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본 편람은 사업장의 건강보험 업무편익 제고를 위해 우리 공단이 매년 발간하는 “사업장업무편람”으로, 사업장에서 빈번하게 사용되는 건강보험의 각종 신고(신청)서류를 중심으로 제작하였으며, ｢보험료 연말정산｣ 업무에 관한 사항을 자세히 기술하고 있습니다.

아울러 본 편람 및 각종 신고서식은 우리 공단 인터넷 홈페이지 (www.nhic.or.kr)와 4대보험 포털사이트(www.4insure. or.kr)에 게재되어 있음을 알려드립니다.

목

차

제 1 절  건강보험의 개요

Ⅰ. 건강보험의 목적	13

Ⅱ. 건강보험에서 사용하는 주요 용어의 정의	13

Ⅲ. 건강보험 적용대상 등	14

1. 건강보험 적용대상	14

2. 각종 서류 신고 방법 및 공통․고유서식	16

Ⅳ. 적용사업장 사용자의 주요의무 등	17

제 2 절  사업장 및 가입자

Ⅰ. 사업장 적용․변경․탈퇴	21

1. 사업장 신규 적용	21

2. 사업장 내역변경 신고	22

3. 사업장 탈퇴	22

Ⅱ. EDI 서비스 업무안내	24

1. 목적	24

2. EDI 적용업무	24

3. 기대효과	24

Ⅲ. 사업장 지도점검	25

1. 목적 및 실시기준	25

2. 지도점검의 종류와 방법	25

3. 확인 및 대상서류	25

4. 관련 근거	26

Ⅳ. 직장가입자 및 피부양자	27

1. 직장가입자	27

□ 적용대상	27

□ 자격의 취득(변동)	28

□ 자격의 상실(변동)	29

□ 근무처․근무내역 등 변동통보	30

□ 자격득실의 확인	31

□ 건강보험증 관리	32

2. 피부양자	33

□ 피부양자 대상 및 인정요건	33

□ 자격취득	33

□ 자격상실	35

3. 4대사회보험 정보연계시스템	36

□ 4대사회보험 정보연계시스템	36

□ 4대사회보험의 사업장 및 가입자 신고	36

□ 4대사회보험 정보연계로 처리가능한 업무	37

제 3 절  보험료 부과 및 징수

Ⅰ. 건강보험료	41

1. 보험료 고지 절차	42

2. 자격 취득과 보험료의 관계	42

3. 보수변경 신고	43

4. 보험료의 정산	44

Ⅱ. 보험료 징수	59

1. 보험료의 납부	59

2. 과오납 보험료의 환급제도	60

3. 보험료의 독촉	61

제 4 절  보험급여 및 급여관리

Ⅰ. 보험급여	65

1. 요양급여	65

2. 요양비	65

3. 장제비	66

4. 장애인 보장구 급여비	66

5. 보험급여(본인부담액상한제)	67

Ⅱ. 급여관리	68

1. 보험급여의 제한	68

2. 보험급여제한 여부 조회	69

3. 부당이득	69

4. 구상금	70

5. 본인부담금환급금	71

6. 본인부담액보상금	71

7. 근로자 연말정산 의료비 소득공제 관련 안내	72

제 5 절  건강검진과 적정의료이용 지원

Ⅰ. 건강검진	75

1. 건강검진	75

2. 검진결과 사후관리실시	77

Ⅱ. 적정의료이용 지원업무	78

1. 적정의료이용 지원업무	78

제 6 절  각종 서식

▣ 제 신고서식	81~130

제 7 절  참고자료

Ⅰ. 피부양자 인정기준	133

■ 도표로 보는 피부양자 인정기준	136

Ⅱ. 표준 보수월액 등급표	143

■ 2004.1.1 시행(보험료율 4.21%)	143

■ 2005.1.1 시행(보험료율 4.31%)	144

Ⅲ. EDI 관련 FAQ	145

Ⅳ. 4대사회보험 정보연계시스템 전자민원신청 안내	151

사유별 신고 서식 및 첨부서류

사 유 별	필요한 신고서식【Page】	신고기한	첨부서류	Page
▶ 사업장 신규적용	․사업장(기관)적용통보서【92】 ․직장가입자자격취득신고서【83】 * 피부양자가 있을 경우 반드시 동시 신고【85】		․호적등본：피부양자로 등재하려는 가족이 본인과 주민등록상 주소지가 다를 경우	21
▶ 사업장 변경신고 - 대표자, 사업자등록 번호, 명칭, 주소, 전화번호 등	․사업장(기관)변경통보서【96】			22
▶ 사업장 탈퇴신고	․사업장탈퇴통보서【98】 ․직장가입자자격상실․퇴직시보수 총액통보서【88】		․휴․폐업시 세무서 발급 휴․폐업사실증명원	22
▶ 직원이 입사시	․직장가입자자격취득신고서【83】		․호적등본：피부양자로 등재하려는 가족이 본인과 주민등록상 주소지가 다를 경우	28
▶ 외국인․재외국민이 입사시	․외국인등자격취득신고서【102】 - 본인 원에 의거		․외국인등록증 사본 또는 국내거소신고증 사본	29
▶ 직원이 퇴사시	․직장가입자자격상실․퇴직시보수총액통보서【88】			30
▶ 직원의 근무처 및 근무 내역이 변동된 경우	․직장가입자내역변경신고서【90】 ․직장가입자(근무처․근무내역)변동 통보서【121】			30
▶ 휴직자가 있는 경우	․직장가입자(근무처․근무내역)변동통보서【121】			30
▶ 복직자가 있는 경우	․직장가입자(근무처․근무내역)변동통보서【121】 ․직장가입자복직및보험료분할납부신청서【123】			30
▶ 같은 계열사 내의 직원간 인사이동이 빈번히 이루어질 때	․모사업장지정․폐쇄통보서【118】			23

사 유 별	필요한 신고서식【Page】	신고기한	첨부서류	Page
▶ 사업장내 공장, 지점에 대해서 보험료고지서를 별도로 받고자 하는 경우	․단위사업장지정․폐쇄통보서 【119】			23
▶ 사업장내 지점 및 영업소 등이 본사와 원거리에 소재함으로 인하여 직장건강검진 시 불편함이 있어 근 거리 요양기관을 이용 하고자 하는 경우	․영업소 지정․폐쇄통보서【120】			23
▶ 건강보험증을 추가로 재교부받고자 할때	․건강보험증(기재사항변경․추가발급․재발급)신청서【100】			32
▶ 가족을 피부양자로 등재하고자 하는 경우	․피부양자자격취득․상실신고서 【81】		․호적등본：피부양자로등재하려는 가족이 본인과 주민등록상 주소지가 다를 경우	35
▶ 직원의 보수가 변경된 경우	․직장가입자표준보수월액변경신청서【104】			43
▶ 전체 사업장 소속 직원의 보수가 일정비율로 인상 및 인하된 경우	․직장가입자보수평균인상․인하율 통보서【125】			43
▶ 연말정산용 전년도 보수총액을 신고하고자 하는 경우				45
▶ 건강보험료를 자동이체 하고자 하는 경우	․건강보험료자동이체신청서 【126】			59
▶ 이미 납부한 보험료가 실제 보험료보다 과다하게 납부된 경우	․과오납보험료환급신청서【127】		․과오납을 확인할 수 있는 제증명서류 1. 인사발령서류 2. 급여명세서 3. 근로소득원천징수부 4. 군복무확인서 5. 퇴직금산출명세서 6. 출근부 7. 기타 확인가능한 서류	60

사 유 별	필요한 신고서식【Page】	신고기한	첨부서류	Page
▶ 가입자(피부양자)가 요양기관 이외의 장소에서 출산한 경우	․요양비지급청구서【108】		․출산사실을 증명하는 서류	65
▶ 가입자(피부양자)가 부득이한 사유로 인하여 요양기관을 이용할 수 없어 업무정지처분 기간중인 요양기관이나 요양기관에서 제외되는 의료기관에서 요양을 받은 경우	․요양비지급청구서【108】		․요양비명세서 및 영수증사본	65
▶ 가입자(피부양자)가 사망한 때	․장제비지급청구서【112】		․사망사실을 확인할 수 있는 서류 1. 주민등록표등본 2. 호적등본 3. 사망진단서 4. 사체검안서 등	66
▶ 장애인인 가입자(피부양자)가 장애인보장구를 구입한 경우 일부를 현금급여비로 지급받고자 할때	․보장구급여비지급청구서【114】 ․보장구처방전(의사발행)【116】 ․보장구검수확인서(의사발행) 【117】		․장애인등록증 사본 ․요양기관 또는 보장구제작․판매업소에서 발행한 영수증	66
▶ 요양기관이 가입자 등의 급여 제한여부를 조회하고자 할 경우	․급여제한여부조회서【106】			69
▶ 본인부담금이 법정본인부담금보다 과다 납부되어 환급받고자 하는 경우	․본인부담금환급금 지급통보서 * 해당지사에서 우편으로 송부			71
▶ 요양기관에서 요양급여를 받고 납부한 본인부담액이 매 30일간에 120만원을 초과한 경우 그 일부를 보상받고자 할 때	․본인부담액보상금 지급청구서 【110】			71

기타 자세한 문의사항은

☞ 국번없이 1588-1125

☞ 우리 공단 홈페이지 www.nhic.or.kr [민원업무안내] [서식자료실]

☞ 4대사회보험 포털 사이트 www.4insure.or.kr을 활용하시기 바랍니다.

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Ⅰ. 건강보험의 목적

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Ⅱ. 건강보험에서 사용하는 주요 용어의 정의

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Ⅲ. 건강보험 적용대상 등

――――――――――――――――――――――――――

Ⅳ. 적용사업장 사용자의 주요의무 등

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제 1 절

건강보험의 개요

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건강보험의 개요

제

절

1

Ⅰ

건강보험

건강보험의 목적

국민의 질병․부상에 대한 예방․진단․치료․재활과 출산․사망 및 건강증진에 대하여 보험급여를 실시함으로써 국민보건을 향상시키고 사회보장을 증진하기 위함

업무처리요령 및 제 신고서식

Ⅱ

건강보험

건강보험에서 사용하는 주요 용어의 정의

용 어	정 의
근 로 자	․직업의 종별에 불구하고 근로의 대가로서 보수를 받아 생활하는 자(법인의 이사 기타 임원을 포함)로서 공무원과 교직원을 제외한 자
상 용 근 로 자	․일정기간 또는 기간의 정함이 없이 고용이 보장되는 근로자
일 용 근 로 자	․고용기간의 보장없이 1일 단위로 고용되어 그 날로 고용계약이 종료되는 자 즉, 다음 날의 고용이 확정되지 아니한 상태로 근무하는 근로자
시 간 제 근 로 자	․1월간의 근로시간이 80시간 이상인 자로서 상시근로에 종사하는 자
공 공 근 로 자	․행정자치부의 ‘공공근로사업 종합지침’에 의하여 중앙부처․지방자치단체․사업수탁기관(민간단체 위탁사업)에서 시행하는 공공근로사업에 참여하는 자
비 상 근 자	․사용자의 구체적인 지휘․감독이 없고, 근무일수․시간․장소 등에 제한이 없으며, 일비․활동비․수수료 등의 실비변상적 금품을 지급받는 자
공 무 원	․국가 또는 지방자치단체에서 상시 공무에 종사하는 자
교 직 원	․사립학교 또는 그 학교경영기관에서 근무하는 교원 및 직원
사 용 자	․당해 근로자가 소속되어 있는 사업장의 사업주 ․당해 공무원이 소속되어 있는 기관의 장으로 대통령령이 정하는 자 ․당해 교직원이 소속되어 있는 사립학교(사립학교교직원연금법 제3조에 규정된 사립학교)를 설립․운영하는 자

용 어	정 의
사 업 장	․사업소 또는 사무소
피 부 양 자	․직장가입자의 배우자, 직계존․비속(배우자의 직계존․비속 포함) 및 직계비속의 배우자, 형제․자매 중 그 직장가입자에 의하여 주로 생계를 유지하는 자로서 보수 또는 소득이 없는 자
유 공 자 등 의 료 보 호 대 상 자	․독립유공자예우에관한법률 및 국가유공자등예우및지원에관한법률에 의하여 의료보호를 받는자
의 료 급 여 수 급 권 자	․의료급여법 제3조의 규정에 의하여 의료급여를 받는 자
국 내 에 거 주 하 는 국 민	․대한민국 국적을 가지고 있으면서 민법 제18조 내지 제20조의 규정에 의하여 국내에 주소 또는 거소를 두고 있는 자
외 국 인	․출입국관리법 제31조의 규정에 의한 외국인 등록을 한 자 또는 재외동포의 출입국과법적지위에관한법률 제6조의 규정에 의하여 국내거소신고를 한 외국국적동포
재 외 국 민	․재외동포의출입국과법적지위에관한법률 제2조제1호의 규정에 의한 자 중 국내에 거주하는 자로서 동법 제6조의 규정에 의하여 국내거소신고를 한 자
보 수	․근로의 제공으로 인하여 받은 봉급․급료․보수․세비․임금․상여․수당과 이와 유사한 성질의 금품중 퇴직금, 현상금․번역료 및 원고료, 소득세법의 규정에 의한 비과세 근로소득을 제외한 금액

Ⅲ

건강보험

건강보험 적용대상 및 각종 서류 신고절차

1. 건강보험 적용대상

건강보험의 개요

적용체계

◦ 직장보험：근로를 제공하고 그 대가로 지급받는 임금소득에 의하여 주로 생계를 유지하는 임금소득자와 그 가족이 대상

- 직장가입자：근로자 및 사용자, 공무원․군인․사립학교 교직원

- 피부양자：근로자․사용자․공무원․교직원의 배우자 등 가족

◦ 지역보험：자신이 스스로 종사․운영하는 사업에서 생기는 소득에 의하여 주로 생계를 유지하는 자영업자 등이 대상

사업장 업무 편람

- 지역가입자：직장가입자․피부양자를 제외한 농․어민, 도시자영자 등  지역주민

적용대상

◦ 국내에 거주하는 국민 → 가입자 또는 피부양자(법 제5조)

- 직장가입자 또는 피부양자는 주민등록이 말소되었더라도 호적등본 등 관련자료에 의하여 그 자격을 인정하고 있으나,

- 지역가입자는 ‘거주’ 사실을 객관적으로 확인할 수 없는 현실여건을 감안하여 주민등록법상 주소지를 기준으로 그 자격을 인정함.

