1. 뇌심혈관계질환 인정기준 개선방안

(연구책임자 : 이화여대 의과대학 하은희교수)

□ 현황 및 문제점

○ 뇌심혈관질환으로 사망한 근로자가 ‘96년 420명에서 ’04년 788명으로 급증하였고, 전체 업무상 질병 사망자 1,288명의 62% 차지

○ 현행 산재보험법시행규칙(제39조, 별표1)에는 뇌심혈관계질환인정대상으로 7개질환이 열거되어 있으나,

※ 7개 질환 : 뇌실질내출혈, 지주막하출혈, 뇌경색, 고협압성뇌증, 협심증, 심근경색증, 해리성대동맥류

- 행정처분결정이나 판례에서도 이 범주에 포함되지 않는 뇌심혈관질환도 업무관련성이 있는 것으로 인정되고 있으므로

- 뇌심혈관질환 인정대상을 실제 인정기준에 따라 법규정을 정비 필요

○ 뇌심혈관질환을 유발하는 유해인자에 대한 규정의 근거가 모호

- 현행 유해인자로 “급격한 작업환경 변화”, “만성적인 과로” 등을 규정하고 있으나,

※ 만성적인 과로 : 발병전 3일이상 연속적으로 30% 업무량 증가 등

- 업무상 과로의 개념도 모호하고 객관적인 판단도 쉽지 않을 뿐 아니라 어느정도 업무상 과로가 기초질환의 자연경과속도를 넘어 급격히 악화시키는지에 대한 근거자료가 미축적으로  객관적·전문적 판단이 곤란하여 과학적 근거 시비 지속

○ 업무상 질병의 경우 그 특성상 질병경과가 서서히 진행되므로 업무기인성에 대한 판단이 중요한데(업무수행성 고려 불필요)

- 현행 규정은 업무수행중에 대상질환이 발생하면 인정기준에 따라 뇌심혈관질환 인정여부를 판단하도록 규정하고 있으며,

- 특히, 뇌실질내출혈·지주막하출혈의 경우 업무수행중에 발생하면 자연발생적으로 악화되었음이 의학적으로 명백하게 증명되지 않는 한 뇌심혈관질환으로 인정하도록 하고 있어 “업무기인성 판단 여부”에 논란이 지속

□ 제시한 개선(안)

○ 인정기준 개선

- 뇌심혈관계질환 인정대상을 7개질환 이외에도 인정기준에 해당하면 인정될 수 있도록 규정 정비

- 만성적 과로 등 유해인자에 대해 시행규칙에서는 일반적인 기준만을 제시하고 구체적 수치기준(3일연속, 30%이상 증가 등)은 계량화·객관화하기 어렵기 때문에 내부적인 업무처리지침으로 규정

- 뇌심혈관질환은 누적된 과로로도 인해 발생할 수 있으므로 유해인자에 “과중한 업무”를 포함

- 뇌심혈관질환 인정여부를 업무수행성이 아닌 업무기인성에 의해 판단하도록 관련규정 개정

○ 행정처분의 공정성·전문성 확보

- 재해조사를 강화하여 업무상 질병 여부에 대한 처분의 근거와 이유를 구체화하고 처분단게에 있어서 판례경향 적극적 수용

- 업무와 과로성 질병과 관련되는 인관관계 여부에 대한 사실관계자료을 충실히 확보

- 업무상 재해여부 결정시 비표준화된 조사항목을 세부적으로 표준화하고, 특히 자문의 소견서 등 서류심사에 있어 질병유형별로 표준화하여 자문의 재량여지 축소

○ 공단직원의 전문성 강화

- 질병과 업무관련성 평가가 불확실한 경우에는 산업의학 전문의를 적극적으로 활용

- 업무관련성 평가를 효율적·전문적으로 하기 위해 대학병원·종합병원에 의뢰하여 활용하는 방안 강구

- 공단 담당직원들의 전문성 확보를 위해 전문화 교육강화 등

<별표>

새로운 뇌심혈관계질환 인정기준 제시(안)

