[별지 제34조의7호서식]                                                          (앞쪽)

고용보험 년 월 출산후계속고용지원금신청서	처리기간
14일
사업장	①사업장관리번호
②명 칭		③우선지원대상기업	1. 해당 2. 비해당
④소 재 지	□□□-□□□ (전화 : 담당자: )
⑤업 종 명	(주생산품: )	⑥업종코드
신 청 내 용	⑦지 원 대 상 피보험자수	총 명	⑧계속고용 형 태	상용직 명 계약직 명
⑨1인당 출산후계속고용지원금액(고시)	상 용 직 : 원 계 약 직 : 원
⑩지원금신청액 (⑧×⑨)	총 원(상용직 : 원, 계약직 : 원)
⑪계 좌 번 호	은행 (·예금주 : )
｢고용보험법 시행령｣ 제22조의5제1항 및 동법 시행규칙 제32조의13의 규정에 따라 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) ○○○○ 지방노동(청․사무소)장 귀하
※ 구비서류 1. 최초의 근로계약서 및 계속고용 관련 근로계약서(파견근로자의 경우 최초의 파견계약서 및 파견기간 종료 후의 계속고용 관련 근로계약서) 사본 각 1부(최초신청(1회차)시에 한합니다) 2. 월별 임금대장 사본 1부	수 수 료
없 음
※ 표시란은 기입하지 아니합니다.
※ 접 수	접수연월일	접수번호	처리 부서	공람	청(소)장	과 장	담 당
. . .
※ 처 리	①지급대상자수	상용직: 명 계약직: 명	②출산후계속고용지원금액	상용직 : 원 계약직 : 원
③지급결정액 (①×②)	원
※ 결 재	담당		팀장		과장		청 (소)장		결재연월일
. . .
	210mm×297mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))

(뒤 쪽)

년 월 출산후계속고용지원금신청내역
피보험자성 명	주민등록번호			최초고용(파견)내역						계속고용내역						계속고용형태 (상용직,계약직)	신청기간 (신청회차)
				개시일자			만료일자			개시일자				만료일자
계속고용자수			총 명(상용직 : , 계약직 : )
※ 이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
신 청 인									처 리 기 관
									지 방 노 동 관 서
	신 청 서 작 성					제 출							접 수
													(고용안정센터)
													확 인 ․ 검 토
													(고용안정센터)
													결 재
													(청 ․ 소 장)
								지급					전 산 입 력
													(고용안정센터)
					◀ 기 재 요 령 ▶
1. “최초채용(파견)내역”란은 지원금 신청대상 근로자와 처음 체결한 근로계약(파견계약)의 개시일자(파견일자) 및 만료일자를 기재(근로계약서 또는 파견계약서와 일치)하고, “계속고용내역”란도 이에 준하여 기재합니다.(란이 부족하면 별지를 사용할 수 있습니다) 2. “계속고용형태”는 기간의 정함이 없는 경우 상용직, 1년 이상 계약기간을 정한 경우 계약직으로 기재합니다.(1년 미만 계속고용 또는 1년의 계약기간을 반복갱신하는 경우는 지원대상이 아닙니다) 3. “신청기간”은 계속고용시 체결한 근로계약의 개시일부터 1월 단위로 기재합니다. 다만, 법 제55조의8의 규정에 따라 고용보험에서 급여가 지원되는 기간은 출산후계속고용지원금의 지급대상기간이 아니므로 이를 신청기간에서 제외하여야 합니다. 4. 신청대상 피보험자 내역은 앞면 ⑦ 및 ⑧란 지원대상자수와 각각 일치해야 합니다. ※ 출산후계속고용지원금은 계속고용일부터 6월간 지급됩니다.

[별지 제35호서식]                                                               (앞쪽)

