 해외근무(반액) 21. 현역군입대 22. 상근예비역(현역입대) 24. 상근예비역(근무) 31.시설수용(교도소) 32. 시설수용(기타) 41. 도서벽지(사업장) 42.도서벽지(거주지) 81. 휴직 【장애종별 및 국가유공자 부호】 1. 지체장애인 2. 뇌병변장애인 3.시각장애인 4. 청각장애인 5.언어장애인 6.정신지체인 7. 발달장애인 8. 정신장애인 9. 신장장애인 10. 심장장애인 11. 호흡기장애인 12. 간장애인 13. 안면장애인 14. 장루․요루장애인 15. 간질장애인19. 국가유공자					【취득사유】 1. 피보험자가 학교. 훈련원등을 졸업하고 최초로 신규 채용된 경우 2. 1항 이외의 신규채용(경력직) 3. 기타의 경우(예) 피보험자가 고용된 사업장이 새로이 적용된 경우, 일용에서 상용근로자로의 고용신분의 변동, 월 80시간 (주당18시간)미만의 적용제외 근로자가 월 80시간 (주당 18시간)이상 근무하게 된 경우 【학력 부호】 1.초졸이하, 2.중졸, 3. 고졸, 4.전문대졸, 5.대졸, 6. 대학원 이상 【직종 부호】1.고위 임직원 관리자 2.전문가 3.기술공및 준 전문가 4.사무직원 5.서비스근로자 및 상품화 시장판매 근로자 6.농업 및 어업 숙련근로자 7.기능원 및 관련 근로자 8.장치기계 조작원 및 조립원 9.단순 노무직 근로자 【채용 경로 부호】1.공개채용(신문광고, 전단광고등), 2.직업안정기관 소개(공공기관, 사설 직업소개소등), 3.학교소개, 4.연고자의 소개, 5.기타 【장애등급】장애인복지법에 의한 등록장애인의 경우 장애등급을 기재합니다.
《기재요령 및 유의사항》
공통사항		1. “*”표시란은 기재하지 않으며, 사업장기호는 각 사회보험 관리기호를 모두 기재하시고, 성명 및 주민등록번호란에는 주민등록표상의 성명 및 주민등록번호를 기재합니다. 2. 자격취득일란에는 해당사업장의 채용일 등을 기재합니다. 다만, 국민연금의 경우 자격취득사유가 사업장 전입인 경우에는 상대 사업장에서의 전출일과 같은 일자를 기재합니다. 3. 비정규직은 ① 임시직, 계약직 등 한시적 또는 기간제근로자 ② 단시간근로자, 또는 ③ 파견․용역․호출․독립도급․재택의 형태로 종사하는 근로자를 말하고, 정규직은 그 이외의 근로자로서 근로계약기간을 정하지 아니하여 특별한 사정이 없는 한 계속 고용이 예정된 근로자를 말합니다. 4. 신고대상 가입자별 해당 사회보험(국민연금․건강보험․고용보험) 취득여부를 “□”에 “ꎒ” 표시를 합니다.
국민연금		1. 특수직종부호는 해당근로자가 광업법 제4조의 규정에 의한 광업종사자인 경우“광원” 또는 선원법 제2조 규정에 의한 선박중 어선에서 직접 어로작업에 종사하는 “부원” 인 경우에 해당 부호를 기재합니다. 2. 18세 미만의 근로자는 본인이 가입을 희망하고 사용자가 동의한 경우에 사업장가입자로 가입할 수 있습니다.
건강보험		1. "군번(순번)"란은 군인 및 군무원인 경우에만 기재합니다. 2. 공무원․교직원의 경우에만 회계명, 회계부호, 직종명, 직종부호를 기재합니다.
고용보험		1. 월평균 임금액은 향후 지급이 예정되는 임금총액을 월평균으로 산정하여 원단위 기재합니다. 2. 주 소정 근로시간은 주간의 소정근로시간을 달리하는 경우에는 평균 주소정근로시간을 기재합니다

※ 건강보험의 피부양자가 있는 경우에 작성합니다.

(제3쪽)

직장가입자자격취득신고서(피부양자가 있는 경우)
가입자 성 명				주민등록번호					-										가입자 신고는 "건강보험직장가입자자격취득신고서"에 기재하여야 합니다.
피부양자	관계		성 명	주 민 등 록 번 호															장애인․국가유공자		외국인국적	*추가발급 코 드
																			종별부호 등급	등 록 일
											-
											-
											-
											-
											-
											-
위와 같이 직장가입자 자격 취득사항을 신고합니다. . . . 신고인(사용자) : (서명 또는 인) 국민건강보험공단이사장 귀하
작 성 요 령
※ 추가발급코드는 작성하지 않습니다. 1. '관계'는 가입자와의 관계를 기재합니다. ※ 배우자, 부모, 조부모, 자녀, 손 이하, 형제․자매, 처부모, 시부모, 사위, 자부․증조부모 등 2. '성명 및 주민등록번호'는 피부양자의 성명, 주민등록번호를 기재합니다[외국인은 외국인등록번호, 재외국민은 국내거소 신고번호를 기재합니다). 3. 장애인 또는 국가유공자인 경우에는 장애 종별부호 및 등급, 등록일을 기재합니다. 4. 피부양자가 외국인인 경우에는 외국인 국적을 기재합니다.
구비서류		1. 호적등본(주민등록표등본으로 가입자와의 관계를 알 수 없는 경우에 한함) 2. 장애인복지법에 의하여 등록된 장애인 및 국가유공자등예우및지원에관한법률에 규정된 국가유공자임을 증명할 수 있는 서류 1부

[별지 제4호의2서식]

(제1쪽 앞면)

처리기간 및 기재요령은 뒷면을 참고하시기 바라며, 건강보험의 경우에는 ‘직장가입자자격상실․퇴직시보수총액통보서’를 작성하여 제출하여 주시기 바랍니다. 국민연금 □사업장가입자자격상실신고서 고용보험 □피보험자격상실신고서
사업장명칭																			사업장 소재지					우편번호( - )							전화번호					FAX번호
사업장기호			*공통기호																국민연금									고용보험
고용보험사무조합									조합번호															조합명칭				고용보험 하수급인 관리번호 (건설공사등의 미승인하수급인에 한함)
연번	성 명		주민등록번호																	국민연금			고용보험
																				상 실 연월일		상실 부호	주 소				전화번호		상 실 연월일	상실시 직 종		상 실 사 유					실업급여 청구절차 안내(1.안내 2.미안내)		대체인력 채용계획 (1. 있음 2. 없음)
																																구체적 사유			구분 코드
										-
										-
										-
										-
										-
										-
										-
※ 고용보험의 이직으로 인한 자격상실의 경우에는 이직내역을 확인하는 “고용보험피보험자이직확인서”를 제출하셔야 합니다. 다만, 피보험자격을 상실하는 자가 이직시에 실업급여의 수급자격인정 신청을 원하지 아니하는 경우에는 그러하지 않습니다.
위와 같이 자격상실신고를 합니다 . . . 신고인(사용자․대표자) : (서명 또는 인)// ⃞ 고용보험사무조합 : (서명 또는 인) 국민연금관리공단이사장/ 지방노동(청․사무소)장 귀하
*접수번호												*접수일																									수수료
																																					없 음

297㎜×210㎜ (일반용지60g/㎡(재활용품))

(제1쪽 뒷면)

※ 이 신고서는 다음과 같이 처리됩니다.							처리기간 : 국민연금 즉시, 고용보험 7일
사용자(대표자)				접수 및 처리(국민연금관리공단․지방노동관서)
	신고서 제출				신고서 접수 및 확인				신고서 처리
	수 령									자격상실 및 확인 통지
《 기재요령 및 유의사항 》
공통사항		1. “*” 표시란은 기재하지 않으며, 성명 및 주민등록번호는 주민등록표상의 성명 및 주민등록번호를 기재합니다. 2. 사업장기호는 각 사회보험 관리기호를 모두 기재하시기 바랍니다.
국민연금		1. “자격상실일”란에는 자격상실사유 발생일(해당 사업장에서의 퇴직일, 사망일 등)의 다음날을 기재합니다. 다만, 자격상실사유가 사업장간의 전출인 경우에는 상대 사업장에서의 자격취득일인 전입일과 같은 일자를 기재하십시오. (예) - 퇴직일/상실일 : 1월31일/2월1일, 1월30일/1월31일, - 사망일/상실일 : 2월1일/2월2일 <상실부호> 1. 사망 3. 사용관계 종료 4. 국적상실(국외이주) 5. 60세 도달 6. 다른 공적연금 가입 9. 전출 (통․폐합) 10. 국민기초생활보장법에 의한 수급자 15. 60세 미만 노령연금수급권자 16. 협정국 연금가입 2. 사용자는 소재불명 등으로 상실자에게 통지가 불가능한 때에는 그 사실을 공단에 통지하여야 합니다.
고용보험		<상실일> 사유발생일의 다음날 예) 퇴직시: 퇴직일 다음날 (퇴사일 2002.12.31 → 상실일 2003. 1. 1) <상실시 직종코드 > 1. 고위 임직원 및 관리자 2. 전문가 3. 기술공 및 준전문가 4. 사무직원 5. 서비스 근로자 및 상점․시장판매 근로자 6. 농업 및 어업 숙련근로자 7. 기능 및 관련 기능근로자 8. 장치기계조작원 및 조립원 9. 단순 노무직 근로자 <상실(이직)사유코드 > ※ 상실(이직)사유는 반드시 구체적 사유를 구분코드와 함께 기재하도록 합니다. ◈ 개인 사정에 의한 이직 : 11. 전직, 자영업 12. 결혼, 출산, 거주지 변경 등 가사사정 13. 질병․부상, 노령 등 14. 징계해고 15. 기타 개인사정(비권고성 명예퇴직 포함, 구체적 사유 직접 기재) ◈ 회사의 사정에 의한 이직 : 22. 폐업․도산(예정포함), 공사중단 23. 경영상 필요에 의한 해고 24. 휴업, 임금체불, 회사이전, 근로조건 변동 25. 기타 회사사정에 의한 퇴직(고용조정계획에 따른 사업주 권유에 의한 명예퇴직 포함, 구체적 사유 직접 기재) ◈ 정년등 기간만료에 의한 이직 : 31. 정년 32. 계약기간 만료, 공사종료 ◈ 기타 : 41. 고용보험 비적용 42. 이중고용(다른 사업장에서 피보험자격을 취득한 경우) 〈유의사항〉1. 앞면 신고사항을 허위로 신고한 경우에는 고용보험법에 의하여 300만원 이하의 과태료가 부과될 수 있으며, 이로 인하여 실업급여를 부정하게 받은 경우 사업주도 연대하여 책임지며 형사처벌도 받을 수 있습니다. 2. 실업급여를 지급 받을 수 있는 기간은 퇴직(이직)일의 다음날부터 12월 동안입니다.