현 행	개 선 (안)	사 유
가. 근로자가 업무수행중에 다음의 1에 해당되는 원인으로 인하여 뇌실질내출혈·지주막하출혈․뇌경색·고혈압성뇌증·협심증·심근경색증·해리성대동맥류가 발병되거나 같은 질병으로 인하여 사망이 인정되는 경우에는 이를 업무상 질병으로 본다. 업무수행중에 발병되지 아니한 경우로서 그 질병의 유발 또는 악화가 업무와 상당인과관계가 있음이 시간적․의학적으로 명백한 경우에도 또한 같다.	가. 근로자가 다음의 1에 해당되는 원인으로 인하여 뇌실질내출혈․지주막하출혈․뇌경색․고혈압성뇌증․협심증․심근경색증․심정지(심장성 돌연사)․해리성대동맥류가 발병되거나 같은 질병으로 인하여 사망이 인정되는 경우에는 이를 업무상 질병으로 본다. 그러나 뇌혈관 질환 또는 심장질환의 발병이나 같은 질병으로 사망한 원인이 자연발생적으로 악화되었음이 의학적으로 명백하게 증명된 경우는 그러하지 아니하다.	ㅇ업무수행성을 인정기준에서 제외 - 업무수행성은 업무상 사고의 인정기준으로 타당하여 뇌심혈관질환같은 업무상 질병의 경우에는 부적합
(1) 돌발적이고 예측곤란한 정도의 긴장․흥분․공포․놀람등과 급격한 작업환경의 변화로 근로자에게 현저한 생리적인 변화를 초래한 경우 (2) 업무의 양․시간․강도․책임 및 작업환경의 변화등 업무상 부담이 증가하여 만성적으로 육체적․정신적인 과로를 유발한 경우 (3) 업무수행중 뇌실질내출혈․지주막하출혈이 발병되거나 같은 질병으로 사망한 원인이 자연발생적으로 악화되었음이 의학적으로 명백하게 증명되지 아니하는 경우	(1) 돌발적이고 예측곤란한 정도의 긴장․흥분․공포․놀람 등과 급격한 작업환경의 변화로 근로자에게 현저한 생리적인 변화를 초래하여 뇌혈관 또는 심장혈관의 정상적인 기능에 뚜렷한 영향을 줄 수 있는 정도의 과중부하를 유발한 경우 (2) 업무의 시간․강도․책임 및 작업환경의 변화등이 증가하여 한시적으로 업무상 부담이 증가한 경우 (3) 과중한 업무로 인하여 뇌혈관 또는 심장혈관의 정상적인 기능에 뚜렷한 영향을 줄 수 있는 정도의 만성적인 육체적·정신적 부담을 유발한 경우	ㅇ만성적 과로기준 일반화 - 과로성질병에 대한 인관계를 수치로 계량화하기가 어려우므로 법령상의 기준보다는 업무처리지침으로 제시 - 과중한 업무를 고려
나. 가목(1)에서 "급격한 작업환경의 변화"라 함은 뇌혈관 또는 심장혈관의 정상적인 기능에 뚜렷한 영향을 줄 수 있는 정도의 과중부하를 말한다.
다. 가목(2)에서 "만성적인 과로"라 함은 근로자의 업무량과 업무시간이 발병전 3일 이상 연속적으로 일상업무보다 30％ 이상 증가되거나 발병전 1주일 이내에 업무의 양․시간․강도․책임 및 작업환경등이 일반인이 적응하기 어려운 정도로 바뀐 경우를 말한다.	나. 가호에 열거되지 아니한 질병의 경우에도 그 질병의 유발 또는 악화가 업무와 상당인과관계가 있음이 시간적․의학적으로 명백한 경우에도 또한 같다.	ㅇ대상질환 확대 - 7개질환과 그 외의 질병을 차별할 명백한 근거 미비

2. 산재보험 요양관리 절차 개선방안(최초요양,요양연기,전원,추가상병)

(연구책임자 : 한림대학교 의과대학 권영준교수)

□ 현황 및 문제점

○ 현행 최초요양 신청과정에서 제기되는 문제

- 최초요양 신청시 재해발생에서 요양 결정일까지 장기간 소요(재해발생에서 사업주 날인까지의 기간이 긴 것이 주요 원인으로 분석)

※ 재해발생에서 요양 결정일까지 요양급여 전산자료 분석시 평균 43.1일, 6개 표본지사 요양신청서식 분석시 평균 57.8일 소요(‘04년 제도발전위)

- 업무상 재해 신청 절차에서 신고의무가 재해근로자에게 집중되어 있고 서식도 복잡하여 재해자의 부담 증대

※ 업무상 재해인정 절차에 있어서 본인이외에 미국·독일·캐나다는 전문의사 또는 사업주에게, 일본은 병원(의사)에게 신고의무 부여

○ 요양연기 신청에서 제기되는 문제

- 요양연기가 관행으로 이루어지면서 주치의 입장에서 치료계획대로 치료가 이루어 지지 않음

※ 분석된 재해 153,482건중 요양연기를 한 경우는 116,260건(75.7%)

- 환자입장에서는 스스로 본인의 질병상태 및 치료기간에 대해 인식이 없는 상태로 요양연기로 요양기간이 길어지는 부분 존재

○ 의료전달체계의 관점에서 전원관리 및 추가상병에 대한 명확하고 합리적인 관리지침 마련 필요

- 합리적인 기준없이 전원 비율이 높고(요양환자의 28.4%), 최초 요양기관의 종별에 관계없이 전원하고 있고, 전원이 요양장기화로 이어지는 것으로 조사됨