고용보험 육아휴직장려금(대체인력활용장려금)신청서	처리기간
10 일
사업장	① 사업장관리번호
② 명 칭		③대규모기업	1. 해당 2. 비해당
④ 소 재 지	□□□-□□□ (전화 : 담당자: )
신 청 내 용	⑤ 육아휴직한 피보험자수	명	⑥ 육아휴직(산후유급포함)총연월수	개월
⑦ 신규대체근로자수	명	⑧ 대체근로자 채용총연월수	개월
⑨1인당 육아휴직장려금액(고시)	원	⑩ 1인당 대체인력채용 장려금액(고시)	원
⑪ 장려금신청액[(⑥×⑨)+(⑧×⑩)]	원
⑫ 계 좌 번 호	은행 (예금주 : )
⑬대체인력채용전 3월, 채용후 6월 고용조정에 의한 근로자 이직 여부	1.예 2.아니오
｢고용보험법 시행령｣ 제23조 및 동법 시행규칙 제34조의 규정에 따라 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) ○○○○ 지방노동(청․사무소)장 귀하
※ 구비서류 1. 피보험자가 육아휴직하였음을 증명하는 서류 사본 1부 2. 산후유급휴가를 확인할 수 있는 서류 사본 1부(우선지원 대상기업 외의 기업으로서 ｢근로기준법｣ 제72조의 규정에 의한 산후유급휴가기간이 포함되어 있는 경우에 한합니다) 3. 신규로 채용한 대체인력의 근로계약서 사본 및 월별 임금대장 사본 각 1부(｢고용보험법 시행령｣ 제23조제3항에 해당하는 경우에 한합니다)	수수료
없 음
※ 표시란은 기입하지 아니합니다.
※ 접수	접수연월일	접수번호	처리부서	공람	청(소)장	과 장	담 당
. . .
※ 처리	① 지급대상자수 및 휴직연월수	육 아 휴 직	명, 개월
대체인력채용	명, 개월
② 장려금고시액 / 인․월	육아휴직	원	③ 지급결정액	원
대체인력	원
※ 결재	담당		팀장		과장		청 (소) 장		결재연월일
. . .
	210mm×297mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))

(뒤쪽)

년 분기 육아휴직 또는 대체인력채용 내역
연번	성 명	주민등록번호	휴직기간 (산후유급기간)			대체인력 채용기간		휴직연월수		대체인력채용연월수
육 아 휴 직 계								개월
대체인력채용 계								개월
※ 이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
신 청 인							처 리 기 관
							지방노동관서
		신 청 서 작 성		제 출							접 수
											(고용안정센터)
											확인․검토
											(고용안정센터)
											결 재
											(청․소장)
				지 급							전 산 입 력
											(고용안정센터)
					◀ 기 재 요 령 ▶
1. 휴직기간과 대체인력채용기간은 역월(曆月)상의 기간을 기재합니다. 2. 휴직연월수 : 육아휴직일수를 30으로 나누어 산정된 월수를 기재합니다. 예시) : 1. 1.부터 3. 31.까지 휴직인 경우 91/30=3월(나머지가 16일 이상인 경우에는 1월로 계산하고 16일 미만인 경우에는 버립니다) 3. 대체인력채용연월수 : 대체인력채용일수를 30으로 나누어 산정된 월수를 기재합니다. 예시) : 3. 15.부터 6. 30.까지 대체인력으로 고용된 자의 금액은 매년 노동부장관이 고시하는 금액×4월(3. 15. ～ 6. 30.)로 산정하여 기재합니다(나머지가 16일 이상인 경우에는 1월로 계산하고 16일 미만인 경우에는 버립니다).

[별지 제37호의5서식] <개정 2005.12.31>                               (앞 쪽)

고용보험 년 분기 직장보육시설지원금신청서	처리기간
10 일
사업장	①사업장관리번호
②명 칭		③대규모기업	1. 해당 2. 비해당
④소 재 지	(전화 : 담당자 : )
시 설 내 용	⑤명 칭		⑥시설장 성명
⑦소 재 지	(전화 : )
⑧신 고 일	년 월 일	⑨보육시설형태	□단독 □공동
⑩전체보육아동수 (분기말기준)	명	⑪당해사업장 소속 피보험자의 보육아동수(분기말기준)	명
⑫피보험자의 보육아동수(분기말기준)	명
신 청 내 용	월 구분	합 계	월	월	월
⑬보육교사등 수 (보육시설의 장 및 취사부 포함)	명	명	명	명
⑭고시금액/ 인․월	원	⑮당해사업장 소속 피보험자의 자녀비율(⑪/⑩) ※소수점 둘째자리에서 반올림	%
피보험자의 자녀비율(⑫/⑩) ※소수점 둘째자리에서 반올림	%
지원금신청액(⑬×⑭×)	원
계 좌 번 호	은 행 (예금주 : )
「고용보험법 시행령」 제24조제3항 및 동법 시행규칙 제34조의4제3항의 규정에 따라 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) ○○○○지방노동(청․사무소)장 귀하
구비서류 1. 직장보육시설인가증 사본 1부(최초 신청시에 한합니다) 2. 보육교사등의 자격을 증명할 수 있는 서류 및 근로계약서 사본 1부(최초 신청시에 한합니다) 3. 직장보육시설을 설치․운영하는 사업주임을 증명하는 서류 1부(공동시설인 경우에는 대표사업주를 증명하는 서류를 포함합니다) 4. 보육교사등의 임금대장 및 출근부 사본 1부	수 수 료
없 음
※ 표시란은 기입하지 아니합니다.
※접 수	접수연월일	접수번호	처리부서	선결	청(소)장	과 장	담 당
. . .
※처 리	①보육교사 등 수	명	②고시금액/인․월	원
③피보험자의 자녀비율	%	④지 급 결 정 액 (①×②×③)	원
※결 재	담당		팀장		과장		청 (소) 장		결재연월일
. . .
210mm×297mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))