※ 건강보험 직장가입자 자격상실의 경우에만 작성합니다.

(제2쪽 앞쪽)

사 업 장 (기 관)		기 호			직장가입자자격상실․퇴직시보수총액통보서 ○ 단위사업장명 : ○ 작성자 :
		명 칭
① 연번	② 증번호		③ 성 명	④ 주민등록 번 호	⑤ 자격취득 (변동)일	⑥ 퇴직 (상실)일	퇴 직 (상실) 부 호	⑦ 납부하신 총보험료	보 험 료 산 정						⑭ 정 산 금 액			⑮ 전화 번호
									⑧ 연 간 보수총액	⑨ 보험료 산정월수	⑩ 보수 월액	⑪ 산 정 보험료	⑫ 경 감 보험료	⑬ 확 정 보험료	계	가입자 부 담	사용자 부 담
소 계
위와 같이 직장가입자자격상실․퇴직자의 보수총액 등을 통보합니다. . . . 신고인(사용자) (서명 또는 인) 국민건강보험공단 이사장 귀하

(주) 1. 작성요령은 뒤쪽을 참고하시기 바랍니다.

2. 퇴직으로 이 신고서를 제출한 경우에는 국민건강보험법시행규칙 제3조제1항의 별지 제2호서식(건강보험 지역가입자자격취득․변동신고서)은 제출하지 아니합니다.

(제2쪽 뒷쪽)

직장가입자자격상실․퇴직시보수총액통보서 작성요령	처리기간 : 3일
※ 보험료 정산을 위하여 “⑧ 연간보수총액”을 반드시 기재하여 주시기 바랍니다. ①～⑤ : 연번․건강보험증번호․성명․주민등록번호 및 자격취득(변동)일을 기재합니다. 다만, 공무원․교직원 가입자는 현 사업장(기관) 취득(변동)일을 기재합니다. ⑥ : 퇴직(상실)일은 가입자의 자격상실사유가 발생한 날을 기재합니다. ※ 자격상실사유발생일 : 퇴직한 날, 사망한 날, 의료급여수급권자가 된날, 국가유공자로서 건강보험적용배제 신청을 한 날 ※ 퇴직(상실)부호 : 퇴직(01), 사망(02), 의료급여수급권자(04), 국가유공자(10) ※ 사망으로 인한 퇴직인 경우에는 사망자의 가족으로 하여금 ‘장제비지급청구서’를 작성하여 공단 지사에 제출하도록 안내하시기 바랍니다. ⑦ : 납부하신 총보험료는 퇴직 당해 연도에 납부한 가입자부담 총보험료(사용자부담 제외)를 기재합니다. ⑧ : 퇴직(근로)소득원천징수영수증의 ⑯항목(과세대상급여의 계)과 ⑰항목(국외근로소득)의 합계를 기재합니다. 다만, 전년도 연간 보수총액은 보험료 연말정산을 실시하지 않은 경우에 한하여 기재합니다. ⑨ : 퇴직 당해 연도의 당해 사업장에 종사한 월수를 기재합니다. 다만, 전년도 보험 산정월수는 보험료 연말정산을 실시하지 않은 경우에 한하여 기재합니다. ⑩ : ⑧‘연간 보수총액’을 ⑨‘보험료산정월수’로 나누어 얻은 금액을 기재합니다. ⑪ : 퇴직 당해 연도중 직장가입자가 부담하여야 할 보험료 총액(사용자부담 제외)을 기재합니다. 〈⑩‘보수월액’ 기준 월보험료(사용자 부담 제외) × 퇴직 당해 연도중 보험료 납부대상 월수〉 ⑫ : 직장가입자가 퇴직 당해 연도에 경감받은 보험료(사용자부담 제외)의 총액을 기재합니다. ⑬ : ⑪‘산정보험료’에서 ⑫‘경감보험료’를 차감한 금액을 기재합니다. ⑭ : 정산금액의 계는 ⑬‘확정보험료’와 ⑦‘납부한 총보험료’의 차액을 가입자부담과 사용자부담에 각각 기재하고, 두 금액을 합하여 계에 기재합니다. 다만, 공무원 및 교직원가입자는 사용자 부담금을 기재하지 아니합니다. ⑮ : 가입자의 연락 가능한 자택전화 또는 휴대전화를 기재합니다.

[별지 제4호의3서식]

(앞  면)

처리기간 및 기재요령은 뒷면을 참고하시기 바랍니다. 국민연금 □사업장가입자내역변경신고서 건강보험 □직장가입자내역변경신고서 고용보험 □피보험자내역변경신고서
사업장 기호		*공통기호																			국민연금
		건강보험																			고용보험
사업장 (사업주)		명 칭																								전화번호
		소 재 지			우편번호( - )																					FAX번호
고용보험사무조합					조합번호																		고용보험 하수급인관리번호 (건설공사등의 미승인 하수급인에 한함)
					조합명칭
연번	성 명			주민등록번호																	변 경 내 역
																					연월일			부호		변경전			변경후
											-
											-
											-
											-
											-
											-
											-
											-
근무내역 변경이 있을 경우 건강보험은 "직장가입자(근무처․근무내역)변동통보서"를, 고용보험은 "피보험자전근신고서"를 별도 해당기관 서식으로 신고하시기 바랍니다.
[내역변경부호] 1. 성명 2. 주민등록번호 3. 특수직종근로자 해당여부(국민연금만 해당)
위와 같이 내역변경신고를 합니다. . . . 신고인(사용자․대표자) : (서명 또는 인) ⃞ 고용보험사무조합 : (서명 또는 인) 국민연금관리공단이사장/국민건강보험공단이사장/ 지방노동(청․사무소)장 귀하
*접수번호															*접수일												수수료
																											없 음

210㎜×297㎜(일반용지60g/㎡(재활용품))

각종 서식

(뒷  면)

※ 이 신고서는 다음과 같이 처리됩니다.
가입자(또는 사용자)					접수 및 처리(국민연금관리공단․국민건강보험공단․지방노동관서)
	신고서 제출					신고서 접수 및 확인			신고서 처리
	수 령									자격변경 확인 통지
※ 처리기간은 국민연금․건강보험은 즉시, 고용보험은 1일 이내에 처리됩니다. ※ 인터넷을 통한 접수시 신고서 접수, 처리과정이 자동으로 안내됩니다.
《 기재요령 및 유의사항 》
공통사항		1. "*" 표시란은 기재하지 않습니다. 2. 각 사회보험 해당 신고 여부를 “ ꎒ ” 표시 하십시오 3. 사업장기호는 각 사회보험 관리기호를 모두 기재하시기 바랍니다. 4. 가입자의 성명 및 주민등록번호란에는 주민등록표상의 성명 및 주민등록번호를 기재합니다. 5. 변경내역의 연월일 및 부호를 기재합니다. 6. 변경전 내용과 변경후 내용을 기재합니다.
국민연금		“가입자 내역변경신고”는 공단에 정당하게 신고한 사항이 변경된 경우(예: 가입자 성명 변경)에 신고하는 것으로서 사업장 사용자 또는 가입자 본인이 내역변경사유가 발생한 날이 속하는 달의 다음달 15일 까지 하여야 합니다.

사업장 업무 편람

[별지 제5호서식]

각종 서식

(제1쪽)

국민연금 □당연적용사업장해당신고서 □임의적용사업장가입신청서 건강보험 □사업장(기관)적용통보서 고용보험 □보험관계성립신고서 □보험가입신청서 산업재해보상보험 □보험관계성립신고서 □보험가입신청서 ※ 처리기간․구비서류 및 기재요령은 뒷쪽을 참고하시기 바라며, 고용․산재보험 신고(신청)시 “건설 공사”의 경우에는 별도 서식을 이용하여 근로복지공단에 제출하여 주시기 바랍니다
사업장 기 호	*공통기호		국민연금
건강보험		고용·산재보험
사업장 (사업주)	명 칭		사업장 형태	□ 법인 □ 개인
소 재 지	우편번호( - )
우편물 수령지	우편번호( - )	E-mail
전 화 번 호		FAX번호		휴대전화
업 태		종 목	(주 생산품)	*업종코드
사업자등록번호		법인등록번호
성 명		주민등록번호							-
사용자 (대표자)
주 소		전화번호
국민 연금	근 로 자 수		가입대상자수		적용 연월일
분리적용사업장 해당여부	⃞ 해당 ⃞ 미해당
본점(모사업장)내역	사업장기호		사업장명칭		사용자
소 재 지		전화번호
건강 보험	단위사업장수 (지점,대리점,공장)		적용대상자수		사업장특성부호		*적용연월일
봉급지급일 및 회계 (회계는 공무원 및 교직원기관만 작성)	봉 급 일	1		2		3
회 계	1		2		3
주거래금융기관	은행명		예금주명		계좌번호
자동이체신청	은행명		예금주명		예금주등록번호		계좌번호
고용 보험	상시근로자수		실업급여피보험자수
적용사업	⃞전사업 ⃞실업급여	*성립일
사무조합명칭		사무조합번호
주된 사업장	명 칭
소재지	(전화 : )
업 종	(주 생산품 : )	*업종코드
총상시근로자수		실업급여피보험자총수
총사업장수		적용사업	⃞ 전사업 ⃞ 실업급여
사업자등록번호		법인등록번호
대규모기업	⃞해당 ⃞비해당	주사업장관리번호					-
산재보험	상시근로자수	명	사업의 종류		*사업종류코드
사업의 형태	□ 계속 ⃞ 유기(사업기간: - )	*성립일
사무조합명칭		사무조합번호
*접수번호		*접수일		수수료
없 음

