□ 확정급여형 □ 확정기여형			퇴직연금규약			□ 신 고 서 □ 변경신고서
①사 업 장 명					②업종(주산품)
③대표자 성명					④생 년 월 일
⑤근 로 자 수		계 명 (노동조합원수: 명)
⑥소 재 지		(전화 : )
⑦동의(의견청취)일		년 월 일
근로자퇴직급여보장법 제12조 및 제13조의 규정에 의하여 위와같이 확정( )형 퇴직연금규약을 (변경)신고 합니다. 년 월 일 신고인(사업장대표) (인) 지방노동청( 지청)장 귀하
구 분				기 재 사 항
평균 재직기간				개략 년
임금 체계				연봉제 / 호봉(연공급)제 / 직무급제 / 기타
종전 퇴직금제				단수(법정)제 / 누진제 / 기타
퇴직금 중간정산				정기(매년·월)정산 / 퇴직연금 도입시 정산 / 미정산·기타
퇴직연금 소급기간				미소급 / 1년미만 / 1년~3년미만 / 3년~5년미만 / 5년이상
퇴직연금 도입제안자				근로자 / 사용자 / 기타
퇴직연금 도입사유				근로복지/노무편의/세제혜택/정책부응/금융권권유/기타
복수제도 설정여부				□ 확정급여형 □ 확정기여형 □ 퇴직금 (당해사업장 적용 퇴직급여제도에 모두 표시)
구비서류	1. 퇴직연금규약(변경신고의 경우에는 변경전과 변경후의 내용을 비교하여 기재한 서류) 2. 근로자의 과반수를 대표하는 노동조합 또는 근로자의 과반수의 동의를 얻었음을 입증하는 자료 (최초신고 및 근로자에게 불이익하게 변경되는 경우에 한함) 3. 근로자의 과반수를 대표하는 노동조합 또는 근로자의 과반수의 의견을 들었음을 입증하는 자료 (근로자에게 불이익하지 않게 변경되는 경우에 한함)