◦ 건강보험 적용대상에서 제외되는 자(법 제5조제1항)

- 의료급여법에 의하여 의료급여를 받는 자

- 독립유공자예우에관한법률과 국가유공자등예우및지원에관한법률에 의하여 의료보호를 받는 자로서 건강보험 적용배제신청을 한 자

◦ 외국인(재외국민)은 본인의 신청에 의하여 건강보험 적용(법 제93조제2항)

-  직장가입자(영 제64조제1항)

․건강보험 적용사업장의 근로자와 공무원․교직원으로 임용 또는 채용된 자

-  지역가입자(영 제64조제2항)

․ 출입국관리법시행령 별표1에 의한 외국인의 체류자격이 있는 자로서 보건복지부령이 정하는 체류자격이 있는 자

․ 국내에 3월 이상 거주한 재외국민(3월 이상 거주하지 아니하더라도 유학․취업등의 사유로 3월 이상 거주할 것이 명백한 자 포함)

◦ 비전문취업(E-9) 근로자의 건강보험 적용(외국인근로자의고용등에관한법률 제14조)

-  직장가입자(영 제64조제1항)

․ 고용허가를 받아 합법적으로 국내사업장에 취업한 외국인근로자는  ‘04.8.17  부터는 본인의 의사와 관계없이 건강보험직장가입자로 의무가입

-  지역가입자(영 제64조제2항)

․ 건강보험 미적용사업장 근로자등의 신청으로 적용

2. 각종 서류 신고방법 및 공통․고유서식

* 공통서식 및 고유서식에 의한 신고방법 및 신고서류 제출은 아래방법에 의함

건강보험의 개요

구 분	내 용
신 고 방 법	▶ 방문, 우편, Fax, 4대사회보험 포털서비스, EDI 등을 활용
신고서류 제출	▶ 사업장 및 자격관련 신고의 경우 전국 모든 공단지사에서 접수․처리 가능함 * 단, 사업장 탈퇴는 해당지사에서만 처리 ▶ 4대사회보험 정보연계시스템을 통한 신고의 경우는 국민연금관리공단․근로복지공단 각 지사 및 노동부 고용안정센터에서 접수 가능함 * 기타 자세한 내용은 Page 36 4대사회보험 정보연계시스템 참고

공통서식：하나의 서식으로 2종류 이상의 사회보험을 신고하는 등 4대사회보험             에서 공통으로 이용하는 서식

▶ 사업장적용통보서 ▶ 사업장변경통보서 ▶ 사업장탈퇴통보서 ▶ 직장가입자자격취득신고서 ▶ 직장가입자내역변경신고서	▶ 직장가입자자격상실․퇴직시보수총액통보서 ▶ 사업장가입자자격상실신고서 ▶ 지역가입자자격취득․변동신고서 ▶ 지역가입자자격상실신고서

고유서식：하나의 서식으로 해당기관의 사회보험만 신고할 수 있는 각 기관의 고유            서식

▶ 피부양자자격(취득․상실)신고서(건강) ▶ 직장가입자(근무처․근무내역)변동통보서(건강) ▶ 외국인등자격취득신고서(건강) ▶ 외국인사업장가입자자격취득신고서(연금)	▶ 연금보험료납부재개신고서(연금) ▶ 피보험자전근신고서(고용) ▶ 피보험자이직확인신고서(고용) ▶ 외국인가입신청․피보험자자격취득신고(고용)

Ⅳ

건강보험

적용사업장 사용자의 주요의무 등

사용자의 주요의무

․ 사업장 적용 신고：당해 사업장이 건강보험 당연가입대상이 된 때로부터 14일 이내

․ 사업장 변경사항의 신고：사용자, 사업종류, 명칭, 소재지, 전화번호 등 변경이 있을 때

․ 가입자 및 피부양자의 자격취득(변동), 상실 신고：사유발생일로부터 14일 이내

․ 가입자 보수의 신고 및 표준보수월액 변경 신고

․ 매년 2월말까지 전년도 지급한 보수의 총액 등 신고

․ 퇴직, 퇴사한 자 등에 대하여 지급한 보수총액 신고

․ 보수가 인상․인하되었을 때 표준보수월액의 변경 신고

․ 보험료의 공제 및 납부：가입자가 부담하여야 하는 그 달의 보험료액을 그 보수에서 공제하여 해당월의

보험료를 그 다음달 10일 까지 납부

․ 가입자․피부양자가 건강검진을 받을 수 있도록 필요한 조치와 공단(또는 검진기관)으로부터 통보받은 결과를 가입자에게 통보

․ 기타 건강보험사업을 위하여 공단이 신고 또는 제출을 요구한 관련서류의 제출

：공단은 신고 또는 제출받은 자료에 대하여 소속직원으로 하여금 조사하게 할 수 있음

* 건강보험에 관한 서류의 보존：작성된 날로부터 3년(건강검진에 관한 서류는 5년)

사업장 업무 편람

건강보험 적용사업장의 사용자께 드리는 안내말씀

☞ 사용자께서는 직원이 입사하였거나 퇴사하였을 때에는 입사일 또는 퇴사일부터 14일 이내에  가까운 공단의 지사에 그 사항을 신고해주셔야 합니다.

☞ 새로 입사한 직원의 직장가입자 자격취득신고를 늦게 하면 부양가족이 있음에도 이러한 사항이 누락되어, 결국에는 피부양자 신고를 지연하게 되고 부담하지 않아도 될 지역보험료를 부담하게 됩니다.

☞ 또한 퇴사한 직원의 직장가입자 자격상실신고를 늦게 하면 그 직원과 가족들이 다른 직장가입자의 피부

양자가 될 수 있음에도 지연신고가 되어 퇴사한 날부터 피부양자가 될 때까지의 기간동안 지역보험료를 부담하게 됩니다.

☞ 공단에서도 건강보험과 관련된 민원을 줄이고자 다각적인 방안을 마련중에 있음을 알려드리며, 회사 경영에 많은 어려움이 있으시겠지만 직원들의 복지를 위하는 마음으로 신고사항이 발생되었을 경우 빠른 시일내에 가까운 공단 지사로 그 사항을 신고해주시기 바랍니다.

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Ⅰ. 사업장 적용·변경·탈퇴

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Ⅱ. EDI 서비스 안내

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Ⅲ. 사업장 지도점검

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Ⅳ. 직장가입자 및 피부양자

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제 2 절

사업장 및 가입자

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2

제

절

사업장 및 가입자

Ⅰ

건강보험

사업장 적용․변경․탈퇴

1. 사업장 신규 적용

사업장 업무 편람

사업장 신규적용 대상：직장가입자 대상 근로자가 있는 모든 사업장

* 법인사업장은 대표자 1인만 있어도 의무가입대상임.

사업장 적용일

◦ 적용대상 사업장이 된 날로부터 14일 이내 신고하는 경우

→ 적용대상 사업장이 된 날

◦ 적용대상 사업장이 된 날로부터 14일 경과후 신고하는 경우

→ 사업장(기관) 적용통보서를 공단 지사에 접수한 날

신 고

◦ 신고의무자：사용자(기관장)

◦ 신고기한：사유발생일부터 14일 이내

신고서류

◦ 사업장(기관)적용통보서 1부(별지 제5호서식)

◦ 직장가입자자격취득신고서 1부(별지 제3호서식)

- 피부양자가 있는 경우는 동시 신고[직장가입자자격취득신고서(피부양자 있는 경우) 작성] → 주민등록표등본만으로 가입자와 피부양자와의 관계를 확인할 수 없는 경우 호적등본 또는 제적등본 제출

적용신고서 접수처리기간：신고서 접수 후 7일 이내 처리하여 건강보험증 교부

2. 사업장 내역변경 신고

변경대상

◦ 사업장명칭, 소재지 등이 변경된 사업장

◦ 기타 사업장 일반현황(사업자등록번호, 전화번호, E-mail, 업종, 우편물 수령지 등)이  변경된 사업장

변경일：사업장(기관)변경통보서를 공단지사에 접수한 날

사업장 및 가입자

변경신고

◦ 신고의무자：사용자(기관장)

◦ 신고기한：사유발생일부터 14일 이내

신고서류

◦ 사업장(기관)변경통보서 1부(별지 제5호의2서식)

3. 사업장 탈퇴

탈퇴대상

◦ 휴․폐업 사업장 및 부도․도산으로 폐쇄된 사업장

◦ 직장가입자 대상자가 되는 근로자가 없는 사업장

◦ 사업장 합병․통합 등으로 인하여 소멸되는 사업장

탈퇴일

◦ 휴․폐업 사업장：휴․폐업사실증명원의 휴․폐업일의 다음날

* 다만, 휴․폐업사실증명원의 휴․폐업일이 1일인 경우 해당일로 함

◦ 부도․도산으로 폐쇄된 사업장：사업장탈퇴통보서의 탈퇴일자 또는 공단에서 확인한 조업 종료일의 다음날

◦ 사업장합병․통합시：합병(통합)계약서 또는 법인등기부상의 합병(통합)일자

탈퇴신고

◦ 신고의무자：사용자(기관장)

◦ 신고기한：사유발생일부터 14일 이내

사업장 업무 편람

신고서류

◦ 사업장탈퇴통보서(별지 제5호의3서식)

◦ 직장가입자 자격상실․퇴직시보수총액통보서(별지 제4호의2서식 제2쪽) 각 1부

◦ 휴․폐업사실증명원 또는 휴폐업을 확인할 수 있는 서류 1부

* 합병․통합 관련 계약서 사본 또는 법인등기부등본 1부

알아 두시면 유용한 사항

☞ 사업장기호：공단에서 사업장을 관리하기 위하여 사업장별로 부여하는 8자리의 번호입니다.

☞ 모사업장 지정신고：각각의 사업장 기호를 가진 계열사간에 직원의 인사이동이 빈번할때 신청합니다. 직원의 상실 및 취득신고 없이 근무처 변동신고만으로 자격사항이 처리됩니다. (별첨 1서식)

☞ 단위사업장 지정신고：사업장내 지점, 공장 및 영업소에 대하여 보험료고지서만 따로 받기를 원할 때 신청합니다.(별첨 2서식)

☞ 영업소 지정신고：건강검진시 사업장 근로자의 관리편의를 원할 때 신청합니다.(별첨 3서식)

☞ 사업장 합병․분할신고：두 개의 사업장이 합병되거나 한 사업장이 두 개의 사업장으로 분할될 때 해당사업장 소속 직원들의 자격을 변동없이 유지하고자 신청합니다.

Ⅱ

건강보험

EDI(전자문서교환) 서비스 업무 안내

1. 목적

기존의 서식전달체계(인편, 우편)를 대신하여 표준화된 전자문서교환 방식인 EDI (Electronic Data Interchange)서비스를 사업장에 제공하여, 수작업에 의존했던 기존의 업무 처리방식을 인터넷 EDI를 이용한 전자문서교환방식으로 개선

2. EDI 적용업무

사업장 및 가입자

▶ 사업장(직장)가입자 자격취득 신고서 ▶ 사업장(직장)가입자 자격상실 신고서 ▶ 사업장(직장)가입자 내역변경 신고서 ▶ 사업장 내역변경 신고서 ▶ 직장가입자자격상실/퇴직시 보수총액 통보서 ▶ 건강보험증 기재사항변경/추가발급/재발급 신청서 ▶ 피부양자 자격 취득/상실 신고서 ▶ 직장가입자 근무처/근무내역 변동 통보서 ▶ 외국인 등 자격취득 신고서	▶ 직장가입자 복직 및 보험료 분할납부 신청서 ▶ 직장가입자 보수총액 통보서 ▶ 직장가입자 표준보수월액 변경 신청서 ▶ 직장가입자 휴직 등 보험료 중간정산 통보서 ▶ 본인부담 환급금 계좌 신청서 ▶ 직장가입자 보험료 고지(산출) 내역서 ▶ 직장가입자 보수총액 통보서 ▶ 직장가입자 보험료 연말정산 산출 내역서

* 부가서비스 : 전자문서 재송부 요청서, 전자문서 접수내역, 전자문서 정상처리내역, 전자                 문서 반송처리내역, 통합전자문서 처리내역

3. 기대효과

사무환경 개선 및 사무자동화(Paperless System)

각종 서식 및 업무의 표준화

인력절감, 부대비용 및 업무간소화

국민건강보험 정보인프라 구축기반 조성

Ⅲ

건강보험

사업장 지도점검

1. 목적 및 실시기준

목적：사업장 지도점검을 통하여 자격 및 보험료 정산 등 건강보험 신고 사항에 대한 정기적 업무안내로 사업장의 원활한 업무처리를 도모하고, 착오․누락․부당신고로 인하여 발생된 각종 건강보험 관련업무를 확인하여 재발사례 방지

실시기준：전 사업장에 대하여 3년 이내에 1회 이상 지도점검 실시

* 법 제79조(시효) 제1항의 규정에 의거 3년전 자료부터 지도점검

2. 지도점검의 종류와 방법

종 류	방 법
▶ 정기지도점검 - 지사별 연중계획에 의거 선정 ▶ 특별지도점검 - 본부에서 선정하여 지사에 통보	▶ 정기지도점검 - 출장 및 서류지도점검 병행실시 ▶ 특별지도점검 - 출장지도점검(부득이한 경우 서류점검)

3. 확인사항 및 대상서류

사업장 업무 편람

지도점검 확인사항

․자격취득,상실의 적정성 여부

․근무내역 변동자의 변동신고 적정성 여부

․적정보험료 공제 여부

․보험료 연말정산, 중간정산, 퇴직정산 적정성 여부

․제반 건강보험 관련사항 지도 및 홍보, 건의사항 수렴

지도점검 대상 서류

자격관련	- 출근부 - 인사서류, 인사명령서 - 출입국 관계서류 - 고용(근로)계약서	보수관련	- 근로소득원천징수부, 원천징수영수증 - 갑근세납부영수증 - 보수월액산출명세서 - 소득세징수액집계표 - 종합소득세확정신고서, 자진납부계산서 - 임금대장 - 국세청 신고서류
기 타	- 사업자등록증 - 법인등기부등본(법인) - 국민연금 공제서류 - 고용보험 공제서류 - 기타 공단직원이 필요하다고 판단되는 서류

4. 관련근거

사업장 및 가입자

법 조 항	내 용
법 제10조	가입자의 자격 취득․변동 및 상실은 그 사유발생의 시기에 소급하여 효력을 발생, 이 경우 공단은 그 사실을 확인할 수 있음.
법 제81조 및 법 제94조	사용자는 고용한 근로자가 국민건강보험법에 의한 직장가입자로 되는 것을 방해하거나 그가 부담하는 부담금의 증가를 기피할 목적으로 정당한 사유없이 근로자의 승급 또는 임금인상을 하지 아니하거나 해고 기타 불이익한 조치를 할 수 없음. 만약 제81조를 위반한 사용자는 1년 이하의 징역 또는 1천만원 이하의 벌금에 처함.
법 제82조 및 법 제99조	공단은 사용자로 하여금 가입자의 거주지변경 또는 보수․소득 기타 건강보험사업을 위하여 필요한 사항을 신고하게 하거나 관계서류를 제출하게 할 수 있고 공단은 신고 또는 제출 받은 자료에 대한 사실여부를 확인할 필요가 있다고 인정하는 때에는 소속직원으로 하여금 당해 사항에 관하여 조사하게 할 수 있음. 만약 정당한 사유없이 법 제82조를 위반하여 서류의 제출, 의견진술, 신고 또는 보고를 하지 아니한 자, 허위로 진술․신고 또는 보고를 하거나 조사 또는 검사를 거부․방해 또는 기피하는 자는 100만원 이하의 과태료에 처함.