(뒤 쪽)

년 분기 피보험자 자녀의 보육현황 ※ 별지에 기재가 가능하며, 피보험자의 자녀(분기말 현재 보육되는 경우에 한합니다)만 기재합니다.
연번		부․모 성 명				주민등록번호					보육아동의 성명			보육아동의 주민등록번호		비 고
계 : 명
※ 이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
신 청 인							처 리 기 관
							지 방 노 동 관 서
	신 청											접 수
												(민원실, 고용안정센터)
												확 인 ․ 검 토
												(고 용 안 정 센 터)
												결 재
												(청 ․ 소 장)
	지 급											전 산 입 력
												(고 용 안 정 센 터)

[별지 제62호의2서식]	(앞 쪽)

고용보험육아휴직급여신청서	처리기간
14 일
신 청 인	①성 명		②주민등록번호							―
③주 소	(전화 : ) (전자우편 : , 휴대전화 : )
④출 산 일	. . .	⑤영 아 의 주 민 등 록 번 호							―
⑥육 아 휴 직 급 여 신 청 기 간	년 월 일 ～ 년 월 일 ( 일)
⑦신청기간 연장사유(육아휴직기간이 종료된 후 12월이 경과하여 신청하는 신청자만 기재)
⑧육아휴직급여를 지급 받을 계좌번호	은행명 : 계좌번호 : 예금주 :
⑨육아휴직급여신청기간 중에 사업주로부터 급여를 받은 사실이 있습니까?	예 (기간 : 금액 : 원), 아니오
⑩육아휴직급여신청기간 중에 다른 사업장에 취업 또는 이직한 사실이 있습니까?	예 (취업․이직일 : ), 아니오
⑪배우자가 그 영아와 관련된 육아휴직을 부여받은 사실이 있습니까?	예 (휴직기간 : 일), 아니오 ( ～ )
｢고용보험법｣ 제55조의2 및 동법 시행규칙 제66조의2제1항의 규정에 따라 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) ○○○○ 지방노동(청ㆍ사무소)장 귀하
※ 구비서류 1. ｢고용보험법 시행규칙｣ 제66조의2의제1항제1호의 규정에 따른 별지 제62호의4서식의 육아휴직확인서 1부(최초 1회에 한합니다) 2. 통상임금을 확인할 수 있는 증빙자료(임금대장, 근로계약서 등) 사본 1부 (육아휴직기간동안 사업주로부터 지급받은 급여가 있는 경우에 한합니다)	수 수 료
없 음
※ 표시란은 기입하지 아니합니다.
※접 수	접수연월일	접수번호	처리부서	공람	청(소)장	과장	담당
※처 리	육아휴직 급여지급 결정사항	지 급 대 상 기 간
산 출 내 역
지 급 액	원
부지급사유
※ 결재	담당		팀장		과장		청 (소) 장		결재연월일
. . .

210mm×297mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))

(뒤 쪽)