210㎜×297㎜(일반용지60g/㎡(재활용품))

건강보험의 경우 관할 단위사업장 및 부서가 있을 때에는 ‘단위사업장현황, 영업소현황’을, 고용보험의 경우 보험관계성립사업장이 2 이상인 때에는 ‘신고대상사업장 현황’을 계속 기재합니다.
위와 같이 신고(신청․통보)를 합니다.
. . .
신고(신청․통보)인(사용자․대표자) : (서명 또는 인)
⃞ 보험사무조합(고용․산재보험만 해당) : (서명 또는 인)
국민연금관리공단이사장/국민건강보험공단이사장/근로복지공단 지역본부(지사)장 귀하
신고(신청․통보)사항에 대한 처리기간은 국민연금은 즉시, 산재보험은 5일, 건강보험․고용보험은 7일 이내에 처리됩니다. - 인터넷을 통한 접수시 신고서 접수, 처리과정이 자동으로 안내됩니다.
사업장 사용자(대표자)				접수 및 처리(국민연금관리공단․국민건강보험공단․근로복지공단)
	신고(신청․통보)서 제출				신고(신청․통보)서 접수 및 확인			신고(신청․통보)서 처리
	수 령							사업장해당(적용)․보험 관계 성립 확인통지
《 구 비 서 류 》
국민연금		근로자 3분의 2 이상의 동의서(임의적용사업장 가입 신청시에 한합니다)
고용보험		근로자 과반수의 동의를 얻은 증거서류 1부(임의적용 가입신청의 경우에 한합니다).
《 기재요령 및 유의사항 》
공통사항		1. “*”표시란은 기재하지 않습니다. 2. “사용자․대표자”란은 개인사업의 경우 개인사업주, 법인의 경우 대표자 인적사항을 기재합니다. 3. “업태와 종목”란은 사업자등록증상의 업태와 종목을 기재 합니다.
국민연금		1. “적용연월일”란에는 사업장이 1인 이상의 근로자를 사용하게 된 날을 기재합니다. 2. “근로자 수”란에는 법인의 대표자는 포함하고, 개인사업장의 사용자는 포함하지 마십시오. 3. “가입대상자 수”란에는 사업장의 18세 이상 60세 미만의 근로자와 사용자를 합하여 기재하되, 18세 미만 근로자의 경우에도 가입을 희망하는 경우에는 포함하십시오. ※ 18세 미만의 근로자는 본인이 원하는 경우 사용자의 동의를 얻어야 가입이 가능합니다. 4. “분리적용사업장”이란 이미 국민연금에 가입된 본점(모사업장)으로부터 분리하여 별개의 사업장으로 가입한 경우를 말하며, 이러한 분리적용사업장으로 가입하고자 하는 경우에만 본점내역을 기재합니다.
건강보험		1. “주거래 금융기관”은 사업장이 거래하는 주거래 금융기관의 은행명, 계좌번호 등을 기재합니다. 2. “자동이체신청”란의 예금주등록번호는 계좌개설시 주민등록번호로 등록된 경우 주민등록번호로, 사업자등록번호로 등록된 경우 사업자등록번호를 기재하시기 바랍니다. 3. “봉급지급일 및 회계”란은 일반 사업장의 경우 봉급지급일자만 기재하고, 공무원 및 교직원사업장의 경우 봉급지급일 및 회계 종목 사항을 모두 기재합니다. ※ 사업장특성부호 : 1. 공무원사업장 3. 사립학교교직원사업장 5. 군기관 7. 일반근로자사업장
고용보험		1. “상시근로자수” 및 “실업급여피보험자수”란은 신고대상 사업장의 내용을 기재합니다. 2. “적용사업”란은 가입신청의 경우 희망하는 적용사업의 범위를 선택하고, 당연가입은 전사업을 선택합니다. 3. “총 상시근로자수” 및 “실업급여피보험자총수“란은 하나의 사업주가 운영하는 전체사업장에 근로하는 상시근로자 수 및 실업급여피보험자수의 총계(1월 미만의 기간 동안 고용되는 일용근로자는 제외)를 기재합니다. 4. “총 사업장수”란은 하나의 사업주가 운영하는 전체 사업장 수를 기재합니다. 5. “대규모기업”란은 고용보험법시행령 제15조제1항 및 제17조의3제1항제1호의 규정에 의한 “우선지원대상 기업에 해당하지 아니하는 기업”인지 여부를 기재합니다. 6. “주된사업장관리번호”란은 주된 사업장의 보험관계가 이미 성립한 경우에만 기재합니다.
산재보험		1. 사업종류는 산재보험요율표상의 사업종류를 기재하며, 자세한 내역을 모르시는 경우 근로복지공단에 문의하시기 바랍니다. 2. 산재보험 적용사업(장)은 임금채권보장법의 당연적용을 받게됩니다. 3. 보험가입자는 매년도 초일부터(연도중 신규적용시 적용시점부터) 70일 이내 산재보험료 및 임금채권보장법에 의한 부담금신고서를 작성, 소정의 보험료 및 부담금을 자진납부하셔야 합니다. ※ 위 기간이 경과시에는 관련 법 규정에 의한 불이익이 있을 수 있습니다. 4. 제출된 서식만으로 사실여부의 확인이 곤란한 경우 관련 서류의 보완요구가 있을 수 있습니다.

건강보험의 관할 단위사업장 및 부서가 있을 때에만 작성합니다. 단위사업장 현황
연번	단위사업장기호		단위사업장명		소 재 지	전화번호
영업소 현황
연번	영업소기호	영업소명		소 재 지		전화번호
(주) 1. 관할 단위사업장 및 부서가 있을 때에는 “단위사업장, 영업소현황”을 작성하십시오. 2. 영업소기호는 사업장에서 영업소별로 부여하여 관리하시기 바랍니다. 3. 굵은선 안은 공단에서 기재하므로 작성하지 마십시오.

사업장 업무 편람

각종 서식

(제4쪽)

고용보험의 보험관계성립사업장이 2 이상인 경우에만 작성합니다. 신고대상사업장현황
사 업 장 (2)	명 칭
	소 재 지		(전화: )
	업 태		종 목		(주생산품: )											*업종코드
	상시근로자수		명						실업급여피보험자수					명
	사업자등록번호								적 용 사 업			□ 전사업 □ 실업급여
	*고용보험성립일								사무조합번호
	*사업장관리번호							-
사 업 장 (3)	명 칭
	소 재 지		(전화: )
	업 태		종 목		(주생산품: )											*업종코드
	상시근로자수		명						실업급여피보험자수					명
	사업자등록번호								적 용 사 업			□ 전사업 □ 실업급여
	*고용보험성립일								사무조합번호
	*사업장관리번호							-
사 업 장 (4)	명 칭
	소 재 지		(전화: )
	업 태		종 목		(주생산품: )											*업종코드
	상시근로자수		명						실업급여피보험자수					명
	사업자등록번호								적 용 사 업			□ 전사업 □ 실업급여
	*고용보험성립일								사무조합번호
	*사업장관리번호							-
사 업 장 (5)	명 칭
	소 재 지		(전화: )
	업 태		종 목		(주생산품: )											*업종코드
	상시근로자수		명						실업급여피보험자수					명
	사업자등록번호								적 용 사 업			□ 전사업 □ 실업급여
	*고용보험성립일								사무조합번호
	*사업장관리번호							-
210㎜×297㎜(일반용지60g/㎡(재활용품))

사업장 업무 편람

[별지 제5호의2서식]

각종 서식

(앞  쪽)

처리기간․구비서류 및 기재요령은 뒷쪽을 참고하시기 바랍니다. 국민연금 □사업장내역변경신고서 건강보험 □사업장(기관)변경통보서 고용보험 □보험관계변경사항신고서 산업재해보상보험 □보험관계변경사항신고서
사업장 기 호	*공통기호						국민연금
	건강보험						고용․산재보험
사업개시 번호	고용보험						산재보험
사무조합 번호	고용보험						산재보험
사업장 (사업주)	명 칭
	소 재 지						전화번호 (휴 대 전 화)
사용자 (대표자)	성 명						주민등록번호
구 분	변 경 항 목			변 경 내 역
				변 경 일		변 경 전				변 경 후
사용자 (대표자)	성 명
	주민등록번호
	주소(전화번호)
사업장 (사업주)	명 칭
	전화번호
	소재지	사업자등록증
		우편물수령지
	사업자등록번호
	법인등록번호
	종 류(업종)
	사업의 기간
	기타
※ 건강보험의 경우 관할 단위사업장 및 부서가 있을 때에는 '단위사업장현황', 영업소현황'을 관할지사로 별도 제출하시기 바랍니다. ※ 고용보험의 경우 상시 근로자수의 변동으로 우선지원대상기업의 해당여부에 변경이 있는 때에 한하여 별도의 "우선지원대상기업해당(비해당)신고서"를 제출하시기 바랍니다.
위와 같이 신고합니다. . . .
신고인(사용자․대표자) : (서명 또는 인)
⃞ 보험사무조합(고용․산재보험만 해당) : (서명 또는 인)
국민연금관리공단이사장/국민건강보험공단이사장/근로복지공단 지역본부(지사)장귀하
*접수번호					*접수일						수수료
											없 음

210㎜×297㎜(일반용지60g/㎡(재활용품))

(뒷  쪽)

