[별지 제21호서식]                                                (앞 쪽)

고용보험 년 분기 중소기업근로시간단축지원금신청서	처리기간
14 일
사업장	①사업장관리번호
②명 칭		③대규모기업	1. 해당 2. 비해당
④소 재 지	(전화 : 담당자 : )
⑤업 종 명	(주생산품 : )
⑥업 종 코 드						⑦피 보 험 자 수
근 로 시 간 단 축	⑧적용특례 신고일	. .	⑨근로시간단축일(주40시간)	. .
⑩단축전 근로자수	단축전월	명
전전월	명
전전전월	명
월평균	명
고 용 창 출 현 황	⑪신청분기근로자수	월	명
월	명
월	명
월평균	명
	⑫초과근로자수 (⑪１⑩)	명	⑬지원한도근로자수 (⑩□0.1)	명
⑭지원근로자수 (⑫>⑬이면 ⑬, ⑫<⑬이면 ⑫)	명
신 청 내 용	⑮분기당장려금/인	원	□신청액(⑭□⑮)	원
□계 좌 번 호	은행 (예금주: )
고용보험법시행령 제15조의2 및 동법시행규칙 제18조의2의 규정에 따라 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) □□□□ 지방노동(청·사무소)장 귀하
□ 구비서류 1. 근로기준법시행규칙 제20조제2항의 규정에 따라 사업주가 관할지방노동관서의 장으로부터 개정규정적용특례신고서가 수리되었음을 통지받은 서류 1부 2. 근로시간을 법률 제6974호 근로기준법중개정법률 제49조의 규정에 의한 근로시간으로 단축하였음을 증명할 수 있는 서류 1부 3. 법률 제6974호 근로기준법중개정법률 제49조의 규정에 의한 근로시간으로 단축한 후 새로이 채용한 자의 근로계약서 사본 1부 4. 근로시간을 단축하기 전과 법률 제6974호 근로기준법중개정법률 부칙 제2조의 규정에 따라 개정규정의 적용을 받은 이후의 근로자수를 증명하는 서류 1부	수 수 료
없 음
□ 표시란은 기입하지 아니합니다.
□ 접 수	접수연월일	접수번호	처리부서	공람	청(소)장	과 장	담 당
. . .
□ 처 리	단축전 근로자수	명	신청분기 근로자수	명
초과 근로자수	명	지원한도 근로자수	명
지원 근로자수	명	지급 결정액	원
□ 결 재	담당		팀장		과장		청 (소) 장		결재연월일
. . .
210mm□297mm(일반용지 60g/□(재활용품))

(뒤 쪽)

			□ 기 재 요 령 □
1. 각 월에 있어서 근로자수는 각 월의 말일에 있어서의 근로자수를 기재합니다. 가. 1월 미만의 기간동안 고용되는 일용근로자, 65세 이상인 자, 1월간의 소정근로시간이 60시간 미만인 자(1주 소정근로시간이 15시간 미만인 자를 포함)는 단축전 근로자수와 신청분기 근로자수에 포함하지 아니합니다. 나. 근로시간을 단축한 후 채용한 근로자로서 근로계약기간이 1년 이하인 자, 비상근 촉탁근로자, 월 임금이 월 지원금 수준(2004년 고시금액 50만원)에 미달하는 자는 신청분기의 근로자수에 포함하지 아니합니다. 2. ⑧의 적용특례신고일은 법률 제6974호 근로기준법중개정법률 부칙 제2조의 규정에 따라 법정 시행일전에 개정규정을 적용받고자 신고한 날을 말합니다. 3. ⑩·⑪·⑫·⑬·⑭은 소수점 둘째자리만 기재합니다(소수점 셋째자리에서 버립니다).
□ 이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
신 청 인						처 리 기 관
						지 방 노 동 관 서
	신 청								접 수
									(민원실, 고용안정센터)
									확 인 · 검 토
									(고용안정센터)
									결 재
									(청 · 소 장)
	지 급								전 산 입 력
									(고용안정센터)