※ 이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
신 청 인						처 리 기 관
						지 방 노 동 관 서
	육아휴직급여신청서 및 확인서 작 성			제 출					접 수
									(고용안정센터)
									확인․검토
									(고용안정센터)
									결 재
									(고용안정센터)
					지 급				전 산 입 력
									(고용안정센터)
			◀ 기 재 요 령 ▶
1. 고용보험에서 지급하는 육아휴직급여는 육아휴직 개시일 이후 1개월부터 종료일 이후 12개월 이내에 신청하여야 합니다. 2. ⑥란 육아휴직급여 신청기간은 사업주로부터 부여받은 총 휴직기간 중 급여를 지급받고자 하는 기간을 기재합니다. (예: 여성의 경우 최대 10.5개월까지, 남성의 경우 12개월까지 가능하며, 입양아의 경우 입양일부터 영아가 만1세가 되는 날까지 가능) 3. ⑦란 작성시 연장사유는 천재지변, 본인ㆍ배우자 또는 그 직계존ㆍ비속의 질병ㆍ부상, 병역법에 의한 의무복무, 범죄혐의로 인한 구속 또는 형의 집행 등이 발생한 경우를 말합니다. 4. ⑧란 계좌번호는 반드시 본인의 계좌번호를 기재하여야 합니다. 5. ⑨란은 육아휴직급여 신청기간 중 사업주로부터 급여를 일부 또는 전부를 지급받았을 경우(지급예정인 경우 포함) 그 기간 및 금액을 기재합니다. 6. ⑩란은 육아휴직급여 신청기간 중 새로이 취업 또는 이직하였을 경우만 기재합니다. 7. ⑪란은 신청인이 육아휴직 중인 영아에 대해 배우자도 해당 사업주로부터 육아휴직을 부여받은 경우에만 기재합니다. 8. ⑨란, ⑩란, ⑪란을 사실대로 기재하지 아니하면 부정수급으로 결정되어 급여액의 2배에 해당하는 금액을 추징당하는 등의 불이익을 받을 수 있습니다.

[별지 제62호의3서식]

고용보험육아휴직급여	□ 지 급 □ 부지급	결정통지서
신 청 인	①성 명		②주민등록번호
③주 소
④지급대상기 간		⑤신 청 일
⑥결 정 내 용	□ 지 급(금액 : ) - 산출내역 : □ 부지급(부지급 사유 : )
｢고용보험법 시행규칙｣ 제66조의3제1항의 규정에 따라 위와 같이 결정하여 알려드립니다. 년 월 일
○○○○ 지방노동(청․사무소)장
[지급 안내] 육아휴직급여는 귀하가 육아휴직급여신청시 기재하신 계좌번호로 즉시 입금됩니다. [육아휴직장려금 제도안내] 육아휴직을 30일(｢근로기준법｣ 제72조의 규정에 의한 산전후휴가기간 90일과 중복되는 기간을 제외한다) 이상 부여하고 육아휴직이 종료된 후 30일 이상 그 근로자를 피보험자로 계속 고용하는 사업주에 대하여 육아휴직장려금을 지원합니다. 또한 사업주가 육아휴직개시일 90일 이전부터 신규로 대체인력을 30일 이상 채용하고, 육아휴직종료 후 육아휴직자를 30일 이상 계속 고용한 경우로서 신규대체인력을 채용하기 전 3월부터 채용후 6월까지 고용조정으로 근로자를 이직시키지 아니한 때에는 대체인력채용장려금을 추가로 지급합니다. [심사청구 안내] 1. 이 통지에 이의가 있는 경우에는 심사를 청구할 수 있습니다. 2. 심사를 청구할 경우에는 이 통지서를 받은 날부터 90일 이내에 원처분청을 거쳐서 고용보험심사관에게 청구하시기 바랍니다.
기안자(직위/직급) 서명 검토자(직위/직급) 서명 결재권자(직위/직급) 서명 협조자(직위/직급) 서명 시행 처리과명-일련번호(시행일자) 접수 처리과명-일련번호(접수일자) 우 주소 / 홈페이지 주소 전화 ( ) 전송( ) / 담당자의 공식전자우편주소/공개구분
	210mm×297mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))

인

[별지 제62호의4서식]	(앞 쪽)

육아휴직확인서
기본사항	①사 업 장 관 리 번 호		②사 업 장 명
③사 업 장 소 재 지	□□□-□□□ (전화 : 담당자: )
④피 보 험 자 성 명		⑤피 보 험 자 주민등록번호
⑥육 아 휴 직 부 여 기 간	년 월 일	～	년 월 일
※⑦～⑨란은 사업주가 육아휴직근로자에게 급여를 지급한(지급예정인 경우포함) 경우에만 작성하시기 바랍니다.
⑦통상임금 (육아휴직 개시일 기준)	산정기준 : 시급, 일급, 주급, 월급, 기타 통상임금 : 원
⑧산정기준 기간동안의 소정근로시간 (휴직개시일 기준)	총 시간
⑨육아휴직기간중 급여지급내역	월	월	월	월	월	월	월	월	월	월	월	월
원	원	원	원	원	원	원	원	원	원	원	원
⑩피 보 험 단 위 기 간 산 정 대 상 기 간 (휴직개시일 미포함)	⑪임 금 지 급 기 초 일 수
	～		일
	～		일
	～		일
	～		일
	～		일
	～		일
	～		일
	～		일
	～		일
	～		일
⑫통 산 피 보 험 단 위 기 간	일
확인서의 기재사항은 사실과 다르지 않습니다. 년 월 일 근로자 (서명 또는 인)	｢고용보험법｣ 제55조의3 및 동법 시행규칙 제66조의4의 규정에 따라 위와 같이 육아휴직사실을 확인합니다. 확인자 사업장명 대 표 자 (서명 또는 인) ○○○○ 지방노동(청ㆍ사무소)장 귀하