사업장 업무 편람

※ 이 신고서는 다음과 같이 처리됩니다.
사업장 사용자(대표자)					접수 및 처리(국민연금관리공단․국민건강보험공단․근로복지공단)
	신고서 제출					신고서 접수 및 확인			신고서 처리
	수 령									사업장 내역변경 확인 통지
※ 처리기간은 국민연금․건강보험은 즉시, 고용보험은 1일, 산재보험은 5일 이내에 처리됩니다. ※ 인터넷을 통한 접수시 신고서 접수, 처리과정이 자동으로 안내됩니다.
《 기재요령 및 유의사항 》
공통사항		1. "*" 표시란은 기재하지 않습니다. 2. 사업장기호는 각 사회보험 관리기호를 모두 기재하시기 바랍니다. 3. “사업개시번호”란은 고용보험․산재보험의 사업일괄적용 경우에만 기재합니다. 4. 사용자(대표자)의 성명 및 주민등록번호는 개인사업의 경우 개인사업주, 법인의 경우 대표자 인적사항을 주민등록표상의 성명 및 주민등록번호로 기재합니다. 5. 사용자(대표자) 및 사업장의 변경내역에 해당되는 부분에 변경일자를 기재합니다. 6. 변경전 내용과 변경후 내용을 기재합니다. 예) 명칭변경 : ○○○주식회사(변경전) → □□□□주식회사(변경후) 7. “종류(업종)”란에는 당해 사업장의 사업내용이 무엇인지 구체적으로 기재합니다. 8. ‘사업의 기간’은 고용․산재보험의 경우에만 신고합니다. 9. "기타"란은 고용․산재보험의 건설공사 적용사업장으로 공사금액․발주처 등의 변경이 있는 경우에 한하여 기재합니다. ※ 고용․산재보험 건설공사의 경우에는 근로복지공단에 제출하여 주시기 바랍니다.
국민연금		“사업장 내역변경신고”는 공단에 정당하게 신고한 사항이 변경된 경우(예 : 사업장소재지)에 신고하는 것으로서 사업장 사용자가 내역변경사유가 발생한 날이 속하는 달의 다음 달 15일까지 하여야 합니다.

[별지 제5호의3서식]

각종 서식

(앞  쪽)

국민연금 □사업장탈퇴신고서 □임의적용사업장탈퇴신청서 건강보험 □사업장탈퇴통보서 고용보험 □보험관계소멸신고서 □보험계약해지신청서 산업재해보상보험 □보험관계소멸신고서 □보험관계소멸신청서 ※ 처리기간․구비서류 및 기재요령은 뒷쪽을 참고하시기 바라며, 고용․산재보험 신고(신청)시 “건설공사”의 경우에는 별도 서식을 이용하여 근로복지공단에 제출하여 주시기 바랍니다.
사업장 기 호	*공 통 기 호		국 민 연 금
건 강 보 험		고용․산재보험
사무조합번호	고용보험		산재보험
사업장 (사업주)	명 칭
사업자등록번호		법인등록번호
소 재 지	우편번호( - )	전화번호
사용자 (대표자)	성 명		주민등록번호							-
주 소	우편번호( - )	전화번호 (휴대전화)
신고(신청,통보)사유	⃞ 폐업․도산 ⃞ 통․폐합 ⃞ 사업종료 □ 휴업(국민연금․건강보험만 해당) □ 탈퇴수리(국민연금 임의적용사업장만 해당) ⃞ 근로자 없이 1년 경과(고용보험․산재보험만 해당) ⃞ 기타
사유발생일자
국민연금	휴업기간		* 탈퇴일
통․폐합시 흡수하는 사 업 장	명칭		사업장기호
소재지
건강보험	근로자수		* 탈퇴일
고용보험 산재보험	사업종류	고용보험		주생산품		근로자수
산재보험
주된 사업장이 소멸되는 경우 새로운 주된 사업장 관리번호
* 소 멸 일 자
위와 같이 신고(신청, 통보)합니다. . . . 신고(신청, 통보)인(사용자․대표자) : (서명 또는 인) ⃞ 보험사무조합(고용․산재보험만 해당) : (서명 또는 인) 국민연금관리공단이사장/국민건강보험공단이사장/근로복지공단 지역본부(지사)장귀하
*접수번호		*접수일		수수료
없 음

210㎜×297㎜(일반용지60g/㎡(재활용품))

(뒷  쪽)

사업장 업무 편람

※ 이 신고(신청, 통보)서는 다음과 같이 처리됩니다.
신고(신청, 통보)인					처리기관(국민연금관리공단․국민건강보험공단․근로복지공단)
	신고(신청,통보)서 제출					신고(신청,통보)서 접수 및 확인			신고(신청,통보)서 처리
	수 령									사업장 탈퇴․보험 관계 소멸 확인 통지
※ 처리기간은 국민연금․건강보험은 즉시, 고용보험․산재보험은 5일 이내에 처리됩니다. ※ 인터넷을 통한 접수시 신고서 접수, 처리과정이 자동으로 안내됩니다.
《 구비서류 》
국민연금		1. 임의적용 사업장 탈퇴 신청시 : 근로자 3분의 2 이상의 동의서 1부. 2. 사업장 탈퇴사실을 입증할 수 있는 서류 1부(다만, 휴․폐업사실증명원의 사본 제출은 생략할 수 있습니다).
건강보험		사업장 탈퇴사실을 입증할 수 있는 서류 1부(다만, 휴․폐업사실증명원의 사본 제출은 생략할 수 있습니다).
고용보험		임의적용사업장 해지 신청시 근로자 3분의 2 이상의 동의서 1부.
《 기재요령 및 유의사항 》
공통사항		1. “*”표시란은 기재하지 마십시오. 2. 각 사회보험 해당 신고(신청,통보) 여부를 “ ꎒ ” 표시 하십시오 3. 사업장기호는 각 사회보험 관리기호를 모두 기재하시기 바랍니다. 4. 사유 발생일자를 기재합니다. 5. 신고(신청,통보)인의 경우 반드시 사용자(대표자)의 서명 또는 날인이 있어야 합니다. 6. ‘신고(신청,통보)사유’란에는 해당사유 항목 하나만을 표시합니다.
국민연금		1. 사업장이 “ 휴업 ” 인 경우 휴업기간을 기재합니다. 2. “통․폐합”으로 탈퇴하는 경우에는 “흡수하는 사업장”에서 흡수되는 근로자의 “사업장가입자자격취득신고서”를 제출하여야 합니다.
건강보험		1. 가입자가 남아있는 경우 직장가입자자격상실․퇴직시보수총액통보서를 제출하여야 합니다. 2. 사업장 이관, 합병, 분할의 경우에는 가까운 관할지사에 사업장명단 등 필요한 서류를 제출하시기 바랍니다.
고용보험 산재보험		1. 보험관계가 소멸되는 경우 고용보험법 제61조 및 산업재해보상보험법 제67조의 규정에 따라 보험가입자는 보험관계가 소멸한 날까지 사용한 모든 근로자에게 지급한 임금총액(지급하기로 결정된 금액을 포함) 및 기준임금(신고한 경우)에 의한 보험료를 산정하여 30일 이내 확정보험료로 정산 신고하여야 합니다. 2. 확정보험료를 신고하지 아니하거나 위 기일 경과시에는 가산금등 불이익이 있을 수 있습니다. 3. 산업재해보상보험법 제5조 및 동법 제7조의 규정에 의한 ‘적용사업(장)’이 보험관계가 소멸되면 임금채권보장법에 의한 적용관계도 소멸하게 됩니다. 4. 제출된 서식만으로 사실여부의 확인이 곤란한 경우 관련 서류의 보완요구가 있을 수 있습니다.

[별지 제7호서식] <개정 2003.1.29.>

(앞쪽)

												건강보험증( ) 신청서
ꊱ 지 역 가 입 자 □																							ꊲ 직 장 가 입 자 □
세대주	①증 번 호																						사업장	⌢기관 ⌣		④기 호
																										⑤명 칭
	②성 명
																							가입자			⑥성 명
	③주민등록번호							-
																										⑦주민등록번호
대상자	⑧성 명	⑨주 민 등 록 번 호															⑩ 기 재 사 항 변 경 □				⑬ 추 가 발 급 □									⑮ 재 발 급 □
																	⑪변경신청항목		⑫변경신청후내용		⑭발 급 사 유						코 드			신 청 사 유
								-																						□ 분 실 □ 훼 손 □ 급여기록란 부족 □ 기 타
								-
								-
								-
								-
국민건강보험법시행규칙 제5조 및 제6조의 규정에 의하여 위와 같이 건강보험증 발급을 신청합니다. . . . 신청인(사용자) (서명 또는 인) 국민건강보험공단 이사장 귀하

기재사항변경

추 가  발 급

재   발   급

(주) 굵은선 안은 작성하지 마시고, 작성요령은 뒤쪽을 참고하시기 바랍니다.	297㎜×210㎜(일반용지 60ｇ/㎡(재활용품))

(뒤쪽)

건강보험증(기재사항변경․추가발급․재발급)신청서 작성요령
【공 통 사 항】 지역가입자는 ꊱ 지역가입자에 ꎒ표시하고, 직장가입자는 ꊲ 직장가입자에 ꎒ표시합니다. ① ～ ⑦ : 지역가입자는 세대주의 증번호․성명 및 주민등록번호를 기재하고, 직장가입자는 사업장(기관)기호, 사업장(기관)명칭, 가입자의 성명 및 주민등록번호를 기재합니다. ※ 다만, 종전 직장의료보험조합에서 발행한 구 의료보험증을 소지한 경우에는 ‘④기호’란에 ‘조합기호’ 및 ‘증번호’를 기재합니다. ⑧ ～ ⑨ : 신청대상자의 성명 및 주민등록번호를 기재합니다. 【건강보험증 기재사항 변경】 ⑩ : 기재사항 변경에 ꎒ표시합니다. ⑪ ～ ⑫ : 변경신청 항목 및 변경신청 후 내용을 기재합니다. ♣ 변경신청항목 : 성명, 주민등록번호, 군번, 가입자(세대주)와의 관계, 장애인 종별․등급․등록일, 외국인코드, 피부양자 군입대일, 피부양자 군전역일 등
※ (예시) 성명이 김종수에서 김종모로 변경된 경우 :		성명	김종모
※ (예시) 지체장애 1급이 추가되었을 경우 :	장애종별․등급 추가			지체장애 1급
【추 가 발 급】 ⑬ : 추가발급에 ꎒ표시합니다. ⑭ : 추가발급 신청사유(본인신청, 비동거, 수학, 양육 등)를 기재합니다. 【건강보험증(추가발급증) 재발급 신청】 ⑮ : 재발급에 ꎒ표시합니다. : 신청사유 해당 항목에 ꎒ표시합니다.