Ⅳ

건강보험

직장가입자 및 피부양자

1. 직장가입자

적용대상

사업장 업무 편람

◦ 모든 사업장의 근로자 및 사용자와 공무원 및 교직원(법 제6조제2항)

◦ 직장가입자에서 제외되는 자(법 제6조제2항, 영 제10조제1항)

▶  1월 미만의 기간동안 고용되는 일용근로자

▶ 선거에 의하여 취임하는 공무원으로서 매월 보수 또는 이에 준하는 급료를 받지 아니하는 자

▶ 비상근 근로자 또는 1월간의 근로시간이 80시간 미만인 시간제 근로자 등 사업장에서 상시 근로에 종사할 목적으로 고용되지 아니한 근로자

▶ 비상근 교직원 또는 1월간의 근로시간이 80시간 미만인 시간제 공무원 및 교직원

▶ 소재지가 일정하지 아니한 사업장의 근로자 및 사용자

▶ 근로자가 없거나 비상근 근로자 또는 1월간의 근로시간이 80시간 미만인 시간제 근로자 등 사업장에서 상시 근로에 종사할 목적으로 고용되지 아니한 근로자만을 고용하고 있는 사업장 사업주

＊ 병역법의 규정에 의한 현역병(지원에 의하지 아니하고 임용된 하사 포함), 전환복무된 사람 및     무관후보생은 그 사유가 발생하더라도 공무원인 직장가입자 적용대상이 아님.(종전의 자격을      그대로 인정)

☞ 입사할 때부터 의료급여수급권자인 경우에는 직장가입자 자격취득신고를 하지 아니하며, 근무  도중 의료급여수급권자가 된 경우에는 그 날로 직장가입자 자격상실 ⇒ ‘직장가입자자격상실․  퇴직시보수총액통보서’로 공단에 신고

☞ 유공자등의료보호대상자는 본인의 신청으로 건강보험을 적용받을 수 있으며, 적용배제신청하면  그 신청한 날의 다음날로 직장가입자 자격상실 ⇒ ‘직장가입자자격상실․퇴직시보수총액통보서’로 공단에 신고

☞ 법령․정관 등에 비상근으로 명시되었거나 또는 이사회․주주총회 등의 결정에 따라 비상근으로 된 법인의 대표자나 임원 또는 대주주라도 보수를 지급하고 있다면 당연히 직장가입자 자격을 취득하여야 함 (‘   보수’란 법 제63조제3항 및 영 제33조의 규정에 의한 보수를 말하며, 일비․활동비 성격의 실비변상적 금품만을 지급받는 경우에는 보수로 보지 아니함)

자격의 취득(변동)

◦ 자격취득(변동)시기

사업장 및 가입자

구 분	취 득 (변 동) 시 기
근 로 자	적용사업장에 사용된 날 또는 근로자가 근무하고 있는 사업장이 적용사업장으로 지정된 날
일 용 근 로 자	1월을 초과하여 사역결의되는 자는 최초사역일. 다만, 1월 이내의 기간을 정하여 사역결의 하였으나 계속 사역결의되는 자는 최초사역일로부터 1월을 초과하는 날
시 간 제 근 로 자	근로(고용)계약이 있으면서 1월 이상 근무하고 근무시간이 월 80시간 이상으로 근로(고용)계약된 자는 그 근로(고용)를 개시한 날. 다만, 근로(고용)계약은 없으나 실제 1월 이상 계속하여 근무하고, 근무시간도 월 80시간 이상인 자는 그 근로(고용)를 최초로 개시한 날
사 용 자	적용사업장의 사용자가 된 날 또는 사용자가 경영하고 있는 사업장이 적용 사업장으로 지정된 날
공 무 원	공무원으로 임용된 날. 다만, 선거에 의하여 취임하는 공무원은 그 임기가 개시된 날
교 직 원	교원은 해당학교에 교원으로 임명된 날. 직원은 해당학교 또는 그 학교 경영 기관에 채용된 날
유 공 자 등 의 료 보 호 대 상 자	유공자등의료보호대상자가 건강보험 적용을 신청한 경우에는 적용신청한 날. 적용사업장에서 근무도중 그 대상자에서 제외된 경우에는 대상자에서 제외된 날
의 료 급 여 수 급 권 자	의료급여수급권자가 적용사업장에서 근무도중 그 대상자에서 제외된 경우에는 대상자에서 제외된 날
외 국 인 외 국 국 적 동 포 재 외 국 민	외국인등록을 한 외국인 또는 외국국적동포, 국내거소신고를 한 재외국민 또는 외국국적동포가 건강보험 적용신청을 한 경우에는 사업장에 사용(임용․채용)된 날

☞ ‘1월’은 당월의 사유발생일부터 익월의 사유발생일 전일까지의 기간을 말함.

☞ 외국인․재외국민은 본인의 신청에 의한 임의적용대상이나, 적용신청 후에는 내국인과 동일하게 적용되어 입사일로 소급취득 및 중도에 임의탈퇴가 불가함.

☞ 고용허가를 받아 합법적으로 국내사업장에 취업한 비전문취업(E-9)외국인근로자는  ‘04.8.17부터 본인의 의사와 관계없이 직장가입자 의무가입대상임.

◦ 자격취득(변동)신고(법 제7조 및 제8조, 규칙 제3조제2항)

-  신고의무자：사용자

-  신고기한：자격취득(변동)일부터 14일 이내

◦ 신고서류(규칙 제3조제2항 및 제45조)

-  직장가입자자격취득신고서(별지 제3호서식)

․건강보험 적용배제신청을 하는 유공자등의료보호대상자의 경우는 국가유공자증 사본 1부

․직장가입자와 피부양자를 동시에 신고할 경우에는 호적등본 또는 제적등본 1부(주민등록표등본으로 직장가입자와의 관계를 확인할 수 없는 경우), 장애인등록증

또는 국가유공상이자임을 증명하는 서류 각 1부(부부 모두 해당시는 각각 제출)

사업장 업무 편람

* 직장가입자와 피부양자가 동거하는 경우에는 주민등록표등본을 제출하지 아니함.

☞ 장애인：장애인복지법 제29조의 규정에 의하여 등록한 자

☞ 국가유공상이자：국가유공자등예우및지원에관한법률 제4조제1항 및 제73조의 규정에 의한 전상군경, 공상군경, 4.19혁명부상자, 공상공무원, 국가사회발전특별공로상이자, 반공귀순상이자

- 외국인(외국국적동포)․재외국민：외국인등자격취득신고서(별지 제27호서식)

․외국인․외국국적동포：외국인등록증(외국인등록사실증명 포함) 사본 1부

․재외국민․외국국적동포：국내거소신고증(국내거소신고사실증명 포함) 사본 1부

☞ 자격취득：처음으로 건강보험이 적용됨을 의미

∙ 출생, 귀화, 국적취득, 국적회복, 의료급여 상실, 유공자등의료보호 상실, 유공자등의료    보호대상자의 건강보험 적용신청 등

∙ 자격취득자는 그 사유가 발생한 날이 속하는 달부터 보험료 부담

☞ 자격변동：가입자로서의 자격은 유지하면서 종류만 달라짐을 의미

∙ 자격변동자는 그 사유가 발생한 날이 속하는 달의 다음 달부터 보험료 부담

∙ 피부양자의 경우는 자격변동자와 동일하게 처리

자격의 상실(변동)

◦ 자격상실(변동)시기

▶ 사망한 날의 다음 날

▶ 국적을 잃은 날의 다음 날

▶ 의료급여수급권자가 된 날

▶ 유공자등의료보호대상자가 건강보험 적용배제신청을 한 날의 다음날

▶ 적용사업장에서 퇴직․퇴사한 날의 다음 날

◦ 자격상실(변동)신고(법 제9조 및 제8조, 규칙 제3조제3항)

-  신고의무자：사용자

-  신고기한：자격상실(변동)일부터 14일 이내

◦ 신고서류(규칙 제3조제3항)

-  직장가입자자격상실․퇴직시보수총액통보서(별지 제4호의2서식 제2쪽)

사업장 및 가입자

․장제비를 청구할 경우에는 사망사실이 기록된 호적등본,  사망진단서 또는 사체검안서 중 1부

․의료급여수급권자가 된 경우에는 의료급여증 사본 1부

․유공자등의료보호대상자로서 건강보험 적용배제신청을 하는 경우에는 국가유공자증 사본 1부

☞ 자격상실：건강보험관계가 완전히 소멸함을 의미

∙자격상실자는 그 사유가 발생한 날이 속하는 달까지 보험료 부담

근무처․근무내역 등 변동통보

◦ 변동통보 대상

구 분	내 용
내 역 변 경	직장가입자의 성명․주민등록번호 변경(규칙 제3조제4항)
근무처 변동	자격취득․상실절차없이 자격연계 ․인사이동으로 신분의 변동없이 근무처가 변경된 공무원 * 공무원↔군인, 공무원↔교직원, 교직원↔교직원(모사업장은 가능) 전출․입은 제외 ․ 모사업장내의 인사이동으로 전출․입된 근로자 또는 교직원 ․ 단위사업장내의 인사이동으로 전출․입된 근로자 또는 공무원․교직원
근무내역 변동	보험료 감면 또는 감면해제 ․ 해외근무, 현역군입대, 시설수용, 도서벽지 근무․거주, 휴직, 복직, 감면 해제

◦ 변동일자

-  근무처 변동：전입한 날(공무원), 소속 사업장 또는 단위사업장이 변동된 날

-  근무내역 변동：근무내역이 변동된 날

◦ 변동신고

-  신고의무자：사용자

-  신고기한：사유발생일부터 14일 이내

◦ 신고서류

-  내역변경：직장가입자내역변경신고서(별지 제4호의3서식)

사업장 업무 편람

-  근무처 변동：직장가입자(근무처․근무내역)변동통보서(별첨 4서식)

-  근무내역 변동：직장가입자(근무처․근무내역)변동통보서(별첨 4서식)

․정산사유가 있는 경우에는 직장가입자휴직등보험료중간정산통보서(별첨 5서식) 1부

․군입대자 또는 시설수용자는 입영통지서 또는 재소자증명서 등 증빙서류 1부

․도서벽지 거주자는 주민등록표등본 1부

․인사명령서 등 관련서류 1부

․복직자(휴직․군입대 등)는 직장가입자복직및보험료분할납부신청서(별첨 6서식) 1부

◦ 보험료 감면(면제)내역

구 분		경감비율	비 고
국외근무자 (북한지역근무자포함)	피부양자가 있는 경우	감면 50%	가입자만 급여정지
	피부양자가 없는 경우	면 제	가입자 급여정지
현역병․재소자 시설수용자	피부양자가 있는 경우	면 제	가입자만 급여정지
	피부양자가 없는 경우	면 제	가입자 급여정지
상근예비역(훈련기간만 해당)		면 제	훈련기간 급여정지
도서․벽지근무 또는 거주자		감면 50%	급여 인정
군 인		감면 20%	급여 인정

자격득실의 확인

◦ 건강보험은 자격요건이 발생한 시기로 소급하여 법률관계 발생(법 제10조제1항)

- 가입자로 될 자의 의사와 관계없이 당연하게 건강보험관계 성립. 따라서 가입자의 자격요건이 성립되는 시기에 당연히 그 자격이 부여됨.

- 자격취득시기의 소급에는 소멸시효가 적용되지 않으나, 보험급여를 받을 권리 및 보험료를 징수할 권리는 시효로써 소멸되므로, 자격은 있는데도 보험급여 청구권 및 보험료 징수권이 발생되지 아니할 수 있음.

◦ 자격취득시의 소급효

사업장 및 가입자

-  가입자 자격신고시기 및 보험자의 자격확인시기에 관계없이 법 제7조제1항의 규정에 의한 국내에 거주하게 된 날로 소급하여 자격취득

-  법 제7조제1항 단서의 경우는 각각의 자격취득시기로 소급하여 자격취득

◦ 자격변경시의 소급효

-  지역가입자의 경우 직장가입자로서의 관계가 성립되는 시기로 소급하여  그 자격이 변동되며,

-  직장가입자의 경우 직장가입자로서의 자격관계가 소멸하는 시기로 소급하여 그 자격이 변동됨.

◦ 자격상실시의 소급효

-  법 제9조제1항의 경우는 각각의 자격상실시기로 소급하여 자격상실

◦ 가입자 또는 가입자이었던 자는 자격의 확인을 청구할 수 있음(법 제10조제2항)

건강보험증 관리

◦ 건강보험증 발급 및 재발급(법 제11조, 규칙 제5조 내지 제6조)

-  건강보험 자격이 있음을 공단이 확인해주는 증명서

-  가입자(피부양자)가 요양기관에서 요양을 받을 경우 건강보험증 제시

◦ 발급시기

▶ 가입자 또는 피부양자의 자격취득․변동․상실신고가 있는 때

▶ 건강보험증을 추가로 교부받고자 할 때

▶ 아래의 사유로 건강보험증을 재발급받고자 할 때

- 건강보험증을 잃어버린 경우

- 건강보험증이 훼손되어 사용하지 못하게 된 경우

- 건강보험증의 보험급여에 관한 기록 등을 할 수 없게 된 경우

▶ 건강보험증의 기재사항이 변경 또는 오기되었을 때

◦ 신청대상：사용자, 가입자, 피부양자

◦ 신고서류

- 건강보험증(기재사항변경․추가발급․재발급)신청서(별지 제7호서식)

2. 피부양자

사업장 업무 편람

피부양자 대상 및 인정요건

◦  피부양자 대상(법 제5조제2항)

-  직장가입자의 배우자, 직계존속(배우자의 직계존속 포함), 직계비속(배우자의 직계비속 포함) 및 그 배우자, 형제․자매 중

-  직장가입자에 의하여 주로 생계를 유지하는 자로서 보수 또는 소득이 없는 자

◦  피부양자 인정요건(법 제5조제3항, 규칙 제2조 및 피부양자인정기준)

부양요건과 소득요건을 동시에 충족하는 경우에 피부양자 인정
부양요건	소득요건
직장가입자와의 관계에 따른 동거․비동거여부로 확인결정	소득활동을 하고 있으면서 소득이 발생하는지의 여부로 확인결정 ▶ 사업자등록이 있으면서 사업․임대소득이 발생하는 자 <장애인․국가유공상이자는 500만원을 초과하는 경우> 해당 ▶ 사업자등록은 없으나 사업․임대소득의 연간합계액이 500만원을 초과하는 자 ▶ 소득요건을 충족하지 아니하는 자의 관련가족(배우자 등)

※ 위의 경우에 해당하는 자는 소득요건 불인정.