210mm×297mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))

(뒤 쪽)

	◀ 작 성 요 령 ▶
◎ 사업주는 육아휴직확인서 작성․확인 등 제반절차에 적극 협력하여야 합니다. 1. ①란 사업장관리번호는 고용보험가입번호를 기재합니다. 2. ⑥란은 사업주가 근로자에게 부여한 육아휴직 총 기간을 기재합니다. 3. ⑦란의 통상임금은 최초 육아휴직 개시일 기준의 통상임금을 말합니다. 따라서 월급근로자의 경우는 육아휴직 개시일 현재의 월 통상임금을 기재하고, 주급, 일급, 시급 근로자의 경우 해당 급여지급기준에 ○표시하고 해당 통상임금(주급, 일급, 시급)을 기재합니다. ※ 통상임금 : ｢근로기준법 시행령｣ 제6조 및 『통상임금산정지침(노동부예규 제476호)』참조 『통상임금산정지침』은 노동부홈페이지 <법령정보실-예규>에서 검색 가능 4. ⑧란의 소정근로시간은 육아휴직 개시일을 ⑩란 통상임금 산정기준 단위기간(일급인 경우 일, 주급인 경우 주, 월급인 경우 월 등)동안의 소정근로시간을 기재하되, 연장․야간․휴일근로시간 등은 소정근로시간이 아니므로 총 시간에서 제외하며, - 시급 또는 일급일 경우에는 1일의 소정근로시간을 기재하되, 일 소정근로시간 및 1주간의 근무일수가 불규칙할 경우에는 이전 4주간을 통산하여 1일 평균 근로시간을 기재함 5. ⑨란은 육아휴직 기간 중에 급여를 사업주가 지급하였을(지급예정인 경우 포함) 경우 해당기간별 지급금액을 기재합니다. ※ 단 ⑦～⑨란은 사업주가 육아휴직기간동안 육아휴직근로자에게 임금을 지급하였을 경우(지급예정인 경우 포함)에만 작성 6. ⑩란 피보험단위기간 산정대상기간이란 재직기간 중 사업주로부터 임금을 지급받은 기간을 말하므로 각 월별로 구분하여 기재하되, 육아휴직개시일 전날부터 피보험단위기간이 180일이 되는 기간까지 소급하여 기재합니다. - 여성근로자가 육아휴직개시일 전 ｢근로기준법｣ 제72조의 규정에 의한 산전후휴가를 부여받고, 동 휴가기간 중 사업주로부터 통상임금을 지급받은 기간은 피보험단위기간에 포함됩니다. (예 : ’02.11.30.까지 산전후휴가를 사용하고, ’02.12.1.부터 육아휴직을 사용한 근로자에 대하여 사업주가 ’02.10.31.까지 임금을 지급한 경우 ’02.10.1～10.31., ’02.9.1～9.30., ’02.8.1～8.31., ’02.7.1～7.31.,․․․ 등으로 기재) 7. ⑪란의 임금지급기초일수는 ⑩피보험단위기간 산정대상기간 중 “임금지급의 기초가 된 일수”를 말하며, 이 경우 “임금지급의 기초가 된 일수”라 함은 현실적으로 근로한 날임을 요하지 않습니다. - 임금지급기초일수는 월급근로자의 경우 통상 30일 또는 31일이 될 것이나, 휴일 또는 결근일 등을 임금지급일수에서 제외하는 경우에는 그 일수를 제외한 일수가 됩니다. 8. ⑫란 통산피보험단위기간은 임금지급기초일수를 모두 더한 일수가 180일이 넘어야 합니다.