[별지 제27호서식]

(앞쪽)

외국인등자격취득신고서
ꊱ 지 역 가 입 자 □			ꊲ 직 장 가 입 자 □
세대전체□ ① 세대일부□	(증번호: )			사업장	⌒ 기 관 ︶	②기 호
		③명 칭
④단위사업장	기호
ꊱ 세 대 주 (지역가입자) ꊲ 직장가입자	⑥성 명	⑦외국인등록번호	⑧취 득 일	⑨국 적	⑩체류자격
명칭
⑤영 업 소	기호
							-
명칭
⑪주 소	□□□-□□□ ☎ ( ) 휴대전화 ( )
ꊱ ꊲ 지 피 역 부 가 양 입 자 자	⑫관 계	⑬성 명	⑭외국인등록번호	⑮취득일	국 적	체류자격	체류기간	보 험 료	제 신 고
								-												⑲보 수 월 액	회계명
부호
								-
								-
보험료감면		직종명
								-
부호	부호
								-
								-
국민건강보험법시행규칙 제45조의 규정에 의하여 위와 같이 외국인 등의 자격취득 사항을 신고합니다. . . . 신고인(사용자) (서명 또는 인) 국민건강보험공단 이사장 귀하

(주) 작성요령은 뒤쪽을 참고하시기 바랍니다.	297㎜×210㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))

(뒤쪽)

외국인등자격취득신고서 작성요령
【지역가입자】 ꊱ지역가입자에 ☑표시합니다. ① : 기존의 지역가입자가 없는 경우에는 세대전체 ☑표시합니다. 기존의 지역가입자가 있는 경우에는 세대일부 ☑표시하고 증번호를 ( )란에 기재합니다. ⑥～⑨ : 외국인(재외국민)의 성명, 외국인등록번호(국내거소신고번호), 취득일(외국인등록일), 국적을 기재합니다. ※ 재외국민의 경우에는 반드시 ⑦에 국내거소신고번호를 기재합니다. ⑩ : 외국인 체류자격을 기재합니다(재외국민은 기재하지 아니합니다). ※ 체류자격 : 문화예술(D-1), 유학(D-2), 산업연수(D-3), 일반연수(D-4), 취재(D-5), 종교(D-6), 주재(D-7), 기업투자(D-8), 무역경영(D-9), 교수(E-1), 회화지도(E-2), 연구(E-3), 기술지도(E-4), 전문직업(E-5), 특정활동(E-7), 연수취업(E-8), 방문동거(F-1), 거주(F-2), 재외동포(F-4) ⑪ : 체류주소를 기재합니다. ⑫～⑰ : 동거목적으로 입국한 배우자․자녀의 관계, 성명, 외국인등록번호, 취득일(외국인등록일), 국적 및 체류자격을 기재합니다. ⑱ : 외국인등록증 발급일부터 출국예정일까지 기재합니다. ⑲～ : 기재하지 아니합니다.		【직장가입자】 ꊲ직장가입자에 ☑표시합니다. ②～③ : 사업장 또는 기관(학교)의 기호 및 명칭을 기재합니다. ④ : 단위사업장기호 및 명칭을 기재합니다. 다만, ‘납부단위’를 구분하여 관리하지 아니하는 근로자사업장은 기재하지 아니합니다. - 공무원 및 교직원사업장 : 단위기관의 기호와 명칭을 기재합니다. - 근로자사업장 : 납부단위를 구분하여 관리하는 경우에는 해당 납부단위를 기재합니다. ⑤ : 영업소기호 및 명칭을 기재합니다. 다만, 영업소를 관리하지 아니하는 사업장은 기재하지 아니합니다. ⑥～⑨ : 외국인(재외국민)의 성명, 외국인등록번호(국내거소신고번호), 취득일(사업장, 기관에 사용․임용․임명된 연월일), 국적을 기재합니다. ※ 재외국민의 경우 국내거소신고를 하지 아니한 경우에는 ⑦에 생년월일을 기재합니다. ⑩ : 외국인체류자격을 기재합니다. ⑪ : 체류주소를 기재합니다. ⑫～⑯ : 피부양자를 동시에 취득신고하는 경우에는 신고할 가입자와의 관계, 성명, 외국인등록번호, 국적을 기재합니다. ⑰～⑱ : 기재하지 아니합니다. ⑲～ : 보수월액, 감면사유 및 부호, 회계, 직종명을 기재합니다. (다만, ～은 공무원․교직원만 기재합니다.) ※ 감면사유<부호> 해외근무(전액)<11>, 해외근무(반액)<12>, 현역군입대<21>, 상근예비역(현역입대)<22>, 상근예비역(근무)<24>, 도서벽지(사업장)<41>, 도서벽지(거주지)<42>, 휴직<81>
구 비 서 류	1. 외국인 가. 외국인등록증 사본(외국인등록사실증명을 포함합니다) 또는 국내거소신고증 사본 1부 나. 체류자격별 구비서류(지역가입자에 한합니다) : 재직 또는 재학증명서(D-1, D-2, D-4, D-5, D-7, D-8, E-4), 고용계약서(E-1 내지 E-8), 소득명세서(D-3, D-5 내지 D-9), 임금명세서(E-1 내지 E-8) 2. 재외국민 가. 국내거소신고증 사본 1부 ※ 국내거소신고를 하지 않은 직장가입자 및 피부양자의 경우에는 재외국민등록증 사본 1부 나. 출입국에 관한 사실증명서 또는 여권 사본 1부(지역가입자에 한합니다) 다. 소득명세서 등 보험료부과에 필요한 서류 1부(지역가입자에 한합니다)

[별지 제21호서식]

(앞 쪽)

사업장 (기관)		기호		직장가입자표준보수월액변경신청서 ○ 회계명 :
		명칭
① 연번	② 증번호	③ 성 명	④ 주민등록번호	⑤변경전			⑥변경후			⑦ 보 수 변경월	⑧ 보험료 증감액	⑨ 변경사유
				보수월액	등급	보험료	보수월액	등급	보험료
국민건강보험법시행규칙 제34조의 규정에 의하여 위와 같이 직장가입자의 표준보수월액의 변경을 신청합니다. . . . 작성자(사용자) 국민건강보험공단 이사장 귀하

(주) 작성요령은 뒤쪽을 참고하시기 바랍니다.	297㎜×210㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))

(뒤 쪽)

직장가입자 표준보수월액 변경신청서 작성요령

①～④ : 연번, 건강보험증번호, 성명, 주민등록번호를 기재합니다.

⑤     : 현재 적용되는 보수월액과 표준보수월액의 등급, 보험료(사용자부담 포함)를 기재합니다.

⑥     : 변경후 적용되는 보수월액과 표준보수월액의 등급, 보험료(사용자부담 포함)를 기재합니다.

⑦     : 실제로 보수가 변경된 월을 기재합니다.

⑧     : 변경후 보험료와 변경전 보험료의 차액을 기재합니다.

⑨     : 승진, 승급, 보수인상 등 보수월액의 변경사유를 기재합니다.

[별지 제2호서식]

각종 서식

(앞쪽)

급여제한여부조회서
수신기관명	국민건강보험공단이사장			건강보험증번호(사업자기호)
가입자 또는 세 대 주	성 명			주민등록(관리)번호
환 자	성 명			주민등록(관리)번호
	주 소		(전화 : )
진 료 구 분	1. 입원 2. 외래			진료(조제투약)기간					. . . ～ . . .
상 병 명			상병분류기호						상병외인 분류기호
조 회 사 유 (란이 부족한 경우 뒷면 활용)
국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 제4조제1항의 규정에 의하여 위 환자에 대한 요양급여 제한 여부를 조회하오니 회신하여 주시기 바랍니다. 년 월 일 요양기관 기 호 : 소 재 지 : 대 표 자 : ꃡ 국민건강보험공단이사장 귀하
급여제한여부결정통보서 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 제4조제2항의 규정에 의하여 아래와 같이 결정통보하오니 조치하여 주시기 바랍니다. 년 월 일 국민건강보험공단이사장 ꃡ 요양기관대표자 귀하
결 정 사 항		1. 급여적용 2. 조건부 급여적용(선 요양급여 사후관리) 3. 급여제한
제 한 근 거(‘○’표)		국민건강보험법 제48조제1항․제2항, 제53조제2항
요양급여제한 개시일 또는 기간		년 월 일부터 ( 년 월 일까지)
주 : 1. 이 조회서는 요양기관이 3부를 작성하여 1부는 보관하고, 2부는 공단에 송부하면, 공단은 급여제한여부결정통보서를 작성하여 1부는 보관하고, 1부는 요양기관에 송부합니다. 2. 요양기관은 우선 요양급여를 하고 이 조회서를 지체없이 공단에 조회하여야 하며, 공단은 7일(공휴일 제외)이내에 이를 회신하여야 합니다. 3. 결정사항 중 “2”는 공단이 7일(공휴일 제외) 이내에 급여제한여부를 확정할 수 없는 경우에 해당되며, 만일 요양급여 후 급여제한 사유가 확정되는 때에는 사후관리로 정산하게 됩니다. 4. 결정사항에 이의가 있는 경우 90일 이내에 공단에 이의신청을 할 수 있습니다.