자격취득

◦  자격취득시기(규칙 제2조제2항)

- 신생아의 경우에는 출생한 날

- 직장가입자의 자격취득일이나 가입자의 자격변동일부터 30일 이내에 피부양자의 자격취득신고를 한 경우에는 직장가입자의 자격취득일 또는 가입자의 자격변동일

- 직장가입자의 자격취득일 또는 가입자의 자격변동일부터 30일을 초과하여 피부양자의 자격취득신고를 한 경우에는 법 제12조의 규정에 의한 국민건강보험공단(이하 “공단”이라 한다)에 피부양자자격취득신고서를 제출한 날. 다만, 본인의 책임이 없는 부득이한 사유로 30일을 초과하여 피부양자 자격취득신고를 한 경우에는 직장가입자의 자격취득일 또는 가입자의 자격변동일

☞ 피부양자로 될 수 있었던 날：실제 피부양자로 인정받을 수 있는 사유가 발생한 날.

즉, 사유발생일(소득요건 및 부양요건 동시충족)

∙가입자와 동시에 피부양자로 취득할 때：가입자 자격취득일

∙가입자(피부양자)가 자격을 상실하고 다른 가입자의 피부양자로 취득할 때：자격상실일

∙의료급여수급권자가 자격을 상실하고 다른 가입자의 피부양자로 취득할 때：의료급여상실일

∙군 전역후 가입자의 피부양자로 취득할 때：전역일의 다음 날

∙혼인후 가입자의 피부양자로 취득할 때：혼인신고일(사실혼은 신고일)

∙휴․폐업후 가입자의 피부양자로 취득할 때：휴․폐업일

∙비동거사유로 부양요건을 충족하지 않는 자가 전입한 후 가입자의 피부양자로 취득할 때：주민등록전입일

∙외국인등록 또는 국내거소신고를 한 외국인 또는 재외국민이 가입자의 피부양자로 취득할 때：외국인등록일 또는 국내거소신고일

∙기타 소득․부양요건 충족으로 가입자의 피부양자로 취득할 때：소득․부양요건을 충족한 날

☞ 피부양자 자격취득시기 기산

∙기간의 기산：민법 제157조(기간의 기산점)의 규정을 준용하여 기간의 초일 불산  입.즉, 피부양자로 될 수 있었던 날(사유발생일)은 기간계산에서 제외

∙기간의 만료：민법 제161조(공휴일과 기간의 만료점)의 규정을 준용. 즉, 사유발생  일부터 30일이 되는 날이 공휴일인 경우 그 다음 날이 기간 만료일임.

◦ 자격취득신고

-  신고의무자：직장가입자(사용자 경유 가능)

-  신고기한：피부양자 인정요건에 해당하게 된 때 지체없이 신고

◦ 신고서류

사업장 및 가입자

- 가입자와 동시신고：직장가입자자격취득신고서(피부양자 있는 경우)(별지 제3호서식)

- 가입자와 별도신고：피부양자자격취득․상실신고서(별지 제1호서식)

․주민등록표등본만으로 가입자와 피부양자의 관계를 확인할 수 없는 경우 호적등본 또는 제적등본 1부

․장애인등록증 또는 국가유공자상이자임을 증명하는 서류 각 1부

(부부 모두 해당시는 각각 제출)

․외국인․외국국적동포는 외국인등록증(외국인등록사실증명 포함) 사본 1부

․재외국민․외국국적동포는 국내거소신고증(국내거소신고사실증명 포함) 사본 1부

자격상실

사업장 업무 편람

◦  자격상실시기(규칙 제2조제3항)

▶ 사망한 날의 다음 날

▶ 의료급여수급권자가 된 날

▶ 건강보험의 적용을 받고 있는 자로서 유공자등의료보호대상자가 된 경우에는 건강보험의 적용배제신청을 한 날의 다음날

▶ 직장가입자 또는 다른 직장가입자의 피부양자 자격을 취득한 경우에는 그 자격을 취득한 날

▶ 피부양자인정기준에 해당되지 아니하는 경우에는 공단이 그 인정기준에 해당되지 아니함을 확인한 날의 다음 날

▶ 외국인으로서 출국한 경우에는 출국한 날의 다음 날

◦ 자격상실신고

-  신고의무자：직장가입자(사용자 경유 가능)

-  신고기한：피부양자 인정요건에서 제외된 때 지체없이 신고

◦ 신고서류

-  피부양자자격취득․상실신고서(별지 제1호서식)

-  장제비를 청구할 경우에는 사망사실이 기록된 호적등본, 사망진단서 또는 사체

검안서 중 1부

☞ 피부양자가 직장가입자 또는 지역가입자로 자격이 변동될 때

∙ 피부양자 자격상실신고 생략

∙ 직장가입자 또는 지역가입자 자격(취득․변동)신고

∙ 신고의무：사용자, 지역가입자 세대의 세대주 또는 세대원인 가입자

☞ 공단이 부양요건 또는 소득요건에 해당되지 아니하는 것으로 확인한 경우에는 그 확인한 날의 다음 날부터 피부양자 자격을 상실시킬 수 있음.

3. 4대사회보험 정보연계시스템

4대사회보험 정보연계시스템

◦  건강보험, 국민연금, 산재보험, 고용보험별로 각각 운영되던 정보시스템을 상호연계하여 민원서비스의 창구를 일원화하고, 4대사회보험의 사업장 및 가입자 자격관련 공통업무를 효율적으로 접수․처리하여 국민편의 제공

사업장 및 가입자

- 공통신고서로 4대보험 각 기관의 신고를 동시에 할 수 있음.

◦  정보연계 공통민원 접수․처리 흐름도

4대사회보험의 사업장 및 가입자 신고

◦ 국민건강보험공단․국민연금관리공단․근로복지공단 각 지사․노동부 고용안정센터(4대사회보험기관) 중 가까운 곳을 방문하여 신고

◦ 4대사회보험 홈페이지(www.4insure.or.kr) 이용신고

- 접수 및 처리과정을 실시간으로 조회하여 처리결과를 직접 확인

- 4대사회보험 관련사항 및 각종 사회복지․의학․건강․노동관련정보 검색가능

◦  EDI 이용신고

-  EDI 이용사업장(4대보험 포털사이트에 추가가입 가능)

4대사회보험 정보연계로 처리가능한 업무

◦  공통서식(하나의 서식으로 2종류 이상의 사회보험을 신고)

사업장 업무 편람

구 분	신 고 서 식	4대보험 해당기관
사업장	∙사업장적용통보서 ∙사업장변경통보서 ∙사업장탈퇴통보서	건강보험, 국민연금, 산재보험, 고용보험
직 장 가입자	∙직장가입자자격취득신고서 ∙직장가입자내역변경신고서	건강보험, 국민연금, 고용보험 건강보험, 국민연금, 고용보험
	∙직장가입자자격상실․퇴직시보수총액통보서 ∙사업장가입자자격상실신고서	건강보험 국민연금, 고용보험
지 역 가입자	∙지역가입자자격취득․변동신고서 ∙지역가입자자격상실신고서	건강보험, 국민연금

◦  고유서식(하나의 서식으로 해당기관의 사회보험만 신고)

구 분	신 고 서 식	4대보험 해당기관
직 장 가입자	∙ 피부양자자격취득․상실신고서 ∙ 직장가입자(근무처․근무내역)변동통보서 ∙ 외국인등자격취득신고서	건강보험
가입자	∙ 외국인사업장가입자자격취득신고서 ∙ 연금보험료납부재개신고서	국민연금
사업장 가입자	∙ 피보험자전근신고서 ∙ 피보험자이직확인서 ∙ 외국인가입신청․피보험자격취득 신고	고용보험

◦ 유의사항：4대사회보험 정보연계로 처리가능한 업무 외는 해당기관 처리(현행)

※ 4대사회보험 전자민원신청은 부록의 4대사회보험 정보연계시스템

전자민원신청 안내를 참고하시기 바랍니다. ☞ Page 151

白

――――――――――

Ⅰ. 건강보험료

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Ⅱ. 보험료 징수

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제 3 절

보험료 부과 및 징수

白

3

제

절

보험료 부과 및 징수

3

제

절

보험료 부과 및 징수

Ⅰ

건강보험

건강보험료

사업장 업무 편람

▣ 보험료 = 표준보수월액 × 보험료율(4.31%)

- 보수월액：연간 총보수 ÷ 근무월수 = 월 평균 보수

- 표준보수월액：월평균 보수가 속하는 등급 금액

☞ 표준보수월액：직장가입자가 당해사업장에서 받은 매월의 보수총액을ꡒ보수월액ꡓ

이라 하며, 보험료를 산정할 때에는 보수월액을 그대로 적용하는 것이  아니라 보수월액의 일정액별로 등급을 매기고 각 등급별로 표준이 되는 금액을 정하여 이를 보험료율과 곱하여 보험료를 산정하게 되는데 그 표준이 되는 금액을ꡒ표준보수월액ꡓ이라 함.

☞ 보험료율(2005년 1월 1일 시행)

(단위：%)

구 분	계	가입자부담	사용자부담	국가부담
근 로 자 공 무 원 사립학교교직원 군 인	4.31 (100) 4.31 (100) 4.31 (100) 4.31 (100)	2.155 (50) 2.155 (50) 2.155 (50) 2.155 (50)	2.155 (50) - 1.293 (30) -	- 2.155 (50) 0.862 (20) 2.155 (50)

주) 괄호안의 수치는 부담율임.

* 국외에서 근무한 때(북한지역 근무 포함)는 면제. 단, 피부양자가 국내에 거주하는 경우  가입자 50%부과함.

* 도서․벽지에 근무하는 때는 가입자 보험료액의 50%를 경감함.

* 군인은 요양기관 이용이 제한되는 근무지의 특성을 고려하여 가입자 보험료액의 20%를

경감함.

▣ 보수 범위

☞ 보수총액은 근로소득 원천징수영수증상의 16번 항목(근무처별소득명세)․17번 항목(국외근로)과 19번 항목(기타비과세 금액)중 소득세법외 다른 법령(예시 : 조세특례제한법, 교육법 등)에 의하여 비과세되는 금액을 합산하여야 함.

1. 보험료 고지 절차

보험료 부과․징수

사업장에서는 매월 30일까지 고지서가 도착하지 않을 경우에는 반드시 해당지사로 재발급등의 조치를 취하여, 고지서 미수령으로 인해 미납사례가 발생되지 않도록 주의하여야 함.

* 납부기한 경과시 5%～15%의 가산금 부과됨.

직장가입자 건강보험료 납부 의무자(국민건강보험법 제68조)

- 사업장(기관)의 사용자

* 사용자는 직장가입자의 보수를 지급할 수 없거나 보수가 있으나 공제할 수 없는 때          라도 사용자의 보험료 납부의무는 면할 수 없음

2. 자격 취득 및 변동과 보험료의 관계

자격취득이 속하는 달부터(매월1일부터 말일까지)보험료가 부과됨. 단, 자격 변동(취득․상실)이 월중에 성립될 경우 전 자격 기준으로 변동된 달의 보험료를 부과하고 현 자격기준으로는 다음달부터 부과됨.

국민건강보험법 제62조 제2항에 의하여 보험료는 가입자의 자격을 얻은 날이 속하는 달부터 가입자의 자격을 잃은 날의 전날이 속하는 달까지 징수를 하게되는데, 자격이 매월2일 이후에 변동된 경우 변동된 날이 속하는 달의 보험료는 변동되기 전의 자격을 기준으로 징수됨.

2 이상의 사업장에서 근로자로 근무를 하며 보수를 지급 받는 경우

◦ 2 이상의 사업장에서 보수를 지급 받으며 근무를 하는 근로자의 경우 각각의 사업장에서 자격을 취득하고, 각각의 사업장에서 받은 보수에 의해 보험료를 납부

* 국민건강보험법 제6조, 동법 제62조제2항, 동법 시행령제36조제4항 별표4

3. 보수월액 신고

연도 중 자격취득(변동)자의 보수월액 신고

◦ 신고의무자：사용자

◦ 신고대상자：신규임용․임명․채용된 자

◦ 신고시기：자격취득․변동일로부터 14일 이내

◦ 신규 자격취득자의 보수월액 산정방법

▶ 연․분기․월․주 기타 일정기간으로 보수가 정하여지는 경우

- 보수월액을 그 기간의 총일수로 나눈 액의 30배에 상당하는 액

▶ 일․시간․생산고 또는 도급으로 보수가 정하여지는 경우

- 직장가입자의 자격을 취득 또는 변동된 월의 전 1월간에 당해 사업장에서 당해 가입자와같은 업무에 종사하고, 같은 보수를 받는자의 보수액을 평균한 금액

▶ 위 방법에 의하여 보수월액을 산정 하기 곤란한 자

- 가입자의 자격을 취득 또는 변동된 월의 전 1월간에 같은 업무에 종사하고 있는 자가 받는 보수액을 평균한 액

▶ 기타 자격취득 및 변동신고와 연계하여야 하며, 신규취득의 경우 ｢직장가입자자격취득     신고서｣(별지 제3호서식)작성시 보수월액을 결정함.

표준보수월액 변경 신청

◦ 보수월액 변경신청

- 보수월액 변경신청을 통하여 보험료 연말(퇴직)정산시 추가 또는 반환하여야 하는 금액을 줄임으로써 가능한한 실제의 소득에 맞는 보험료를 부과하기 위한 것임.

- 승진․승급․강등․감봉 등 개인별 보수 변동내역을 반영하기 위한 것으로 보수변동율 신청을 보완한 것임.