- 추가상병 신청건수는 최초요양 건수의 17.8%로 높고, 상당기간 또는 요양종결 상태에서 새로운 상병으로 요양이 계속됨에 따라 초기단계에서 적정 치료가 미흡하고 요양장기화의 요인으로 작용

□ 제시한 개선(안)

○ 최초요양신청 개선방안

- 현행 최초요양신청서를 재해자 서식이 포함된 주치의 최초요양신청서와 사업주의 재해보고서 구분하여 제출

- 제출절차

․ 1단계 : 재해자기재란(재해자 서식, 재해자 서명 포함)이 포함된 주치의 사고신고서를 일정기간내에 근로복지공단에 제출하고 그 사본을 사업주에게 동시 제출

․ 2단계 : 사업주는 재해확인을 위해 필요한 정보를 재해보고서 양식으로 작성하여 근로복지공단에 제출하고, 재해경위 등과 관련하여 재해자의 주장에 대해 이견이 있는 경우 이의신청 허용

- 현재 타툼이 있는 사업주의 날인과정이 필요없게 되고,  주치의의 신고보고서로 곧바로 업무상 재해여부에 대한 판단이 시작되므로 산재은폐가 줄고 재해발생일부터 요양승인까지 기간 단축 기대

○ 요양연기제도 개선

- 관행적인 요양연기 신청제를 없애고 주치의 진료계획서로 대체

․ 진료계획서 포함항목 : 현재 호소증상, 이학적 소견 및 검사결과, 현재 상병상태, 초진이후 현재까지의 증상 및 경과, 증상의 호전여부, 이후 치료계획, 예측장해, 업무복귀예상 시점 등

․ 진료계획서(경과보고서) 제출시기 : 정기보고(마지막 보고 후 60일 이내), 치료계획 변경·퇴원·업무수행상태 변화·환자상태 변화, 수술 또는 입원 필요시 등의 경우 제출

- “찾아가는 서비스”의 현장서비스팀에 의해 진료계획서의 적정성(진료계획, 요양기간, 업무복귀 내용)에 대한 심의하여 요양기간 승인

- 주치의 진료보고서(경과보고서)를 토대로 재해자의 요양 상태 확인 및 주치의 치료계획, 업무복귀 계획에 대해 심의

○ 전원신청에 대한 개선 방안

- 전원 승인을 사전에 엄격하게 적용하고 재해직후 적절한 요양기관에서 치료받기 위한 안내 및 홍보 방법, 필요한 요양서비스 제공, 우수 산재지정기관에 대한 안내

- 전원관리는 다음원칙에 의하되, 개별재해자의 상태에 따라 실시

①주치의가 필요한 진단검사를 끝내고 적절한 치료법으로 치료프로그램의 효율성을 평가할 충분한 시간이후 전원을 심사·승인

②입원요양의 경우 특수의료시설 또는 기술이 가능한 상급병원으로의 전원이 필요한 경우 이외에는 원칙적으로 전원을 불승인

③전원이 필요한 경우 통원치료로 전환되는 시점에서 전원

○ 추가상병신청에 대한 개선방안

- 사고성 재해의 경우 초기 상병상태와 재해상황과의 관련성이 중요시되므로 재해조사 및 초기 상태에 대한 주치의 소견과 기록검토하여 승인 결정

- 업무상 질병의 경우 상병명과 유해요인 노출과의 상당인과관계가 인정되는 경우 승인 결정

- 추가상병 신청은 가급적 요양초기에 신청하여 진단·치료가 되도록 하는 방안 검토

○ 요양승인전까지 진료비 지불보증 및 진료비용 대부제도 마련

- 재해발생일부터 요양승인일까지 장기간 소요됨에 따라 개인의 치료비용을 부담 또한 높아짐에 따라 충분한 치료를 받지 못하거나 전혀 치료를 받지 못하는 경우도 발생함에 따라

- 요양승인까지 장기간이 소요되는 경우 진료비를 대부하여 신속하게 요양치료를 받을 수 있는 방안 필요

※ 일본의 경우 노재신청시 노재로 승인되어 진료비가 진료비가 지급될때까지 노재보험정보센터에서 그 비용을 대부해해주는 사업을 시행하고 있음

3. 산재지정의료기관 운영실태 평가 및 전달체계 개선방안

(연구책임자 : 한림대 의과대학 주영수교수)

□ 현황 및 문제점

○ ‘04.12월 현재 산재보험 의료기관은 5,165개소(종합전문기관 42개소, 종합병원 243개소, 병원 791개소, 의원 4,089개소)