210mm×297mm (일반용지60g/㎡,(재활용품))

(뒷쪽)

사업장 업무 편람

조  회  사  유

[별지 제12호서식]

(앞쪽)

요양비지급청구서(□출산비□요양비)	처리기간
15일
① 증 번 호 (사업장기호)	② 가입자 (세대주)	성 명	주민등록번호	③ 수진자 (출산자)	성 명	주민등록번호
								-															-
④상 병 명		상병 기호		⑤ 진료기간, 출산일	. . . 부터 ( )일간	⑥ 진 료 구 분	1. 입 원 2. 외 래
⑦출산장소	1.자택 2.요양기관이 아닌 의료기관 3.기타	⑧출산구분	1. 첫번째( 명) 2. 두번째이후( 명)	지급의뢰일	. . .
⑨실소요액	원	심사결정액	원	본인부담액	원	지급액	원
⑩거래금융기관명		⑪예금계좌번호		⑫예금주
⑬청구사유
국민건강보험법시행규칙 제15조의 규정에 의하여 위와 같이 요양비의 지급을 청구합니다. . . . 청구인 (서명 또는 인) 전화번호 ( ) 수진자와의 관계 : 수진자의 ( ) 국민건강보험공단 이사장 귀하
구비서류 : 1. 요양비명세서 및 영수증(약국의 경우에는 처방전 및 영수증) 사본 각 1부 2. 요양기관에서 요양을 받을 수 없었던 사유를 증명할 수 있는 서류 1부 ※ 출산의 경우에는 출산사실을 증명하는 서류(사산 또는 출생후 사망한 경우에는 이를 증명할 수 있는 서류) 1부

(주) 굵은선 안은 작성하지 마시고, 작성요령은 뒤쪽을 참고하시기 바랍니다.	297㎜×210㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))

(뒤쪽)

요양비지급청구서 작성요령

①     : 가입자의 건강보험증번호(사업장기호)를 기재합니다.

②     : 가입자(지역가입자의 경우는 세대주)의 성명을 기재하고 건강보험증에 기재된 주민등록번호를 기재합니다.

③     : 진료받은 사람 또는 출산한 사람의 성명은 한글로 기재하고 건강보험증에 기재된 주민등록번호를 기재합니다.

④     : 상병명을 기재하되 상병이 2개 이상일 경우에는 주된 상병명 하나만을 기재합니다.

※ 출산의 경우에는 기재하지 아니합니다.

⑤     : 진료인 경우에는 개시 년․월․일 및 기간을, 출산인 경우에는 출산 년․월․일을 기재합니다

<예시 : 2000년 7월 1일 부터 7월 15일 까지 진료인 경우 → 2000. 7. 1.부터 (15)일간>

⑥     : 해당번호에 ○표를 합니다.

※ 출산의 경우에는 기재하지 아니합니다.

⑦     : 해당번호에 ○표를 합니다.

⑧     : 해당번호에 ○표하고, (  )에는 출산자녀수를 기재합니다.

〈예시 : 세쌍둥이의 경우 “3명”으로 표기〉

⑨     : 영수증상의 금액을 기재합니다.

⑩～⑫ : 송금받고자 하는 금융기관명, 예금계좌번호, 예금주를 정확히 기재합니다.

* 예금주는 다음에 해당하는 사람이어야 합니다.

- 진료받은 사람 또는 출산한 사람

-  진료받은 사람(출산한 사람)이 지역가입자인 경우에는 그 세대주 또는 같은 건강보험증에 등재된 가족(배우자, 부모, 자녀, 형제자매)

- 진료받은 사람(출산한 사람)이 피부양자인 경우에는 그 직장가입자 또는 같은 건강보험증에 등재된 피부양자

* 예금통장은 온라인 계좌입금이 가능한 예금통장이어야 합니다.

〈예시 : 보통예금, 저축예금, 자유저축예금, 당좌예금, 기업자유예금, 가계당좌예금〉

⑬     : 요양비 지급을 청구하는 경우에는 요양기관을 이용할 수 없었던 사유를 기재합니다.

※ 출산의 경우에는 기재하지 아니합니다.

[별지 제14호서식] <개정 2000. 12. 30>

각종 서식

(앞쪽)

	본인부담액보상금지급청구서	처리기간
7일
① 증 번 호 (사업장기호)	② 가입자 (세대주)	성 명	주 민 등 록 번 호
							-
③ 진료받은 사람 (수진자)	성 명	주 민 등 록 번 호	지급대상액 (합 계)
							-
④요양기관명	⑤진 료 기 간	⑥본인부담액	지 급 결 정 액	지 급 의 뢰 일
	. . . 부터 ( )일간			. . .
⑦거래금융기관명	⑧예 금 계 좌 번 호	⑨예 금 주
국민건강보험법시행규칙 제17조의 규정에 의하여 위와 같이 본인부담액보상금 지급을 청구합니다. . . . 청구인 (서명 또는 인) 전화번호( ) 수진자와의 관계 : 수진자의 ( ) 국민건강보험공단 이사장 귀하
구비서류 : 요양기관이 발행한 본인부담액내역이 기재된 영수증 사본 1부(공단으로부터 본인 부담액보상금 지급대상자임을 통보받은 경우를 제외합니다.

(주) 굵은선 안은 작성하지 마시고, 작성요령은 뒤쪽을 참고하시기 바랍니다.             210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))

(뒤쪽)

사업장 업무 편람

본인부담액보상금지급청구서 작성요령

①      : 가입자의 건강보험증번호(사업장기호)를 기재합니다.

②    : 가입자(지역가입자의 경우는 세대주)의 성명을 기재하고 건강보험증에 기재된 주민등록번호를 기재합니다.

③    : 진료받은 사람의 성명은 한글로 기재하고 건강보험증에 기재된

주민등록번호를 기재합니다.

④    : 진료받은 병원, 의원명을 기재합니다.

⑤    : 진료개시 년․월․일 및 진료기간을 기재합니다

〈예시 : 2000년 7월 1일부터 7월 15일까지 진료받은 경우

→ 2000. 7. 1.부터 (15)일간〉

⑥     : 진료를 받고 본인이 납부한 금액(건강보험이 적용된 요양급여

비용중 본인부담액)을 기재합니다.

〈병․의원이 발행한 요양급여비용계산서의 보험급여란의 본인부담액 기재〉

⑦～⑨ : 송금받고자 하는 금융기관명, 예금계좌번호, 예금주를 정확히 기재

합니다.

* 예금주는 다음에 해당하는 사람이어야 합니다.

- 진료받은 사람

- 진료받은 사람이 지역가입자인 경우에는 그 세대주 또는 같은

건강보험증에 등재된 가족(배우자, 부모, 자녀, 형제자매)

-  진료받은 사람이 피부양자인 경우에는 그 직장가입자 또는 같은

건강보험증에 등재된 피부양자

* 예금통장은 온라인 계좌입금이 가능한 예금통장이어야 합니다.

〈예시 : 보통예금, 저축예금, 자유저축예금, 당좌예금, 기업자유예금, 가계당좌예금〉

[별지 제13호서식］

(앞쪽)

장제비지급청구서	처리기간
7일
① 증 번 호 (사업장기호)	②가 입 자 (세대주)	성 명	주민등록번호	③ 사 망 자	성 명	주민등록번호	관계구분
							-															-								1	2
④ 사망일	⑤사망구분	⑥사망원인	지급금액	지급의뢰일
. . .	1. 병 사 2. 사 고 사	상 병 명	분류기호	십	만	천	백	십	원	. . .
⑦사고경위
⑧거래금융기관명		⑨예금계좌번호		⑩예금주	성 명	⑪주민등록번호
(사망자의 )							-
국민건강보험법시행규칙 제16조의 규정에 의하여 위와 같이 장제비의 지급을 청구합니다. . . . 청구인 (서명 또는 인) 전화번호 ( ) 사망자와의 관계 : 사망자의 ( ) 국민건강보험공단 이사장 귀하
구비서류 : 1. 건강보험증(제5조제2항의 규정에 의하여 추가로 발급한 건강보험증을 포함합니다) 2. 의료기관이 발행한 사망진단서, 사체검안서, 사망사실이 기록된 호적등본, 주민등록표등본 또는 기타 사망사실을 인정할 수 있는 서류 중 1부

(주) 굵은선 안은 작성하지 마시고, 작성요령은 뒤쪽을 참고하시기 바랍니다.	297㎜×210㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))

(뒤쪽)

장제비지급청구서 작성요령

①     : 가입자의 증번호(사업장기호)를 기재합니다.

②     : 사망자의 사망당시 가입자(지역가입자의 경우는 세대주)를 기재합니다.

②～③ : 가입자(지역가입자의 경우는 세대주) 및 사망자의 성명은 한글로 기재하고 건강보험증에 기재된 주민등록번호를  기재합니다.

④     : 사망 년․월․일을 기재합니다. ( 예시 : 사망일이 2000년 7월 1일인 경우 → 2000. 7. 1. )

⑤     :  해당번호에 ○표를 합니다.

⑥     : 사망의 원인이 된 상병명을 기재합니다.(예시 : 심장마비, 뇌출혈 등)

⑦     : 사고사일 경우에 한하여 언제, 어디서, 어떻게 사고를 당하였는지 사고경위를 구체적으로 기재합니다.

⑧～⑩ : 송금받고자 하는 금융기관명, 예금계좌번호, 예금주, 예금주와 사망자와의 관계, 예금주의 주민등록번호를 정확히 기재합니다.

* 예금주는 장제를 행한 사람이어야 합니다.

* 예금통장은 온라인 계좌입금이 가능한 예금통장이어야 합니다.

〈예시 : 보통예금, 저축예금, 자유저축예금, 당좌예금, 기업자유예금, 가계당좌예금〉

*  ⑪ : 가입자와 예금주가 다를 경우에만 기재하기 바랍니다.