사업장 업무 편람

◦ 신청서류 : ｢직장가입자표준보수월액변경신청서｣(별지 제21호서식)

｢직장가입자보수평균인상․인하율통보서｣(별첨 6서식)

보수의 결정

구 분	내 용
보수가 지급되지 않는 사용자의 표준보수월액 산정 * 국민건강보험법 제63조 제4항, 동법 시행령 제38조, 정관 제53조	보수가 지급되지 않는 사용자란 일반 사업장의 사용주를 말하며, 이들은 임금을 지급 받지 않고 있으므로 해당사업장의 전년도 사업소득과 부동산임대소득을 기준으로 표준보수월액 산정
	그러나 표준보수월액이 해당 사업장 근로자 중 최고 등급을 적용 받는 자 보다 낮을 경우 당해 사업장 근로자의 최고 등급에 해당하는 표준보수월액과 동등하게 결정
2 이상의 사업장을 가진 보수가 지급되지 않는 사용자의 표준보수월액 산정	2 이상의 사업장을 가진 사용자의 경우 각각의 사업장에 대하여 위에서 설명한 바와 같이 동일하게 처리
	만약 마이너스 사업소득이 발생한 사업장이 있는 경우, 마이너스 사업소득이 발생한 해당 연도의 사업장의 보험료는 면제(기 납부한 보험료는 환급)

휴직 기타사유로 보수의 전부 또는 일부가 지급되지 않는 자의 보험료

◦ 보수총액(휴직기간 동안 지급된 보수등은 제외)과 산정월수(휴직기간 등을 제외한 근무월수)를 적용한 보험료 연말정산 또는 퇴직정산

보험료 부과․징수

- 휴직자의 경우 복직시 휴직 전월의 표준보수월액을 기준으로 휴직기간동안의 보험료를 복직후 최초로 지급 받는 보수에서 공제하여 납부를 하여야 함, 이 경우 10회의 범위내에서 분할 납부신청이 가능함. ｢직장가입자 복직 및 보험료 분할납부신청서」

(별첨 5서식)

- 무보수 휴직 중 다른 사업장에 근무를 하며 보험료를 납부하였을 경우, 복직시 납부하여야 할 보험료와 다른 사업장에서 납부한 보험료를 비교하여 많은쪽의 보험료를 납부를 하여야 함.(보정65710-90 2001.1.20)

4. 보험료의 정산

보험료 정산

◦ 보험료 부과의 기초가 되는 당해연도의 표준보수월액은 사실상 전년도 보험료 정산결과에 따라 산출된 것이므로 당해연도 표준보수월액은 결국 회계연도가 종료되어야 알 수 있기 때문에 반드시 정산이 필요

정산 신고 의무자 : 사용자(국민건강보험법 시행령 제35조)

정산의 종류

① 수시정산  ② 퇴직정산  ③ 연말정산

수시정산

◦ 사용자는 당해 사업장 소속 직장가입자의 자격 또는 보수 등이 변동되었을시에는 이를 공단에 신청하여야 하는데, 이에 대한 신청이 지연되었을 경우 가입자의 보험료를 다시 산정하여 기부과 보험료와의 차액을 추가징수 또는 반환하는 절차

퇴직정산

◦ 연도중 퇴직할 경우 당해연도 보수총액을 근무월수로 나눈 표준보수월액으로 기납부한 보험료와 당해연도 퇴직시까지 납부하여야할 보험료간의 정산을 실시

- 신고서 제출 시기 : 사유발생일로부터 14일 이내

◦ 신고 서류

- 직장가입자자격상실․퇴직시보수총액통보서(별지 제4호의2서식 제2쪽)

→ 보수총액 및 근무월수는 『직장가입자보수총액통보서』 작성 방법 참조

※ 시행령 제39조 제2항 ｢사용자는 근로자 퇴직시 근로자와 보험료를 정산한 후 공단과 정산절차를 거쳐야 한다｣는 규정에 의거 퇴직자의 미납 보험료 발생을 인정할 수 없음

연말정산

사업장 업무 편람

관련근거

◦ 국민건강보험법 제62조(보험료) 및 제63조(표준보수월액)

◦ 국민건강보험법시행령 제34조, 제35조 및 시행규칙 제33조

연말정산의 개념

☞ 직장가입자의 건강보험료는 당해연도 소득에 의해 부과되어야 하나, 연도 중에는 소득이 확정되지 않으므로 전년도 소득을 기준으로 우선 부과한 후, 다음해 2월 사업장에서 확정된 소득에 의해 전년도 보험료를 다시 산정하여 기 납부한 보험료와 정산하여 4월분 보험료에 부과(추가징수,반환)하는 절차

정산 신고 의무자

◦ 사용자(국민건강보험법시행령 제35조)

정산 대상자

◦ 매년 12월 말일 현재 직장가입자 자격유지자

◦ 대상 제외자

- 퇴직자

- 해당년도 12월 중 입사자(12월보험료 면제자)

- 해당년도 모든 기간 동안, 고시적용자․아래의 사유로 보험료 부과가 되지 않은 자(연도중 사유발생자는 정산 대상자임)

① 휴직자     ② 시설수용자

◦ 정산 절차 및 일정(업무진행 상황에 따라 일정이 조정될 수 있음)

보험료 부과․징수

공단

사업장

사업장

공단

공단

사업장

○ 연말정산 안내 및 전년도『직장가입자보수총액통보서』발송

- 근로자 : 매년 1월말일까지

- 개인사업장 사용주 : 매년 4월말일까지

○『직장가입자보수총액통보서』작성(전년도보수총액,근무월수 기재)

제출

- 근로자 : 매년 2월말일까지

- 개인사업장 사용주 : 매년 5월말일까지

○ 전년도보수총액 및 근무월수에 의해 결정된「정산보험료 산출내역서」

및『착오자 이의신청/분할납부 안내문』발송

- 근로자 : 매년 3월 25일까지

- 개인사업장 사용주 :『직장가입자보수총액통보서』제출후 10일 이내

○ 정산보험료 산출내역 결과에 따른 「착오자 이의신청서」및

『분할납부신청서』(분할납부 대상 사업장일 경우 한함) 제출

- 근로자 : 매년 4.12까지

- 개인사업장 사용주 : 안내문 수령후 10일 이내

○ 정산보험료 고지

- 근로자 : 매년 4월분 보험료

- 개인사업장 사용주 : 매년 6월분 보험료

연말정산 실시 방법(2004년도분 정산 기준)

가. 서면 신고

◦ 대상 - 정산대상자가 25인 이하인 사업장

◦ 실시 방법

-『직장가입자보수총액통보서』【표1】발송(공단→사업장)

-『직장가입자보수총액통보서』에 전년도보수총액과 근무월수 작성 제출

(사업장 → 공단)

나. EDI 신고

◦ 대상 - EDI 가입 사업장

◦ 실시 방법

- EDI를 이용 『직장가입자보수총액통보서』발송(공단→사업장)

- EDI를 이용 전년도보수총액과 근무월수를 작성하여 회신(사업장→공단)

- EDI log-in 시 안내문 참조

다. 전산매체(디스켓) 신고

◦ 대상 - 정산대상자가 26인 이상인 사업장

◦ 실시 방법

-『직장가입자보수총액통보서』수록 디스켓 송부(공단→사업장)

-『직장가입자보수총액통보서』작성 디스켓 제출(사업장→공단)

- 작성프로그램 : 공단홈페이지에서 down 받아 사용

․『직장가입자보수총액통보서』전산매체 레이아웃대로 수록하여 제출

․ 디스켓(3.5inch) 1개, Dump list 1부(5-10쪽),공문(별첨 9서식) 제출

【디스켓 표면 부착 라벨(label)】

사업장기호	사업장명칭	전화번호
○○○○○○○○	○○○○○	○○○○-○○○○
사업장 대표자	소속지사	신고건수
○ ○ ○ (인)	○○○○○○○	○○○○ 건
수록형식	ASCI I (TEXT)
파 일 명
파일SIZE	(byte)

【「직장가입자보수총액통보서」서식 / 전산매체 레이아웃(100character, txt 형식)】

① 연번	② 사업장기호	③ 차수	④ 회계	⑤ 단위 사업장	⑥ 증번호	⑦ 성명	⑧ 주민번호	⑨ 자격 취득일	⑩ 전년도보험료납부월수	⑪ 전년도보험료납부총액	⑫ 전년도보수총액	⑬ 근무 월수
(6)	(8)	(1)	(2)	(3)	(11)	(16)	(13)	(8)	(2)	(13)	(15)	(2)

※ ①～⑪항 공단 작성, ⑫ ⑬항 사업장에서 기재하여 신고, 괄호안의 숫자는 자리수 임.

사업장 업무 편람

『직장가입자보수총액통보서』작성 요령

직장가입자보수총액통보서
소속지사						사업장기호					사업장명
(팩 스)						단위사업장					회 계
① 순번	② 증번호		③ 성명	④ 주민등록 번 호			⑤ 자격취득 (변동)일		⑥ 전년도보험 료납부총액			⑦ 전년도 보수총액		⑧ 근무 월수
	공		단	에 서			기 재		함
작성자		사업장전화번호						사업장팩스번호
국민건강보험법시행규칙 제33조의 규정에 의하여 직장가입자의 보수총액 등을 위와 같이 통보합니다. . . . 사용자 (인) 국민건강보험공단 이사장 귀하

【표 1】

【근로소득원천징수영수증(2004.3.5개정)】

보험료 부과․징수

⑨귀속연도			부터 까지			⑩감면기간	부터 까지
근무처별소득명세	구 분		주(현)		종(전)	종(전)	납세조합		합 계
	⑪ 근 무 처 명
	⑫ 사업자등록번호
	⑬ 급 여
	⑭ 상 여
	⑮ 인 정 상 여
	계
비과세 소 득		국외근로		야간근로수당		기타비과세		계(++)

【표 2】

가.『직장가입자보수총액통보서』 작성 방법

①～⑥ - 공단에서 작성하여 통보합니다. ( ⑥항목은 공무원 및 교직원 가입자에 한하여 사용자 부담금을 제외한 가입자 부담분만 기재되어 통보됨

⑦전년도 보수총액 (국민건강보험법시행령 제33조, 공단 정관제53조)

▶ 근로자

◦ 근로의 제공으로 인하여 받은 봉급․급료․보수․세비․임금․상여․수당과 이와 유사한 성질의 금품

※『근로소득원천징수영수증』【표2】의 ⑯계와 ⑰국외근로소득의 합계를 기재함(단, 비과세 소득 ⑱야간근로수당 ⑲기타비과세 항목에 직급보조비 등 국민건강보험법시행령 제33조의 보수가 포함되어 있을 경우 합산하여 기재)

◦ 보수총액 제외 항목

- 퇴직금, 현상금․번역료 및 원고료, 소득세법 규정에  의한 비과세 근로소득 일부

◦ 비과세 근로소득 중 보수총액 포함 항목

- 소득세법 제12조제4호 자목․카목 및 파목의 규정에 의하여 비과세되는 소득과 직급보조비 또는 이와 유사한 성질의 금품

▶ 개인사업장 사업주

◦ 해당 소속사업장 사업소득과 부동산임대소득 금액

(총수입 금액에서 필요경비 제외한 금액)

▶ 공통 사항 -  당해 소속 사업장에서 발생된 소득 기준으로 작성

※ 2개 이상 사업장에서 보수가 발생하는 가입자 경우 보수를 합산하여 신고하지 않고 각각의 사업장에서 발생한 보수총액으로 소속 사업장 보수총액으로 각각 신고함(국민건강보험법시행령 제36조제4항 별표4)

⑧근무월수 - 전년도보수총액이 해당하는 개월 수

나. 『직장가입자보수총액통보서』 작성시 유의 사항

□ 보수(총액)의 범위 등

☞ 국민건강보험법 시행령

제33조(보수에 포함되는 금품) ①법 제63조제3항 전단에서ꡒ대통령령이 정하는 것ꡓ이라 함은 근로의 제공으로 인하여 받은 봉급․급료․보수․세비․임금․상여․수당과 이와 유사한 성질의 금품 중 다음 각호의 것을 제외한 것을 말한다.<개정 2001.6.30.>

사업장 업무 편람

1. 퇴직금

2. 현상금․번역료 및 원고료

3. 소득세법의 규정에 의한 비과세 근로소득. 다만, 다음 각목의 1에  해당하는 경우를 제외한다.

가. 소득세법 제12조제4호자목․카목 및 파목의 규정에 의하여 비과세되는 소득

나. 직급보조비 또는 이와 유사한 성질의 금품

☞ 국민건강보험공단 정관(국민건강보험법시행령 제38조에 근거)

제53조(보수가 지급되지 아니하는 사용자의 표준보수월액) 보수가 지급되지 아니하는 사용자는 당해연도중 당해 사업장에서 발생한 사업소득과 부동산임대소득으로 표준보수월액을 산정하며, 사업소득 및 부동산임대소득 자료가 없거나 사업소득 및 부동산임대소득으로 산정한 표준보수월액이 당해 사업장 근로자의 최고등급보다 낮은 경우에는 당해 사업장 근로자의 최고등급에 해당하는 표준보수월액을 당해인의 표준보수월액으로 한다.

◦ 식대

- 월 10만원까지(연간120만원까지)에 한하여 보수에서 제외

◦ 자가운전보조금(교통비)

- 근로자 본인 소유차량으로 근로자가 직접 운전하여 사용자의 업무수행에 이용하고,시내출장 등에 소요된 실제여비를 받는 대신에 그 소요경비를 당해 사업장의 규칙등에 의하여 정하여진 지급기준에 따라 받는 금액중 월 20만원  이내의 금액까지 보수에서 제외.

보험료 부과․징수

▷ 근로자 소유차량으로 사용자의 업무수행에 이용하고 그에 소요된 실제비용을 지급받으면서 별도로 교통비를 지급받는 경우 교통비는 보수에 포함됨

◦ 국외근로소득

- 소득세법상 월150만원 한도내에서 비과세 처리되더라도 국민건강보험법 시행령 제33조에 의거 전액 보수에 포함

◦ 비과세(보수제외) 학자금의 범위

- 다음 요건을 모두 갖춘 근로자 본인의 학자금으로서 초․중등교육법 및 고등교육법에 의한 학교(외국에 있는 이와 유사한 교육기관 포함) 및 근로자직업훈련촉진법에 의한 직업능력개발훈련시설의 입학금․수업료․수강료 기타 공납금중 당해연도에 납입할 금액에 한하여 보수에서 제외

① 근로자가 종사하는 사업체의 업무와 관련있는 교육․훈련을 위하여 지급받는 학자금으로서

② 당해 업체의 규칙등에 정해진 지급기준에 의하여 지급되고,

③ 교육․훈련기간이 6월이상인 경우에는 교육․훈련후 교육기간을 초과하여 근무하지 않는 경우 반환하는 조건일 것.

- 자녀학자금은 소득세법 제52조에 의거 특별공제 대상일뿐 비과세 소득이 아니므로 보수에 포함

◦ 스톡옵션(stock option)

- 스톱옵션(stock option)은 근로계약당시 일정한 조건을 부여하고 그 조건이 성취되었을 때, 주식매입선택권을 행사할 수 있도록한 일종의 성과급이므로, 주식매입에 따른 차액은 행사 당해연도의 근로소득에 포함되며 건강보험료 산정시 보수에 포함

사업장 업무 편람

◦ 인정상여

- 법인세법에 의하여 상여로 처분된 금액으로서 근로소득으로 인정된 급여는 보수에 포함. 다만, 인정상여가 아닌 회사 필요경비로 쓰여진 내역을 입증할 경우 보수에서 제외

◦ 퇴직수당 또는 퇴직위로금

- 소득세법시행령 제38조에 의거 퇴직으로 인하여 받는 소득으로서 퇴직소득 에 속하지 아니하는 퇴직위로금, 퇴직공로금 기타 이와 유사한 성질의 급여는 근로소득에 포함됨으로 보수에 포함

- 퇴직예고수당은 퇴직소득에 포함.