[별지 제62호의7서식]                                                        (앞쪽)

고용보험산전후휴가급여등신청서( 회차)	처리기간
14 일
급여신청구분	1. 산전후휴가 2. 유산․사산휴가
신 청 인	①성 명		②주민등록번호	-
③주 소	(전화 : ) (E-mail : , 휴대전화 : )
④출산일(출산예정일,유산·사산일)		⑤ 영아의 주민등록번호	-
⑥ 산전후휴가급여등 신청기간	. . . ～ . . . ( 일)
⑦ 신청기간연장사유 (산전후휴가기간등이 종료된 후 12월이 경과하여 신청하는 신청자만 기재)
⑧ 산전후휴가급여등을 지급받을 계좌번호	은행명 : 계좌번호 : 예금주 :
⑨ 산전후휴가급여등의 신청대상기간 중 급여를 사업주로부터 받은 사실이 있습니까?	예 (기간 : . 금액 : 원 ) 아니오
⑩ 산전후휴가급여등 신청기간 중 조기출근, 다른 사업장에 취업 또는 이직한 사실이 있습니까?	예 (조기출근․취업․이직일 : . . .) 아니오
｢고용보험법｣ 제55조의7 및 동법 시행규칙 제66조의7의 규정에 따라 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) ○○○○ 지방노동(청․사무소)장 귀하
※ 구비서류 1. ｢고용보험법 시행규칙｣ 제66조의7제1항제1호의 규정에 따른 별지 제62호의9 서식의 산전후(유산․사산)휴가확인서 1부. 2. 통상임금을 확인할 수 있는 증빙자료(임금대장, 근로계약서 등) 사본 1부 3. 유산 또는 사산을 하였음을 입증할 수 있는 의료기관(｢의료법｣에 따른 의료기관을 말한다)의 진단서(임신주수가 기재되어야 한다) 1부(유산․사산휴가에 한합니다)	수수료
없 음
※ 표시란은 기입하지 아니합니다.
※ 접수	접수연월일	접수번호	처리부서	공람	청․소장	과 장	담 당
. . .
※ 처리	산전후휴가 급여등지급 결정사항	지급대상기간
산 출 내 역
지 급 액
부지급사유
※ 결재	담당		팀장		과장		청 ․ 소 장		결재연월일
. . .
	210mm×297mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))

(뒤쪽)

◀  작 성 요 령  ▶

접    수

(고용안정센터)

산전후휴가급여신청서 및 확인서

산전후휴가급여 지급

확인․검토

(고용안정센터)

결    재

(청․소장)

전산입력

(고용안정센터)

◎ 고용보험에서 지급하는 산전후휴가급여등(유산․사산휴가 포함)은 산전후휴가등 종료일부터 12개월 이내에 신청하여야 합니다. 1. 산전후휴가급여등 신청은 회차별(1, 2, 3회차)로 구분하여 기재합니다. 2. 산전후휴가등을 부여 받았으나 산전후휴가급여신청일 현재 아직 출산하지 않았을 경우에는 ④란은 출산예정일을 기재하고, ⑤주민등록번호를 111111-1111111로 기재합니다. (유산 또는 사산, 외국인인 경우에도 ⑤주민등록번호를 111111-1111111로 기재) 3. ⑥란은 사업주로부터 부여 받은 총 휴가기간 중 금회 급여신청 해당기간 및 일수만 기재합니다. 4. ⑦란 연장사유는 천재지변, 본인․배우자 또는 그 직계 존․비속의 질병․부상, 병역법에 의한 의무복무, 범죄혐의로 인한 구속 또는 형의 집행 등이 발생한 경우를 말합니다. 5. ⑧란 계좌번호는 본인의 계좌번호를 기재하여야 합니다. 6. ⑨란은 산전후휴가등 기간(90일)중 급여를 신청하는 기간(우선지원대상기업은 급여신청대상인 30일 단위, 그 외 기업은 무급휴가기간인 마지막 30일) 중 사업주로부터 지급 받았을 경우(지급예정인 경우 포함) 그 기간 및 금액을 기재합니다. 7. ⑩란은 조기 출근, 취업 또는 이직하였을 경우만 기재합니다. ※ ⑨란, ⑩란을 사실대로 기재하지 아니하면 부정수급으로 결정되어 급여액의 2배에 해당하는 금액을 추징당하는 등의 불이익을 받을 수 있음.
※ 이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
신 청 인	처 리 기 관
	지 방 노 동 관 서
제출
210mm×297mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))

[별지 제62호의8서식]