[별지 제15호서식]

각종 서식

(앞쪽)

	보장구급여비지급청구서	처리기간
7일
①증 번 호 (사업장기호)	②가입자 (세대주)	성 명	주 민 등 록 번 호
								-
③ 보장구급여 받은 사람	성 명	주 민 등 록 번 호	지급의뢰일
							-								. . .
④보장구명		⑤구입일	. . .
⑥ 장애 발생 경위	1. 선천성장애 2. 후천성질병장애 3. 후천성사고장애
(후천성사고장애인 경우 그 발생경위 작성)
중복장애여부		심사결정내용
⑦구입금액	⑧청구금액	본인부담금액	지급금액
원	원	원	원
⑨거래금융기관명	⑩계 좌 번 호	⑪예 금 주
국민건강보험법시행규칙 제18조의 규정에 의하여 위와 같이 보장구급여비의 지급을 청구합니다. 20 . . . 청구인 (서명 또는 인) 전화번호( ) 수진자와의 관계 : 수진자의( ) 국민건강보험공단 이사장 귀하
구비서류 : 1. 장애인복지법에 의하여 발행된 장애인등록증 사본 1부 2. 의사가 발행한 보장구처방전 및 보장구검수확인서 각 1부 <지체장애인 및 뇌병변장애인용 지팡이․목발, 휠체어(2회이상 신청시에 한함), 시각장애인용 흰지팡이의 경우에는 제외합니다> 3. 요양기관 또는 보장구 제작․판매자가 발행한 영수증 1부

주) 진한부분은 작성하지 마시고, 작성요령은 뒤쪽을 참고하시기 바랍니다.	(210㎜×297㎜ 일반용지 60g/㎡)

(뒷쪽)

사업장 업무 편람

보장구급여비 지급청구서 작성요령

①    : 가입자의 건강보험증번호(사업장기호)를 기재합니다.

②     : 가입자(지역가입자의 경우는 세대주)의 성명을 기재하고 건강보험증에 기재된 주민등록번호를 기재합니다.

③     : 보장구급여를 받은 사람의 성명을 한글로 기재하고 건강보험증 에 기재된 주민등록번호를 기재합니다.

④      : 구입한 보장구명을 기재합니다.

⑤     : 보장구를 구입한 년․월․일을 기재합니다

⑥     : 해당되는 번호에 ○표 합니다.

※ 후천성사고장애인 경우에만 언제, 어디서, 어떻게 장애가 발생되었는지 그 경위를

구체적으로 기재합니다.

⑦     : 구입한 보장구의 실구입가격(영수증의 금액)을 기재합니다.

⑧     : 청구하실 금액을 기재합니다.

⑨～⑪ : 송금받고자 하는 금융기관명, 예금계좌번호, 예금주를 정확히 기재합니다.

* 예금주는 다음에 해당하는 사람이어야 합니다.

- 보장구급여를 받은 사람

- 보장구급여를 받은 사람이 지역가입자인 경우에는 그 세대주

- 보장구급여를 받은 사람이 피부양자인 경우에는 그 직장가입자

* 예금통장은 온라인 계좌입금이 가능한 예금통장이어야 합니다.

〈예시 : 보통예금, 저축예금, 자유저축예금, 당좌예금, 기업자유예금,  가계당좌예금〉

[별지 제16호서식]

각종 서식

보장구처방전

가 입 자 (세 대 주)	건강보험증번호 (사업장기호)
	성 명			주민등록번호
	주 소
수 진 자	성 명			성 별		남 ․ 여
	주민등록번호			가입자(세대주) 와의 관계
	주 소
장 애 명		장애상태			장애등급		급
중복장애명		장애상태			장애등급		급
처방보장구명
환 자 상 태 및 진 료 소 견 (구체적으로 기재)
. . . 요양기관 명칭(기호) : 담당의사 (서명 또는 날인) 면허번호 제 호
주) 1. 보장구처방전은 등록장애인이 보장구급여비를 지급받고자 하는 경우 의사로부터 무상으로 교부됩니다. 2. 구입한 보장구는 의사로부터 반드시 보장구검수확인서를 받아야 합니다.

210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))

[별지 제17호서식]

보장구검수확인서

사업장 업무 편람

가 입 자 (세 대 주)	건강보험증번호 (사업장기호)
	성 명			주민등록번호
	주 소
수 진 자	성 명			성 별		남 ․ 여
	주민등록번호			가입자(세대주) 와의 관계
	주 소
장 애 명		장애상태			장애등급		급
중복장애명		장애상태			장애등급		급
보장구구입일자	구입보장구명	보장구 구입처		보장구 구입가격		기 타
보 장 구 검 수 확 인 (간략히 기재)
위와같이 보장구 검수를 확인합니다. . . . 요양기관 명칭(기호) : 담당의사 (서명 또는 날인) 면허번호 제 호
주) 보장구검수확인서는 등록장애인이 보장구급여비를 지급받고자 하는 경우 의사로부터 무상으로 교부됩니다.

210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))

[별첨 1서식]

각종 서식

모사업장(기관) 지정․폐쇄 통보서
주사업장		명 칭					사업장기호				적 용 일				해 제 일
		소 재 지			(우편번호 : - )
		대 표 자 명					전화번호	( ) - ( FAX :( ) - )
		사업자등록번호			- -			법인등록번호					-
		총개별사업장수						E-mail 주소
모사업장 지정․폐쇄 사항
구 분				사업장기호		사업장명칭				사용자명		소 재 지				관할지사
사업장내역	지정사업장		주사업장
			사업장 1
			사업장 2
			사업장 3
			사업장 4
			사업장 5
	폐쇄사업장		사업장 1
			사업장 2
			사업장 3
			사업장 4
위와 같이 모사업장 적용․폐쇄 신청을 하고, 보험료 정산시에는 근무처 변동처리된 가입자에 대하여 이의없이 최종사업장에서 정산금을 부담 또는 환불받을 것을 확약합니다. 200 . . . 사용자(기관장) : (서명 또는 ꄫ) 국민건강보험공단 이사장 귀하
※ 주사업장은 법인대표자가 있는 주된 사업장입니다.

[별첨 2서식]

사업장 업무 편람

단위사업장 지정․ 폐쇄 통보서
사 업 장 기 호					사 업 장 명
사업장	주 소		(우편번호 : - )
	사 용 자 성 명					전 화 번 호			( ) - ( FAX :( ) - )
단위사업장 지정․폐쇄 사항
단 위 사업장기호		단위사업장명		소 재 지			인원			지정일	폐쇄일	비고
특이사항 :
국민건강보험법 제6조의 규정에 의한 적용사업장으로 단위사업장의 지정․폐쇄 사항을 위와 같이 통보합니다. 200 . . . 사용자(기관장) : (서명 또는 ꄫ) 국민건강보험공단 ○○지사장 귀하
주) 1. 단위사업장 신규지정통보시에는 굵은선안의 단위사업장기호는 기재하지 마십시오.(공단에서 부여) 단, 단위사업장 폐쇄통보시에는 기호란에 공단에서 부여한 단위사업장 기호를 기재하십시오. 2. 특이사항란에는 단위사업장 관리에 참고사항을 기재하십시오. 3. 첨부서류 : 단위사업장별 소속 가입자명단 1부(성명, 주민등록번호 기재)

[별첨 3서식]

각종 서식

영업소 지정․폐쇄 통보서
사 업 장 기 호					사 업 장 명
사업장	주 소		(우편번호 : - )
	사 용 자 성 명					전 화 번 호 ( Fax 번호)			( ) - ( ) -
영업소 지정․폐쇄 사항
영업소기호		영업소명		소 재 지			인 원	지정일		폐쇄일	비 고
* 특이사항 :
사업장 영업소의 지정․폐쇄 사항을 위와 같이 통보합니다. 200 . . . 사용자(기관장) : (서명 또는 ꄫ) 국민건강보험공단 ○○지사장 귀하
주) 1. 영업소기호는 사업장에서 일련번호를 부여하여 기재하십시오 .( ※ 예시 : 000001,000002,…… ) 2. 영업소지정 통보시에는 지정일을, 폐쇄 통보시에는 지정일, 폐쇄일을 기재하십시오. 3. 첨부서류 : 영업소별 소속 가입자명단 1부(성명, 주민등록번호 기재)

[별첨 4서식]

(앞  쪽)

접 수 일
							직장가입자 (근무처, 근무내역) 변동 통보서
일 련 번 호
사업장	⌢기관 ⌣		①기 호
			②명 칭
③성 명					⑤변동사유	⑦변동 년 월 일	근무처변동	회계․직종변경		보수월액변경	감면(해제)발생	단위사업장변동	영업소변동	연락처
							⑧전근무처명	⑩회계명	⑫직종명	⑭변동전보수월액	감면(해제)사유	⑰단위사업장명	⑲영업소명칭
														자택
④주 민 등 록 번 호					⑥변동부호		⑨전근무처기호	⑪회계부호	⑬직종부호	⑮변동후보수월액		⑱단위사업장기호	⑳영업소기호	휴대전화
1
2
3
4
위와 같이 변동 사항을 통보합니다. 20 . . . 사용자 직인 국민건강보험공단 ○○지사장 귀하

주) 진한부분은 작성하지 마시고, 작성요령은 뒤쪽을 참고하시기 바랍니다.	297㎜×210㎜ 일반용지  60ｇ/㎡

(뒤쪽)

직장가입자 근무처, 근무내역 변동 통보서 기재요령

【공   통】

① ～ ④ : 사업장 또는 기관의 기호, 명칭, 가입자의 성명, 주민등록번호를 기재합니다.

※ 종전 직장의료보험조합에서 발행한 구 의료보험증을 소지한 경우에는 ‘①기호’란에 ‘조합기호’ 및 ‘증번호’를 기재합니다.

⑤ ～ ⑦ : 변동사유<부호>를 기재하고, 변동 년월일을 기재합니다.

♣ 변동사유<부호> : 전입(전입기관보험료납부)<1>, 회계직종변경<2>, 감면(해제)사유발생<3>, 단위사업장변동<4>, 영업소변동<5>, 전입(전출기관보험료납부)<61>

【변동사유  전입<1>,<61>일 경우】: 공무원․교직원만 해당

⑧ ～ ⑨ : 전근무처명칭과 기호를 기재합니다.