◦ 연봉제 근로자가 퇴직금의 일정액을 매월 보수에 포함시켜 지급한 금액

- 연봉계약 체결시 노․사간 합의(계약)로 퇴직금에 대한 지급규정이 있고 매월 일정금액을 보수에 포함하여 지급할 경우, 소득세법은 근로소득원천징수의무이행시 근로소득으로 신고를 하고, 근로자가 근로계약서에 의거 근로기간을 이행하였을 경우 선납한 근로소득금액 중 퇴직금에 대한 부분은 퇴직소득으로 재정산하게 되므로 계약서등 관련서류 제출시 해당 퇴직금은 보수에서 제외

◦ 출산수당․보육수당

- 소득세법 제12조 제4호 더목에 의거 근로자 또는 그 배우자의 출산이나 6세이하의 자녀의 보육과 관련하여 사용자로부터 지급받는 급여로서 월 10만원 이내의 금액은 보수에서 제외

◦ 공무원의 대민활동비 및 초과근무수당

- 국민건강보험법시행령 제33조제1항제3호 나목에 의해 이와 유사한 성질의 금품으로 인정하여 보수에 포함

◦ 창립기념일 등의 사유로 직원에게 임의적 명목으로 지급한 격려금

- 근로의 제공과는 무관하게 창립기념일을 맞아 임의적 명목으로 지급하였다고 하나, 이는 소득세법 제12조제4항 규정에 의거 비과세 소득에 해당하지 아니하며 또한 동 지급액은 근로자가 근로를 제공하여 발생된 소득으로 보아야 하므로 보수에 포함

보험료 부과․징수

◦ 조세특례제한법 제18조의2(외국인근로자에 대한 과세특례)에 의하면 “외국인인 임원 또는 사용인이 국내에서 근무함으로써 지급받는 근로소득의 100분의 30에 상당하는 금액에 대하여는 소득세를 과세하지 아니한다”규정되어 있는 바 이와 관련 보수 적용 여부

- 조세특례제한법 제18조의2(외국인 근로자에 대한 과세 특례)항은 외국인 근 로자의 소득에 대한 소득세 감면 사항으로서 이는 조세특례제한법상으로만  한정하여 해석하여야 할것이며, 타 가입자와의 형평성과 보험급여를 받는 다는 점을 고려해 볼 때 근로소득의 100분의 30에 해당 금액도 보수에 포함

◦ 생산직근로자등의 야간근로수당 등

- 소득세법시행령 제17조제1항에 의거 생산직 근로자의 월정액급여가 100만원 이하인 경우 월 20만원을 일률적으로 적용하거나 또는 월 20만원을 초과한  금액으로 적용하더라도 연간 240만원 한도내에서만 보수에서 제외. 생산직 근로자등의 범위는 소득세법시행규칙 별표2에 명시됨

▷ 월정액급여 100만원을 초과하는 달에 받는 연장시간․야간 또는 휴일근로수당(주휴수당 포함)은 모두 과세대상이므로 보수에 포함

◦ 연구보조비

- 초․중등교육법에 의한 교육기관의 교원이 받는 연구보조비중 월 20만원 이내의 금액까지 보수에서 제외

◦ 우리사주

- 우리 사주 출연금에 대하여 국세는 근로소득 금액에서 소득 공제를 하고 있으나, 이는 단순히 소득세법상의 소득 공제 일뿐이며, 국민건강보험법상 우리사주 출연금은 본인의 소득이므로 보수에 포함. 그러나 3년내에 자사주를 인출할 경우, 인출한 당해년도의 국세청 연말정산시 전년도에 소득공제 받은 금액을 포함하여 근로소득으로 과세하므로, 이 경우 우리 사주 인출기관에서 원천징수세액 관련 증빙서류를 첨부하여 전년도 국세청 연말정산시 소득공제된 우리 사주 출연금이 당년도 총급여에 포함되었는지를 입증할 경우, 우리 사주출연금만큼 제외하여 총보수를 산정함.

사업장 업무 편람

◦ 출산휴가 기간동안 지급 받는 급여

- 출산휴가 기간동안 사업장으로부터 지급받는 급여와 고용보험에서 지급받는 급여는 근로소득에 포함되므로 보수에 포함하고 근무월수에도 포함

- 육아휴직 기간동안 고용보험에서 지급 받은 보전적 급여는 보수 제외

<고용보험법 시행령 제68조의 3에서 규정한 월 육아휴직급여 : 2004년도 기준 월 40만원>

□ 기타

◦ 근무월수 산정 방법

- 1일이라도 근무하여 근로의 대가로 보수를 받은 경우 근무월수 산정에 포함

- 휴직(산업재해등으로 휴직할 경우 포함) 기타의 사유로 보수의 전부 또는 일부가 지급되지 아니할 경우 해당기간동안은 근무월수 산정에서 제외

- 육아휴직 기간동안 고용보험에서 지급받는 보전적 급여는 보수에서 제외하며 근무월수에서도 제외함

◦ 고시적용 기간동안의 보험료 정산

- 보수관련자료가 없거나 불명확한 경우 보건복지부장관이 고시하는 금액이 적용되므로 고시적용을 받지 않은 기간동안 받은 총보수와 근무월수로 정산

◦ 산업재해등으로 인해 보수가 발생되지 않았을 경우 정산

- 근로관계는 유지되나 근로의 제공이 정지된 상태로서 대가성 보수가 지급되지 않으므로 근로 제공이 정지된 날로 공단에 『직장가입자 (근무처,근무내역) 변동 통보서』(별첨 4서식)를 제출하고 보험료 정산시 해당년도보수총액은 근로제공이 정지된 날까지 사업장에서 근로의 대가로 지급한보수총액과 그 보수총액이 해당하는 개월수를 근무월수로 하여 정산함

보험료 부과․징수

▷ 휴직 기타의 사유로 보아 근로제공 정지기간 동안은 휴직전월의 표준보수월액으로 보수월액을 산정하여 보험료 부과함.

◦ 산업재해보상보험법에 의한 요양․휴업․장해(특별)․간병․유족(특별)급여 및 장의비 또는 근로의 제공으로 인한 부상․질병 또는 사망과 관련하여 근로자나 그 유족이 지급받는 배상․보상 또는 위자의 성질이 있는 급여

- 소득세법 제12조4호에 의거 비과세 소득이므로 보수에서 제외

◦ 부당해고기간 급여의 귀속시기

- 법원의 판결․화해 등에 의하여 부당해고기간의 급여를 일시에 지급 받는 경우에는  해고기간에 근로를 제공하고 지급받은 근로소득으로 보아 근로를 제공한 연도별로 연말정산하여야 하는 것임(국세청, 법인46013-1583,‘98.6.17)

◦ 개인사업장 사용주의 소득금액 결정

- 해당사업장에서 발생한 사업소득과 부동산임대소득으로 결정됨.

▷ 소득세법시행규칙 제101조(과세표준확정신고 관련서식)11호에 의한 별지 40호서식(1)제9쪽 “❼ 부동산임대소득․사업소득명세서”의 ⑩소득금액(총수입금액-필요경비) 란을 기재

【과세표준확정신고 관련서식 (제9쪽)】- 2개 이상의 사업소득이 있는 경우

❼ 부동산임대소득․사업소득명세서
① 소 득 구 분 코 드	30	40
③ 사 업 장 소 재 지	○○구○○동	○○구○○동
	○○○-○○	○○○-○○
④ 상 호	○○○○○	○○○○○
⑤사업자등록번호	○○○-○○-○○○○○	○○○-○○-○○○○○
⑧ 총 수 입 금 액	1,500,000,000	100,000,000
⑨ 필 요 경 비	745,000,000	70,000,000
⑩ 사업소득금액(⑧-⑨)	755,000,000	30,000,000

☞ 소속사업장이 사업소득(30)만 있는 경우

- 총보수는 755,000,000원이며 근무월수는 당해연도 사업장 사업실시 월수 기재(사업개시일이 2004.5.20이면 8개월이 됨)

☞ 소속사업장이 사업소득(30)과 부동산임대소득(40)이 동시(해당 사업장 사업자등록번호가 동일)에 있을 경우

사업장 업무 편람

- 총보수는 785,000,000원이며 근무월수는 위와 동일 방식 기재

☞ 전년도 이월결손금 공제 여부 - 소득세법에서 이월결손금을 공제하는 것은 “종합소득과세표준액”을 산정하기위한 절차이며 건강보험에서는 당해 년도중 당해 사업장에서 발생한 소득을 기준으로 소득금액이 결정되므로  공제적용 대상 아님

☞ 사용주의 소득이 없거나, 있어도 해당 사업장 근로자 중 최고 등급을 적용 받는 자 보다 표준보수월액이 낮을 경우 당해 사업장 근로자의 최고 등급에 해당하는 표준보수월액과 동등하게 결정(국민건강보험법 제63조 제4항, 동법 시행령 제38조, 정관 제53조)

◦ 이중가입자로서 주 사업장에서 근로소득을 합산 신고한 가입자

○○대학교 2004. 1. 1 ～ 2004.12.31까지     보수총액 : 35,000,000원

○○병원   2004. 8.15 ～ 2004.12.31까지     보수총액 : 12,000,000원

☞ ○○대학교와 ○○병원 각각의 보수총액과 근무월수를 작성함

◦ 연도중에 사업장을 변경한 가입자(퇴직정산 후 재가입)

홍○○○(주) 2004. 1. 1～ 4.30.           보수총액 :  5,000,000원

국○○○(주) 2004. 5. 1～12.31.현재까지   보수총액 : 12,500,000원

☞ 현 근무처인 국○○○(주)의 보수총액과 근무기간을 기재함

◦ 연도중 계열 사업장간 근무처가 변동된 가입자

○○○중학교   2004. 1. 1～ 2.28.           보수총액 :  4,500,000원

○○○고등학교 2004. 3. 1～12.31.현재까지   보수총액 : 18,000,000원

☞ 현근무지에서 보수총액 2,250만원과 근무월수 12월로 작성

※ 계열사간 이동이라고는 하나, 보수가 별도로 지급되어 정산을 최종 근무지에서 하지 못하는 경우는 현 소속 사업장의 보수총액과 근무월수만을 기재함.(종전근무지는 퇴직정산으로 처리)

◦ 2004년도중 휴직한 가입자의 보험료 연말정산

	200만원	300만원(휴직전월 표준보수 100만원)		840만원
04.1.1 04.3.1			(휴직) 04.6.25		04.12.31

☞ 연간보수총액 1,040만원(200+840만원)에 근무월수 9월(1,2,6～12)로 작성하며 정산대상월수도 9개월(1,2,6～12)로 산정됨

보험료 부과․징수

※ 휴직기간동안(3～5월)의 보험료는 휴직전월(2월)의 표준보수월액(공단에 신고되어 있는 금액)으로 산정되어 기 부과되었음.

◦ 아파트관리사무소 소장, 구․시립에서 운영하는 어린이집(유치원) 원장, 문중에서 운영하는 사업체(본인의 소득이 아닌 경우)의 사용자등 사업자등록에 의하여 개인사업으로 분리는 되나 실제 사업소득이 발생되지 않는 경우와 발생되더라도 본인의 소득이 아닌 문중소득일 경우 일반 법인의 대표와 같은 방법으로 보험료 연말정산 함.

◦ 연말정산대상자로 통보되었으나 이미 퇴사한 경우

-『직장가입자보수총액통보서』에 적색으로 두줄 그은 후 “퇴직”이라고 기재, 파일의 경우 대상자 삭제한 후 『직장가입자 자격상실․퇴직시보수총액통보서』와 함께 제출함 (『직장가입자 자격상실․퇴직시보수총액통보서』를 기 제출한 경우 제외)

◦ 2004.12. 1이전에 입사하였으나 자격취득 누락(지연)으로『직장가입자보수총액통보서』 명단에 없을 경우

-『직장가입자자격취득신고서』를 작성(연간총보수를 근무월수로 나누어 얻은 보수월액을 기재)하여 자격취득신고서 제출(자격취득신고서상의 보수월액으로 연말정산을 갈음함)

보험료 연말정산 산출내역서 송부

가. 서면 발송

◦ 대상 - 정산대상자가 40인 이하인 사업장

◦ 방법 -『직장가입자 보험료 연말정산 산출내역서』:【표3】참조

직장가입자보험료연말정산산출내역서 소속지사: 사업장기호: 사업장명: 단위사업장: 회계:
연번	증번호	성명	주민 등록 번호	전년도 보험료 납부 총액	사업장 신고내역		전년도 보험료 산정				연말정산 보험료
					전년도 보수총액	근무 월수	보수 월액	등급	표준 보수월액	확정 보험료	가입자 부담	사용자 부담

【표3】

※ 산출내역의 전산 파일이 필요한 경우 소속 지사로 문의

사업장 업무 편람

나. EDI 발송

◦ EDI 이용 사업장 - EDI log-in 시 안내문 참조

다. 전산매체(디스켓) 발송

◦ 대상 - 정산대상자가 41인 이상인 사업장

◦ 방법 - 연말정산산출내역 수록 디스켓 송부

【전산매체 lay-out (217 Character, txt파일)】

① 연 번	② 사업장 번호	③ 차 수	④ 회 계	⑤ 단위 사업장	⑥ 증 번 호	⑦ 성 명	⑧ 주민 등록 번호	⑨ 납부한총 보험료	⑩ 연간 보수 총액	⑪ 근무 월수	⑫ 보수 월액	⑬ 등 급	⑭ 표준보 수월액	⑮ 확정 보험료	계	가입자 추가	가입자 반환	사용자 추가	⑳ 사용자 반환
(6)	(8)	(1)	(2)	(3)	(11)	(16)	(13)	(15)	(15)	(2)	(15)	(5)	(15)	(15)	(15)	(15)	(15)	(15)	(15)

(괄호안의 숫자는 자리수 임)

◦ 산출내역 보는 방법

-『직장가입자보수총액통보서』 작성프로그램(공단 홈페이지에 게재됨)으로 항목별 내용 확인 가능

보험료 연말정산 산출내역 착오자 변경 신청

◦『직장가입자보험료연말정산산출내역서』의 사업장 신고내역(연간보수총액,근무월수) 등을 확인하여 착오내역 있는 경우 이의신청

◦ 신청 서류 : 『연말정산 산출내역 착오자 변경 신청서』(별첨 10서식)