고용보험산전후휴가급여등					□ 지 급 □ 부지급			결정통지서
신 청 인	①성 명			②주민등록번호			-
	③주 소
	④휴가기간					⑤신 청 일
⑥결 정 내 용		□ 지 급(금액 : ) - 급여산출내역 : □ 부지급(부지급 사유 : )
｢고용보험법 시행규칙｣ 제66조의8제1항의 규정에 따라 위와 같이 결정하여 알려드립니다. 년 월 일
○○○○ 지방노동(청․사무소)장										인
[지급 안내] 산전후휴가급여등은 귀하가 산전후휴가급여등신청시 기재하신 계좌번호로 즉시 입금됩니다. [심사청구 안내] 1. 이 통지에 이의가 있는 경우에는 심사를 청구할 수 있습니다. 2. 심사를 청구할 경우에는 이 통지서를 받은 날부터 90일 이내에 원처분청을 거쳐서 고용보험심사관에게 청구하시기 바랍니다.
			210mm×297mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))

[별지 제62호의9서식]                                                       (앞쪽)

산전후(유산․사산)휴가확인서
기본사항	①사업장관리번호
	②우선지원대상기업		1. 해당 2. 비해당			(｢고용보험법 시행규칙｣ 제15조에 따름)
	③ 사 업 장 명 칭
	④ 사업장소재지		(전화 : , 담당자 )
	⑤ 피보험자성명				⑥ 피보험자 주민등록번호
⑦ 출산(예정)일		년 월 일		⑧산전후(유산․사산) 휴가부여기간					년 월 일 ～ 년 월 일( 일)
⑨ 임신기간(유산·사산휴가의 경우)				1. 16주～21주 2. 22주～27주 3. 28주 이상
⑩ 통상임금 (산전후휴가등 개시일 기준)					산정기준 : 시급, 일급, 주급, 월급(기타 ) 통상임금 : 원
⑪ 산정기준 기간동안의 소정근로시간 (휴가개시일 기준)					총 시간
⑫ 산전후(유·사산)휴가기간 중 급여지급명세〔우선지원대상기업이 아닌 경우 60일을 초과한 무급휴가기간(30일) 중 지급 급여〕					휴가기간		첫번째 30일			두번째 30일	세번째30일
					급여지급액 (없으면 ‘없음’)		원			원	원
⑬ 피보험단위기간 산정대상기간			⑭임금지급 기초일수		본 확인서의 기재사항은 사실과 다르지 아니합니다. 년 월 일 근로자 (서명 또는 인)
～			일
～			일
～			일
～			일
					｢고용보험법｣제55조의9 및 동법 시행규칙 제66조의9의 규정에 따라 위와 같이 산전후(유산․사산)휴가 사실을 확인합니다. 확인자 사업장명 대 표 자 (서명 또는 인) ○○○○ 지방노동(청․사무소)장 귀하
～			일
～			일
～			일
～			일
～			일
～			일
⑮통산피보험단위기간			일
210mm×297mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))

(뒤쪽)

◀  작 성 요 령  ▶

◎ 사업주는 산전후휴가등확인서 작성․확인 등 제반절차에 적극 협력하여야 합니다.

1. ①란 사업장관리번호는 고용보험가입번호를 기재합니다.

2. ②우선지원 대상기업 해당 여부는 ｢고용보험법 시행령｣ 제15조에 해당하는 기업을 의미합니다.

- 우선지원대상기업의 범위 :

▸ 상시근로자수가 광업 300인 이하, 제조업 500인 하, 건설업 300인 이하,

운수․창고 및 통신업 300인 이하, 기타 산업 100인 이하인 사업장

▸ ｢중소기업법｣ 제2조제1항 및 제3항의 기준에 해당하는 기업 등

※ 기타 자세한 사항은 ｢고용보험법 시행령｣ 제15조 참조

3. ⑨란의 임신기간은 유산 또는 사산휴가를 부여받은 경우(정상 분만의 경우 기재 불필요) 임신기간(의료기관에서 발행한 진단서상 임신기간)을 기재합니다.

4. ⑩란의 통상임금은 최초 산전후휴가등 개시일 기준의 통상임금을 말합니다. 따라서 월급근로자의 경우는 산전후휴가개시일 현재의 월 통상임금을 기재하고, 주급, 일급, 시급 근로자의 경우 해당 급여지급기준에 ○표시하고 해당 통상임금(주급, 일급, 시급)을 기재합니다.