⑭ ～ ⑮ : 보수월액이 변동된 경우, 변경전․변경후 보수월액을 기재합니다.

【변동사유  회계․직종변경<2>일 경우】

⑩ ～ ⑬ : 변동된 회계명, 회계부호, 직종명, 직종부호를 기재합니다.

⑭ ～ ⑮ : 보수월액이 변동된 경우, 변경전․변경후 보수월액을 기재합니다.

【변동사유  감면(해제)사유발생<3>일 경우】

: 감면(해제)사유 부호를 기재합니다.

※ 감면(해제)사유<부호>

♣ 해외근무(전액)<11>, 해외근무(반액)<12>, 현역군입대<21>, 상근예비역(현역입대)<22>, 상근예비역(근무)<24>, 시설수용(교도소)<31>,

시설수용(기타)<32>, 도서벽지(사업장)<41>, 도서벽지(거주지)<42>, 휴직<81>, 복직<88>, 감면해제<99>

▷ 감면사유가 휴직<81>일 때에는 ⑮ 변동후 보수월액은 복직시 표준보수월액을 기재하되 표준보수월액 산정은 신규취득자에 준합니다.

【변동사유 : 단위사업장 변동<4>일 경우】: ‘납부단위’를 구분하여 관리하지 않는 근로자 사업장은 기재하지 않습니다.

⑰ ～ ⑱ : - 공무원 및 교직원 사업장 : 변동된 단위기관 명칭과 기호를  기재합니다.

- 근로자 사업장 : 납무단위를 구분하여 관리시, 변동된 납부단위 명칭과 기호를 기재합니다.

【변동사유 : 영업소변동<5>일 경우】: 영업소를 관리하지 않는 사업장은 기재하지 않습니다.

⑲ ～ ⑳ : 변동된 영업소 명칭과 기호를  기재합니다.

【연락처】

～   : 가입자의 연락처를 기재합니다.

[별첨 5서식]

(앞쪽)

사 업 장		기호			직장가입자 복직 및 보험료 분할납부 신청서 (사유 : □ 최초신고, □ 재신고 )
		명칭
① 연번	② 건강보험 증 번 호	③ 성명	④ 주민등록 번 호	⑤ 휴직일		⑥ 복직일	⑦ 당월보수월액	⑧미납 사항				⑨납부구분		⑩분할납부
								미납 기간	월수	휴직전월의 표준보수월액	금액	일시 납부	분할 납부	회수	1회 납부액
국민건강보험법 시행규칙 제36조의 규정에 의하여 위와 같이 직장가입자 복직 및 분할납부 신청을 합니다. 20 . . . 신고인(사용자) 직인 국민건강보험공단 이사장 귀하

주) 1. 작성요령은 (뒷쪽)을 참고하시기 바랍니다.	297㎜ × 210㎜(일반용지 60g/㎡)

(뒷쪽)

직장가입자 복직 및 보험료 분할납부 신청서 작성요령

□ 최초신고 □ 재신고 여부를 각 해당사항에 ☑ 표시합니다.

①～④ : 연번, 건강보험증번호, 성명, 주민등록번호를 기재합니다.

⑤     : 휴직일을 기재합니다.

⑥     : 복직일을 기재합니다.

⑦     : 복직시 표준보수월액을 기재하되 표준보수월액 산정은 신규취득자에 준합니다

⑧     : 휴직자는 휴직기간동안의 보험료 미납사항을 기재합니다.

⑨     : 휴직자의 미납보험료에 대하여 일시납부 및 분할납부 란에 ○표 합니다.

⑩     : 일시납부의 경우는 기재하지 않으며 분할납부는 10회 이내로 기재합니다.

[별첨 6서식]

(앞 쪽)

직장가입자 보수 평균인상 ․ 인하율 통보서
①사 업 장 명 칭				②사 업 장 기 호		③대 표 자 성 명
④전 화 번 호				⑤F A X 번 호		⑥작 성 자 성 명
⑦보 수 인 상 내 역		평균인상율	적용월		⑧보 수 인 하 내 역	평균인하율		적용월
		%	월부터			%		월부터
국민건강보험법 시행규칙 제36조의 규정에 의하여 우리사업장 가입자 전체의 보수가 전년도에 대비하여 위와 같이 (인상, 인하)되었음을 통보합니다. 20 . . . 신고인(사용자) (인) 국민건강보험공단 이사장 귀하

주) 전년대비 보수가 인하될 경우 인하된 월의 임금대장사본을 첨부하기 바랍니다.

(별첨 7서식)

각종 서식

건강보험료 자동이체 신청서

(공통양식)

□지역 □직장
신청일자						신청구분	납부자번호 (고지관리번호)	가입자성명 (사업장명)
년		월		일		신규 변경 해지
금융기관명						계좌번호		전화번호
은행								☎)
								HP)
예금주						예금주 주민번호 (사업자등록번호)		가입자와의 관계
신청인 (인) 예금주와의 관계 :
자동이체 신청안내 ○ 매월 1일～10일 신청분은 신청월 보험료부터, 11일～말일 신청분은 신청익월 보험료부터 신청계좌에서 자동 출금됩니다. ○ 건강보험료는 매월10일 출금됩니다.【공휴일(토요일포함)인 경우는 다음날 출금】 ○ 매월10일 잔액부족등으로 출금되지 않으면 당월25일, 익월10일, 익월25일 재출금 합니다. ○ 2개월이상 출금되지 아니한 보험료는 일반독촉고지서로 납부하셔야 합니다. ○ 체납보험료는 독촉고지서로 납부하셔야 합니다.

(별첨 8서식)

사업장 업무 편람

과오납보험료 환급신청서												결재		담당
민원인기재	인 적 사 항
	고 지 번 호 (사 업 장 기 호)						전 화 번 호
	세 대 주 (사 업 장 명)						주민등록번호		-
	주 소
	입 금 의 뢰 계 좌 내 역
	신 청 은 행			은 행 지 점
	계 좌 번 호
	예 금 주					세대주(사용자)와의 관계
공단기재	환 급 내 역
	대상월	개월	계		보험료			가산금		환급사유			기타
위와 같이 과오납보험료 환급을 신청합니다. 20 . . . 신 청 인 : (인) 세대주(사용주)와의 관계 : 유선접수자 : 급 (인) 국민건강보험공단 지사장 귀하
【첨부서류】1. 보험료 영수증□ , 2. 신분증 사본□ , 3. 납부내역 사본□ , 4. 기타( )

(별첨 9서식)

홍 길 동 주 식 회 사

(전화번호 :                  )

받    음 : 국민건강보험공단  ○○○지사장

참    조 : 부과부장

제    목 : 0000년도 직장가입자보수총액통보서 제출

각종 서식

국민건강보험법시행규칙 제33조의 규정에 의하여 0000년도 우리회사 국민건강보험 직장가입자의 보수총액 등을 붙임과 같이 제출합니다.

사업장기호	사업장명칭	전 화 번 호
○○○○○○○○	홍길동주식회사	( ) 0000 - 0000
사업장담당자	관할지사	신고건수
○○○ (인)	○○○ 지사	○○○ 건
수록형식	ASCIⅠ (TEXT)
파 일 명
파일SIZE	(byte)

붙 임 : 1 디스켓  1개

2 수록자료 일부내용(DUMP LIST) 1부. 끝.

홍길동주식회사 대표이사 ○○○ (인)

(별첨 10서식)

사업장 업무 편람

연말정산 산출내역 착오자 변경 신청서
사업장 (기관)		명 칭
		기 호		전화
연번	증번호	성 명	주민등록번호	※ 구분	변 경 내 역		비고
					변 경 전	변 경 후
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
※ 구분 : ①전년도보수총액 ②근무월수 중 해당 착오내역 번호 기재 첨부서류 (다음 중 선택) 1. 근로소득원천징수영수증 2. 임금대장 3. 기타 이에 준하는 소득증빙 관련서류 등 위와 같이 연말정산 산출내역 착오자 변경 신청을 합니다 년 월 일 신청인(사용자) ꄫ 국민건강보험공단 이사장 귀하

(별첨 11서식) 건강보험료 (연말정산,수시정산) 분할납부 신청서
사업장 (기관)		명 칭
		기 호					전 화
(당)월 산정보험료				원
《연말정산 추가보험료 분할납부 신청》
추가 납부할 금액			원		분납횟수		회		최종월 분납액		원
《수시정산 추가보험료 분할납부 신청》
연번	성 명		주민번호			당월산정 보험료		추가 납부할 금액		분납 횟수		시작월 분납액
1
2
3
4
5
국민건강보험법 시행령 제39조 제4항의 규정에 의거 위와 같이 분할납부를 신청합니다. 년 월 일 신청인(사용자) ꄫ 국민건강보험공단 이사장 귀하
주) 1. 추가 납부할 보험료가 다음과 같은 경우만 분할 납부신청이 가능합니다. - 연말정산 추가 보험료가 사업장의 다시 산정한 월 보험료의 100분의 30을 초과할 경우 - 수시정산 추가 보험료가 당월 산정보험료의 3배 이상인 경우 2. 신청기한 - 연말정산 추가보험료 분할납부신청은 「직장가입자보험료 연말정산산출내역서」를 통보받은 날로부터 14일이내 - 수시정산 추가보험료 분할납부 신청은 해당월 보험료 납부 마감일 이전까지 (자동이체 신청 사업장은 납부마감일이 속한 월의 전월 말일까지 신청 가능) 3. 매회 납부할 분납금액은 분할납부 기간 중 10원 단위로 균등분 (균등분 한 후 10원 미만의 금액은 첫회 또는 최종회에 합산) 하여 정기분 보험료에 추가하여 고지합니다. ※ 이 신청서에 대한 승인결과는 별도 통보하지 않으며, 정기분 보험료 고지서로 통보를 갈음합니다

각종 서식