◦ 신청 기한 : 매년 4.12까지 소속 지사로 신청

정산보험료 분할납부 신청

◦ 분할납부 신청 대상 사업장 기준

- 정산 결과 추가로 납부해야할 보험료가 사업장별로 다시 산정한 월보험료 금액의 100분의 30을 초과하는 경우

◦ 분할납부 보험료 산정

- 추가납부 할 보험료 금액에 대해 사용자의 신청에 따라 1회 월보험료 금액(사용자부담 포함)의 100분의 10이상으로 10회 이내의 범위

보험료 부과․징수

◦ 신청 서류 :『건강보험료(연말정산,수시정산) 분할납부신청서』(별첨 11서식)

◦ 신청 기한 : 매년 4.12일까지

표준보수월액 결정 및 연말정산 보험료 고지

◦ 연말정산 보험료 고지

- 근로자 : 매년 4월분 보험료

- 개인사업장 사용주 : 매년 6월분 보험료

◦ 전년도 연말정산 결과에 의한 표준보수월액 결정

- 새로 결정된 표준보수월액 적용 기간

․근로자 : 당해년도 4월～다음년도 3월

․개인사업장 사용주 : 당해년도 6월～다음년도 5월

◦ 연말정산 보험료 반환

- 정산 결과 반환금액이 1개월분 이내의 경우는 4월분 보험료에 충당

- 정산 결과 반환금액이 1개월분 보험료를 초과할 경우 4월분에 충당한 후 잔액은 사업장의 신청에 의해 사업장 계좌에 입금

※ 매년 4월분 보험료에는 “정산 보험료”와 “새로 결정된 표준보수월액”  적용으로 보험료가 일시적으로 증가(감소)되어 고지될 수 있으며, 이는 보험료 인상(인하)이 아닌  전년도 정산에 따른 추가 또는 반환 보험료임

→  5월부터는 새로 결정된 표준보수월액에 의해서만 보험료가 부과됨

Ⅱ

건강보험

보험료 징수

1. 보험료의 납부

사업장 공통

◦ 납부 의무자：보험료는 매월 사용자가 납부

사업장 업무 편람

◦ 납부 방법

구 분	내 용
고 지 서 납 부	공단에서 발부된 고지서에 의거 익월 10일까지 금융기관에 납부 * 납부금융기관：우체국 또는 전국은행(농협, 수협, 신협, 새마을금고 포함)
자동이체 납 부	건강보험료 납부를 자동이체 신청한 사업장에 대하여 매월 납부마감일(토요일, 공휴일은 익일)에 자동이체, 자동이체 신청은 공단지사 또는 금융기관, 인터넷(공단홈페이지)에서 접수가능하나 자동이체 해지(또는 계좌변경)는 되도록 공단(지사)에 신청 * 자동이체 신청서류：건강보험료자동이체신청서(별첨 7서식)
인 터 넷 납 부	건강보험료 납부시 직접 금융기관을 방문하는 불편없이 직접 가정이나 사무실에서 인터넷을 통하여 직접 내역 조회 후 납부(당월보험료, 전월 및 전전월 2개월 미납분의 체납보험료 납부 가능)인터넷수납에 따른 납부자부담 수수료 없으며(무료이용), 금융기관 업무시간 경과후에도 납부가능(19：00까지)

* 인터넷 납부 절차

금융결제원인터넷지로

(www.giro.or.kr)에 접속

이용자 ID와 비밀번호를 입력하고 “Log-In”

버튼을 선택

상단의 메뉴에서

“공과금 ⇒ 건강보험료”를 선택

고지서상 납부자 번호(11자리)등록：최초 1회 등록하면 추후에는 사업장의 고지내역이

자동조회 됨

고지내역을 확인하고 계좌비밀번호 입력후 “납부”버튼을 선택

납부내역 확인

* 인터넷 납부 이용방법

사업장에서 인터넷으로 건강보험료를 납부하려면 금융결제원 인터넷 지로(www.giro.or.kr)에 접속하여 회원등록을 하여야 가능하며, 고지서를 E-mail로 받고자 할 경우 전자고지를 신청하면 매월 고지서가 E-mail로 발송됨.

2. 과오납 보험료의 환급제도

이미 납부한 보험료가 실제보험료보다 과다하게 납부된 경우 초과분을 환불 해주는 제도

발생사유

▶ 자격취득시 보수월액 착오적용 과오납부

▶ 보수에서 제외되는 금품을 표준보수월액에 포함하여 납부한  경우

▶ 보험료의 이중납부

▶ 보험료 면제, 경감 등 착오로 인한 과오납부

▶ 군입영자 착오로 인한 과오납부

▶ 휴․복직자 착오관리로 인한 과오납부

▶ 의료보호대상자의 관리착오로 인한 과오납부

▶ 가입자 제외대상자(촉탁, 고문 등 비상근 임직원)의 착오납부

▶ 위장취업자의 보험료 납부

▶ 기타 보험료 반환사유가 발생한 경우

과오납 보험료의 환불신청

◦ 신청사유：사용자는 공단으로부터 보험료 환급급 신청안내를 받거나 안내이전이라도 이미 납부한 보험료에 대하여 반환청구 사유가 발생하였을 때

◦ 신청서류

- 과오납보험료환급신청서(별첨 8서식)

보험료 부과․징수

- 과오납을 확인 할 수 있는 제증빙서류

▶ 인사발령서류 ▶ 급여명세서 ▶ 근로소득세원천징수부	▶ 군복무확인서 ▶ 퇴직금산출명세서 ▶ 출근부, 기타 공단이 확인할 수 있는 서류 등

* 과오납 보험료 환급 미신청시 다음달 보험료로 납부대체됨

◦ 사용자는 공단으로부터 환급(지급 또는 선납대체)받은 보험료 환급금을 반드시 해당 근로자와 정산

◦ 보험료 환급금을 반환받을 권리는 국민건강보험법 제79조(시효)에 의거 3년(2000.7.1이후 발생분)간 행사하지 아니하면 소멸시효가 완성되어 환불하지 않음 (2000.6.30이전 발생분은 2년)

사업장 업무 편람

- 보험료 환급금이 2,000원 미만일 경우에는 국민건강보험법 제90조(소액처리)에 의거 환불하지 않음.

3. 보험료의 독촉

구 분	내 용
독 촉	매월 10일까지 납부하여야 하는 건강보험료를 납부하지 않은 납부의무자에게 체납처분이라는 강제수단을 예고하는 것이며, 보험료를 납부하지 않은 사업장에 대하여 10일이상 15일이내의 납부기한을 정하여 독촉장을 발송함으로써 한번 더 기한의 이익을 주기 위한 보험료의 청구절차임.
가산금 부과	보험료를 납부기한 까지 납부하지 아니한 경우에는 가산금을 보험료에 가산하여 징수함. * 매 3개월마다 보험료의 5% 부과, 최고 15%까지 부과
체 납 처 분	독촉기한까지 보험료(가산금포함)를 납부하지 않을 경우 체납처분 승인절차를 거친 후 사업장의 재산등에 대하여 압류․매각등 강제 처분이 이루어짐. * 주요압류대상：토지․건물, 자동차, 동산, 예금, 임차보증금, 진료비(병․의원), 국세 환급금, 무채재산권, 임금(개인사업주) 등
사업주 고발	근로자의 급료에서 건강보험료를 원천공제 후 납부하지 않을 경우 형법상 횡령죄 적용 고발조치 됨. * 형법 제355조(횡령, 배임), 제356조(업무상의 횡령과 배임)
사업주 급여 (병․의원) 제한	3개월이상 체납시 사업주(피부양자 포함)는 체납보험료를 완납시까지 병․의원(약국포함)이용이 제한됨. * 국민건강보험법 제48조(급여의 제한) 제4항

白

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Ⅰ. 보험급여

―――――――――

Ⅱ. 급여관리

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제 4 절

보험급여 및 급여관리

白

4

제

절

보험급여 및 급여관리

Ⅰ

건강보험

보험급여

1. 요양급여

사업장 업무 편람

가입자 및 피부양자의 질병․부상에 대한 예방․진단․치료․재활과 출산․사망 및 건강증진에 대하여 직접 의료서비스(현물․현금급여)를 받는 것임.

2. 요양비

출산비：가입자(피부양자)가 요양기관 이외의 장소에서 출산(사산의 경우에는 임신 16주 이상)을 한 경우 요양급여에 상당하는 금액을 지급

단, 해외에서 출산한 경우에는 국민건강보험법 제49조의 규정에 의하여 지급대상에서 제외

◦ 지급금액：첫번째 자녀 76,400원, 두번째 자녀부터 71,000원

요양비：가입자(피부양자)가 긴급 기타 부득이한 사유로 인하여 요양기관을 이용할 수 없어 업무정지처분 기간중인 요양기관이나 요양기관에서 제외되는 의료기관에서 요양을 받은 경우, 그 요양급여에 상당하는 금액을 지급

◦ 지급금액：심사평가원 심사결정금액의 공단부담금(다만, 10원미만 단수는 절사)

신고서류

◦ 요양비지급청구서(□ 출산비 □ 요양비) 1부(별지 제12호서식)

◦ 요양비명세서 및 영수증 사본

- 요양기관에서 요양을 받을 수 없었던 사유를 증명할 수 있는 서류

- 출산의 경우에는 출산사실을 증명하는 서류

3. 장제비

가입자(피부양자 포함)가 사망한 때에는 그 장제를 행한 자에게 장제비를 지급(250,000원)

신고서류

보험 급여 및 급여 관리

◦ 장제비지급청구서 1부(별지 제13호서식)

◦ 사망진단서 또는 사체검안서 중 1부

◦ 건강보험(추가)증

4. 장애인 보장구 급여비

보장구 급여비：장애인복지법에 의하여 등록한 장애인인 가입자 및 피부양자가 장애인 보장구를 구입한 경우 구입금액의 일부를 현금급여비로 지급함.

◦ 보장구 구입금액(부가가치세 포함)이 보장구 유형별 기준액이내의 경우에는 실구입가(부가가치세 포함)의 80%에 해당하는 금액

◦ 보장구 구입금액(부가가치세 포함)이 보장구 유형별 기준액을 초과하는 경우에는 유형별 기준액의 80%에 해당하는 금액

* 보장구의 소모품 비용과 수리비용은 본인이 전액 부담

신고 서류

◦ 보장구급여비지급청구서 1부(별지 제15호서식)

◦ 보장구처방전(의사 발행) 1부(별지 제16호서식)

◦ 보장구검수확인서(의사 발행) 1부(별지 제17호서식)

◦ 장애인등록증 사본

사업장 업무 편람

◦ 요양기관 또는 보장구 제작․판매업소에서 발행한 영수증 1부

5. 보험급여(본인부담액상한제)

본인부담액상한제란?

◦ 고액‧중증 질환자의 진료비 부담으로 인한 가계의 경제적 부담을 경감하기 위하여 6월간 보험적용 본인부담금이 300만원을 초과한 경우 그 초과한 금액을 공단이 부담함으로써 건강보험 본연의 보장성을 확보하고 가계안정을 도모하는 제도입니다.

적용방법

◦ 사전적용은 6월간 동일요양기관 계속입원진료 중 보험적용 본인부담액이 300만원을 초과할 경우 수납단계에서 그 초과한 금액을 사전에 면제받는 것을 말하며,

◦ 그 외의 경우는 사후환급대상으로 환자가 상한 초과전액을 병원에 지불하고  사후에 공단에서 그 금액을 환급하는 것을 말함.

본인부담액상한제 사후환급금 지급절차 및 방법

◦ 공단에서 사후환급 대상자에게 지급신청안내문 발송

◦ 지사접수 및 신청계좌로 7일이내에 지급

Ⅱ

건강보험

급여 관리

1. 보험급여의 제한

보험 급여 및 급여 관리

보험급여의 제한 (법 제48조 제1항)	공단은 보험급여를 받을 수 있는 자가 다음 각호의 1에 해당하는 때에는 보험급여를 하지 아니한다.
1. 고의 또는 중대한 과실로인한 범죄행위에 기인하거나 고의로 사고를 발생시킨 때 2. 고의 또는 중대한 과실로 공단이나 요양기관의 요양에 관한 지시에 따르지 아니한 때 3. 고의 또는 중대한 과실로 법 제50조의 규정에 의한 문서 기타 물건의 제출을 거부하거나 질문 또는 진단을 기피한 때 4. 업무상 또는 공무상 질병․부상․재해로 인하여 다른 법령에 의한 보험급여나 보상(報償) 또는 보상(補償)을 받게 되는 때	가. 고의 또는 중대한 과실로 인한 범죄행위 - 중대한 과실로 인한 범죄행위 유형 ․무면허, 음주운전 등의 고의 또는 중대한 과실로 인한 도로교통법 위반사고 ․강도, 절도, 방화, 실화로 인한 사고 ․쌍방폭행에 의한 사고 등 - 유의사항 ․보통의 과실과 중대한 과실의 구분은 통상 전자는 다소간의 주의를 결한 경우이고, 후자는 현저하게 주의를 결한 것 즉, 통상인에게 요구하는 정도의 주의를 하지 않더라도 약간의 주의를 한다면 손쉽게 위법, 유해한 결과를 예견할 수 있는 경우임에도 이를 간과한 경우 등과 같이 거의 고의에 가깝도록 현저하게 주의를 결한 상태를 말한다. (대법원 1983.2.8 선고 81다428, 1996.10.25 선고 96다30113 판결) ․보험급여제한의 주체는 요양기관이 아닌 보험자인 공단임 나. 고의의 사고 - 고의사고 유형 ․음독․투신 등 자살기도 행위에 의한 사고 ․자해행위에 의한 사고 ․쌍방폭행 행위에 의한 사고 등 - 유의사항 ․자살의 경우 진료비는 보험급여를 제한하여야 하나 장제비는 보상적 성질의 것이므로 지급한다. ․정신병 질환자가 자해행위를 하였을 때에는 동 행위에 대한 인식능력이 없기 때문에 보험급여를 제한할 수 없다.
보험급여의 제한 (법 제48조 제2항)	공단은 보험급여를 받을 수 있는 자가 다른 법령에 의하여 국가 또는 지방자치단체로부터 보험급여에 상당하는 급여를 받거나 보험급여에 상당하는 비용을 지급받게 되는 때에는 그 한도 내에서 보험급여를 실시하지 아니한다.

2. 보험급여제한 여부 조회

요양기관은 가입자 등이 법 제48조 제1항․제2항 또는 법 제53조 제2항의 규정에 해당되는 것으로 판단되는 경우에도 요양급여를 실시하되, 지체없이 ｢급여제한여부  조회서｣(별지 제2호서식)에 의하여 공단에 급여제한 여부를 조회하여야 한다.