※ 통상임금 : ｢고용보험법 시행령｣ 제6조 및 『통상임금산정지침(노동부예규 제476호)』참조

『통상임금산정지침』은  노동부홈페이지 <법령정보실-예규>에서 검색 가능

5. ⑪란의 소정근로시간은 산전후휴가등 개시일을 ⑩란 통상임금 산정기준 단위기간(일급인 경우 일, 주급인 경우 주, 월급인 경우 월 등)동안의 소정근로시간을 기재하되, 연장․야간․휴일근로시간 등은 소정근로시간이 아니므로 총시간에서 제외하며,

- 시급 또는 일급일 경우에는 1일의 소정근로시간을 기재하되, 일 소정근로시간 및 1주간의 근무일수가 불규칙할 경우에는 이전 4주간을 통산하여 1일 평균 근로시간을 기재함

6. ⑫란은 산전후휴가등 기간중에 급여를 사업주가 지급하였을(지급예정인 경우 포함) 경우 해당기간별 지급금액을 기재하고, 없으면 ‘없음’이라고 기재합니다. 다만, 우선지원대상기업이 아닌 경우 60일을 초과한 무급휴가기간(세번째 30일)중 급여지급액이 있는 경우 기재

7. ⑬란의 피보험단위기간산정대상기간이란 재직기간 중 사업주로부터 임금을 지급받은 기간을 말하므로 ⑬란은 각 월별로 구분하여 기재하되, 산전후휴가 종료일부터 소급하여 피보험단위기간이 180일(⑮란의 합계일수)이 되는 기간까지 기재합니다.

- 산전후휴가기간 중 무급휴가기간(90일 중 마지막 30일)은 피보험단위기간에서 제외하고, 무급휴가기간이라도 사업주가 임금을 지급하였으면 피보험단위기간에 포함하여야 합니다.

(예 : ‘02.9.1.부터 11.30.까지 산전후휴가를 부여하고 최초 2개월만 임금을 지급한 경우 ’02.10.1.～10.31., ’02.9.1.～9.30., ’02.8.1～8.31., … 등으로 기재)

8. ⑭란의 임금지급기초일수는 ⑬피보험단위기간 산정대상기간 중 “임금지급의 기초가 된 일수”를 말하며, 이 경우 “임금지급의 기초가 된 일수”라 함은 현실적으로 근로한 날임을 요하지 아니합니다.

※ 정확한 통상임금 산정을 위하여 당해근로자의 임금대장(산전후휴가등 개시일 기준하여 전후 3개월분) 또는 근로계약서 사본, 급여지급규정 등을 첨부하여 주시기 바랍니다.

[별지 제62호의10서식]

산전후휴가급여등의 부정수급에 따른 반환․추가징수결정통지서
신청인		① 성 명				②주민등록번호	-
		③ 주 소
사업주		④ 회 사 명
		⑤ 소 재 지
⑥지급중지 및 반환․추가징수 결정 사유
부정수급	⑦부정하게 지급받은 금액
	⑧추 가 징 수 금 액
⑨납 부 할 금 액(⑦+⑧)
⑩납 부 방 법			1. 일시납부 2. 분할납부( 회)
위 지급된 산전후휴가급여등 수급액은 ｢고용보험법｣ 제55조의9의 규정에 따라 이를 징수하기로 결정하고 동법 시행령 제68조의10 및 동법 시행규칙 제66조의11의 규정에 따라 위와 같이 통지하오니 기금수입징수관 명의로 송달되는 납입고지서에 따라 납부하시기 바랍니다. 년 월 일
○○○○ 지방노동(청․사무소)장								인
					210mm×297mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))

[별지 제62호의11서식]

산전후휴가급여등의 과오급에 따른 반환결정통지서
신 청 인	① 성 명				②주민등록번호	-
	③ 주 소
사업주	④ 회 사 명
	⑤ 소 재 지
⑥과 오 급 결 정 사 유
⑦과오급으로 인한 반환금액
⑧납 부 방 법		1. 일시납부 2. 분할납부( 회)
위 지급된 산전후휴가급여등 수급액은 ｢고용보험법｣ 제55조의9의 규정에 따라 이를 징수하기로 결정하고 동법 시행령 제68조의10 및 동법 시행규칙 제66조의11의 규정에 따라 위와 같이 통지하오니 기금수입징수관 명의로 송달되는 납입고지서에 따라 납부하시기 바랍니다. 년 월 일
○○○○ 지방노동(청․사무소)장							인
				210mm×297mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))