※ 종합전문요양기관에 산재의료원병원 산하병원 포함

○ 의료영역 중에서 급성기 치료에 대부분 집중

- 산재 환자의 요양 장기화 문제와 행정절차의 복잡성 때문에 대표적인 종합전문요양기관이 산재지정신청을 회피

※ 42개 종합전문요양기관중 5개소(서울대병원, 연세세브란스병원, 강남성모병원, 삼성의료원, 서울아산병원) 비지정

- 병원급 의료기관들의 급성기 병상 과잉공급으로 인해 병상 점유율이 떨어진 의원급 의료기관들이 산재환자를 입원시켜 요양을 장기화하고 있다는 지적

< ‘04년 종별 지정의료기관 지정률 및 전체진료비중 주요 4개항목 구성비 >

구분	의원	병원	종합병원	종합전문기관
지정의료기관수	4,089	791	243	37
전체의료기관수	23,502	798	283	42
지정률 (%)	17.4	99.1	85.9	88.1
전체진료비중 입원료·식대·재진료· 재활물리치료비가 차지하는 비율 (%)	75.0	63.3	51.7	36.4

※ 진료비비율은 ‘04년 지정의료기관중 진료비 청구기관(3,477개소)을 대상

○ 산재의료서비스 이용 후 환자 만족도 평가의 부재

- 제공받는 의료서비스에 대한 만족도는 의료의 질평가 분야를 구조, 과정, 결과로 나누었을 때 결과 영역의 중요한 지표

※ ‘03.6～9월중 요양신청자 336명에 대한 설문조사 결과 산재의료서비스 전반적 만족도는 10점 만점에 6.3점으로 낮은 수준

○ 산재보험지정의료기관 전달체계의 부재

- 의원급은 원칙적으로 입원 치료에 적합하지 않고 산재근로자의 직업복귀나 재활에 중요한 의료재활 시설·인력 열악

- 병원간에도 급성기 집중치료 기관과 요양병원으로의 역할 미정립

- 대형종합병원의 경우 급성기·고도의 의학기술을 요하는 치료에 집중하는 경향으로 상대적으로 의료재활에 대한 비중이 취약하고 병상회전율 등으로 산재환자 기피 경향

○ 산재보험지정의료기관 평가제도의 미흡

- 산재지정의료기관의 질적 수준을 지속적으로 유지하기 위해서 의료기관 평가제도의 시행 및 유지가 필요

- 그러나 의료기관 평가제도는 그 자체가 매우 전문적인 분야이므로 어느 정도 수준에서 어느 기관에서 시행하는지가 관건

□ 개선방향

○ 산재지정의료기관 평가방안

- 산재의료기관 지정 기준

․ 원칙적으로 통원치료는 의원급, 입원치료는 병원급에서 분담

․ 의원급의 경우 물리치료실의 규모·인력 등에서 서비스의 질이 떨어지므로 의원급과 병원급의 지정기준을 구분하여 운영

․ 종합전문요양기관과 500병상 이상 대형 종합병원의 경우에는 그 수준상 특정한 기준을 설정할 필요가 없음

- 진료비 심사제도 개선

․ 건강보험에서는 장기요양을 규제할 수 있는 심사기준이 없으므로 산재보험서는 장기요양 특히 입원치료와 통원치료에 관련한 심사기준을 구분하여 마련

․ 재활 및 각 분과 전문의들이 참여하는 전문심사제도 필요

․ 요양시설과 가정간호가 정비된 상태에서 적정치료기간과 관련한 심사기준을 강화

․ 전담부서·기관 신설과 적정수의 전문적인 인력 배치

- 의료기관평가제도

․ 단기적으로는 한국보건산업진흥원과 같은 외부기관이 시행하는 의료기관 평가결과를 공유

․ 현재 장기요양의 문제점이 많이 지적되고 있는 의원급 및 일정 병상 이하 소규모 병원급부터 일차적으로 시행

․ 시행 초기에는 전체 의료기관에 대한 평가보다는 일반적인 의료기관의 현황을 파악하여 의료기관과 관련한 데이터베이스 구축

․ 평가의 전문성과 효율성을 확보하기 위해서 시행초기부터 의료기관 평가 분야의 전문가의 확보 및 자문

○ 의료기관 전달체계 개선방향

- 의원급에서 입원서비스를 제공하지 못하도록 하면서 급성기병원이 치료서비스를 전담하도록 전달체계 개선

- 수술치료·급성기 집중치료 병원은 종합전문요양기관, 종합병원, 병원중 특화된 일부병원, 산재의료원중 특화된 일부병원을 대상

- 수술치료 및 급성기 이후 산재재활 및 요양서비스를 특화할 수 있는 재활요양병원 등으로 전원

- 의원급 일차의료기관은 통원치료를 전담