공단은 7일 이내에 급여의 제한여부를 결정하여 당해 요양기관에 ｢급여제한여부결정 통보서｣로 회신하여야 하며, 회신을 받은 요양기관은 요양급여를 개시한 날부터 소급하여 공단의 결정에 따라야 한다. 회신이 있기 전에 요양급여가 종료되거나 회신없이 7일이 경과된 때에는 공단이 당해 요양기관에 대하여 요양급여를 인정한 것으로 본다. 다만, 공단이 7일이 경과된 후에 급여제한을 결정하여 회신한 때에는 요양기관은 회신을 받은 날부터 공단의 결정에 따라야 한다.

사업장 업무 편람

(국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 제4조 제1항, 제2항, 제3항)

3. 부당이득

법 조 항	내 용
법 제52조 제1항	공단은 사위 기타 부당한 방법으로 보험급여를 받은 자 또는 보험급여 비용을 받은 요양기관에 대하여 그 급여 또는 급여비용에 상당하는 금액의 전부 또는 일부를 징수한다.
법 제52조 제2항	위 ＂법 제52조 제1항“의 경우에 있어 사용자 또는 가입자의 허위의 보고 또는 증명에 의하거나 요양기관의 허위의 진단에 의하여 보험급여가 실시된 때에는 공단은 이들에 대하여 보험급여를 받은 자와 연대하여 동항의 규정에 의한 징수금을 납부하게 할 수 있다.
법 제52조 제3항	위 ＂법 제52조 제1항“의 경우에 있어 공단은 사위 기타 부당한 방법으로 보험급여를 받은 자와 같은 세대에 속한 가입자(사위 기타 부당한 방법으로 보험급여를 받은 자가 피부양자인 경우에는 그 직장가입자를 말한다)에 대하여 사위 기타 부당한 방법으로 보험급여를 받은 자와 연대하여 동항의 규정에 의한 징수금을 납부하게 할 수 있다.
법 제52조 제4항	위 ＂법 제52조 제1항“의 경우에 있어 요양기관이 가입자 또는 피부양자로부터 사위 기타 부당한 방법으로 요양급여비용을 받은 때에는 공단은 당해 요양기관으로부터 이를 징수하여 그 가입자 또는 피부양자에게 지체없이 지급하여야 한다.

4. 구상금

제3자에 대한 손해배상청구권 (법 제53조 제1항)	공단은 제3자의 행위로 인한 보험급여사유가 발생하여 가입자에게 보험급여를 한 때에는 그 급여에 소요된 비용의 한도내에서 그 제3자에 대한 손해배상청구의 권리를 얻는다.
배상액 한도에서 보험급여제한 (법 제53조 제2항)	위 ＂법 제53조 제1항＂의 경우에 있어 보험급여를 받은 자가 제3자로부터 이미 손해배상을 받은 때에는 공단은 그 배상액의 한도내에서 보험급여를 하지 아니한다.

<구상권 대위취득요건>

가. 보험급여가 제3자의 행위로 인하여 발생하였을 것

- 일반적으로 제3자라 함은 법률관계에 직접관여하는 당사자 이외의 자를 말하는 바, 법 제53조 제1항의「제3자」는 보험급여의무자인 보험자와 타인의 행위로 인하여 부상을 입고 보험 급여를 받은 수급권자를 제외한 모든 사람을 의미하므로, 보험급여사유를  발생시킨 직․간접의 행위자로서 민․형사상 책임의 귀속자인 가해자와 법률의 규정 또는 계약에 의해 당해 가해자의 행위에 대해 민사상의 책임을 지는 자도 포함된다. 그러므로, 보험급여 사유를 직접 발생시킨 자와 구상권취득의 대상인 손해배상의무를 지는 자가 반드시 동일인임을 요하지는 않는다.

나. 보험급여를 하였을 것

- 법 제53조 제1항에서 보험급여를「하였다」함은 보험급여를 현실적으로 한 때 뿐만 아니라 소정의 보험급여사유가 발생하여 보험급여를 하게 될 경우까지 포함하는 것으로 볼 수도 있겠지만

- 법 제53조 제1항의 문리해석 및 보험자 대위의 법리에 비추어 볼 때  보험자가 현실적으로 보험급여를 한 경우에만 대위권이 발생한다.(대판 79다211：‘79.10.13)

- 현실적으로 보험급여를 한 경우란 현금급여의 경우에는 보험자가 급여비용(요양비, 분만비, 장제비 등)을 수급권자에게「현실로 지급」한 경우를 의미하며

- 현물급여의 경우에는 보험자가 지정한 요양기관에서 질병 또는 부상이 치유되기까지 수급권자가 「요양을 받는 것」, 즉 입원․외래진료 등 현실적으로 현물급여를 받은 때(대판 89다2246：‘89.8.8)를 의미하고 보험자가 요양기관에 급여비용을 현실로 지급한 때를 말하는 것은 아니다.

보험 급여 및 급여 관리

다. 손해배상청구권이 발생하였을 것

- 제3자의 행위로 인하여 발생된 보험급여사유에 대하여 수급권자가 가해자인 제3자에게 손해배상 청구권을 가지고 있어야 한다. 그러한 손해배상청구권이 발생되기 위해서는 제3자에게 불법행위 또는 계약(채무)불이행이라는 위법행위가 존재하여야 한다.

라. 구상합의후 수급

- 제3자에 대한 수급권자의 손해배상청구권은 사권에 불과하므로 법 제53조 제1항의 규정에 의하여 보험자가 제3자에 대한 손해배상청구권을 취득하기 전에 수급권자 스스로가 자유로이 처분, 즉 손해배상청구권의 포기․면제 기타 합의 등의 처분을 할 수 있다. 따라서, 법 제53조 제2항은 보험자의 보험급여면책사유를 규정하여 보험자가 보험급여를 하기 전에 이미 제3자로부터 손해배상을 받은 때에는 피해자의 이중적인 손해전보를 배제하고 있는 바, 이는 보험급여청구권과 손해배상청구권의 상호보완관계에 따른 조정을 꾀하기 위한 것이다.

사업장 업무 편람

5. 본인부담금환급금

본인부담금환급금

건강보험 가입자 및 피부양자가 진료를 받고 납부한 법정본인부담금이 과다하게 납부되었음이 확인되었을 경우 그 금액을 되돌려 주는 제도

* 가입자에게 지급하여야 하는 금액을 당해 가입자가 납부하여야 하는 보험료, 기타 국민    건강보험법에 의한 징수금과 상계처리할 수 있음.

신청방법

◦ 본인부담금환급금지급통보서에 의한 서면접수

◦ 공단 홈페이지(www.nhic.or.kr)를 이용한 접수

(홈페이지→사이버민원실→민원신청업무→본인부담금환급금)

◦ 해당지사에 유선 및 FAX 접수(홈페이지→지사약도․전화번호 클릭)

◦ E.D.I를 이용한 일괄접수

◦ 펨비즈(PEM-BIZ)에 의한 접수

6. 본인부담액보상금

본인부담액보상금

◦ 진료비 지출로 인한 가계의 재정부담을 경감시켜주기 위해 건강보험 가입자

(피부양자 포함)가 요양기관에서 요양급여를 받고 납부한 본인부담액이 매 30일간에 120만원을 초과한 경우에 지급하되 그 초과금액의 50%를 보상하는 제도

신청방법

◦ 본인부담액보상금지급신청서(별지 제14호서식) 서면접수

◦ 공단 홈페이지(www.nhic.or.kr)를 이용한 접수

(홈페이지→사이버민원실→민원신청업무→본인부담액보상금)

◦ 해당지사에 유선 및 FAX 접수

(홈페이지→지사약도․전화번호 클릭)

7. 근로자 연말정산 의료비 소득공제 관련 안내

근로자 의료비 소득공제란?

◦ 근로자 본인 및 생계를 같이하는 가족의 의료비 중 근로자의 연간 총급여액의 3%를 초과한 의료비에 대해 근로자 본인의 경우는 제한을 두지 않되, 가족의 의료비는 500만원까지 소득공제하는 제도

* 미용․성형수술을 위한 비용 및 건강증진을 위한 의약품 구입비용은 제외

의료비 소득공제 신청시 제출하는 영수증은?

◦ 2002년까지는 병원․의원․약국 등 의료기관이 확인한 의료비영수증이면 서식 불문하고 소득공제가 가능하였으나

◦ 2003년 4월 14일 소득세법 시행규칙이 개정되어 2003년 7월 1일 이후 진료(조제)받은 의료비를 소득공제 받기 위해서는 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제7조에 규정된 영수증으로 제출하여야 함

보험 급여 및 급여 관리

◦ 그런데, 2003년 11월 10일 국민건강보험 요양급여 기준에 관한 규칙 제7조의 개정으로 진료비 계산서․영수증 서식이 변경됨에 따라 의료비 소득공제를 받기 위해 근로자가 제출하여야 하는 영수증은 보건복지부령 제262호에 의한 서식, 단 영수증의 서식 크기는 변경이 가능하고 영수증 항목이 세분화되고 더 자세히 기록된 영수증은 소득 공제가 가능함

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Ⅰ. 건강검진

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Ⅱ. 적정의료이용 지원업무

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제 5 절

건강검진과 적정의료이용 지원

白

5

제

절

건강검진과 적정의료이용 지원

Ⅰ

건강보험

건강검진

1. 건강검진

개요

◦ 실시근거：국민건강보험법 제47조(건강검진), 시행령 제26조(건강검진)

산업안전보건법 제43조(건강진단)

사업장 업무 편람

◦ 실시대상

구 분	내 용
직장가입자	․비사무직근로자 전체 ․사무직근로자 중 격년제 실시에 따른 당해연도 대상자
피부양자	․만40세 이상 직장피부양자 중 짝홀제 실시에 따른 당해연도 대상자
지역가입자	․세대주 및 만40세이상 세대원 중 짝홀제 실시에 따른 당해연도 대상자
특정암검사	당해연도 건강검진대상자 중 희망자 ․위암：만40세 이상인 자 ․대장암 : 만50세 이상인 자 ․유방암：만40세 이상인 여성 ․간암 - 당해연도 전 2년간 2차검진결과 유질환 및 간암발생 고위험군중 만40세이상자 - 당해연도 2차검진결과 간장질환 유질환자 중 만40세 미만자

◦ 검사항목

- 1차검진：혈액검사, 소변검사, 흉부방사선촬영, 심전도검사 등 23개항목

- 2차검진：고혈압성질환 등 8개질환 28개항목

◦ 실시기간

- 1차검진(전체대상자에게 실시)：실시해당연도말까지

- 2차검진(1차검진결과 질환의심자에게 실시)：다음연도 1월말까지

- 특정암검사(희망자에게 실시)：실시해당연도말까지

* 간암검사 대상자 중 2차검진결과 간장질환 유질환자는 다음연도 2월말까지

실시절차

◦ 사용자는 근로자사업장의 건강검진실시계획서(실시대상, 시기 등)를 공단 지사에 제출

◦ 지사에서는 각 사업장의 실시시기에 맞추어 검진대상자 명단 및 디스켓(희망사업장제공)을 사업장(영업소) 단위로 교부

건강검진과 적정의료이용 지원

◦ 사업장별 단체검진을 실시할 경우에는 대상자명단을 검진기관에 제출(전산파일로 제공가능)하고, 개별검진을 실시할 경우에는 건강검진대상자확인서를 개인별로 발급하여 검진기관에서 검진실시

◦ 피부양자는 주민등록주소지로 발송되는 건강검진대상자표지를 지참하고 검진실시

결과통보：검진결과는 검진을 실시한 검진기관에서 각 사업장 및 개인에게  직접 통보

건강검진비 청구 및 지급

◦ 건강검진비는 각 직역별로 구분하여 검진기관 소재지 지사에 반드시 디스켓으로 청구

◦ 검진비 지급은 본부에서 청구서 접수일로부터 15일이내 지급하며, 지급내역은 인터넷 홈페이지에서 확인 가능

검진기관관리

◦ 요양기관이 시행령 제26조 별표3에 의한 검진기관의 의료관련 시설․인력 및 장비를 갖추고 담당확인을 신청하면 현지확인을 실시한 후 검진기관으로 인정

◦ 검진기관에 대해서는 매 분기마다  정기적으로 현지점검을 실시하여 규정에 의한 검진이 이루어지고 있는지를 확인(출장검진시에는 수시로 확인)

◦ 건강검진비 허위 및 부당청구 등이 확인될 때에는 해당 검진비의 환수뿐만 아니라 관련규정에 의거 강력하게 조치

2. 검진결과 사후관리 실시

개요

◦ 실시근거 : 국민건강보험법 제13조

◦ 실시 대상

- 1차검진 결과 질환의심자 및 특정암 검사 결과 “정상”이외 판정자

- 2차 검진 결과 건강주의자․유질환 판정자

사업내용

◦ 질환의심자 사후관리

- 행망 주소지로 건강정보(소책자) 발송

사업장 업무 편람

◦ 건강주의자사후관리

- 생활습관지침서 2종(운동요법,식이요법) 제공

- 유선(직장) 및 방문(지역,직장피부양자)면담실시

- 면담시 건강위험요인평가서(HRA) 제공

◦ 유질환자 사후관리

- 판정질환별건강문고 7종(고혈압, 당뇨, 신장질환, 빈혈, 간장질환, 폐․흉부질환, 고지혈증) 제공

- 유선(직장) 및 방문(지역,직장피부양자)면담실시

- 면담시 건강위험요인평가서(HRA) 제공

Ⅱ

건강보험

적정의료이용 지원업무

개요

가입자중 유질환자나 다빈도수진자에 대하여 직접 방문 및 전화를 하여 건강정보 제공과 질병상담 등을 통하여 합리적 의료이용을 지원하며 건강향상 및 질병악화 방지를 위함

사업내용

건강검진과 적정의료이용 지원

◦ 합리적의료이용 지원업무

다빈도수진자 대상으로 방문 및 전화 상담을 통하여 합리적의료이용을 지원하고 건강정보제공 및 상담

◦ 사례관리업무

고 위험군(고혈압, 당뇨, 뇌졸중)에 대하여 방문 및 전화상담을 통하여 질병에 대한 자기관리능력을 배양시키고 건강향상, 질병악화 및 합병증을 예방토록 지원

참여방법

◦ 공단지사에서 대상자에게 사업취지 안내문을 발송하고, 공단직원이 유선으로 사업참여 의사를 묻는 질문에 동의를 하게 되면 서비스를 제공 받을 수 있음

※ 유의사항

☞ 면담하기 위하여 사전에 전화로 상담참여를 권유하기도 하고, 본인동의를 받기위해 가입자 및 피부양자에게 접촉을 시도합니다.

☞ 대상자를 확인하기 위하여 사업장에 전화를 하는 경우도 있습니다.

(개인신상 서류나 자료제출등 을 요구하는등 사업장에 불편을 주는 행위는 없습니다.)