[별지 제62호의2서식]

고용보험 육아휴직급여신청서	처리기간
14 일
신 청 인	①성 명		②주민등록번호							□
③주 소	(전화 : )
. . .	⑤영 아 의 주 민 등 록 번 호							□
④출 산 일
⑥육 아 휴 직 급 여 신 청 기 간	년 월 일 ∼ 년 월 일 ( 일)
⑦신청기간 연장사유(육아휴직기간이 종료된 후 6월이 경과하여 신청하는 신청자만 기재)
⑧육아휴직급여를 지급받을 계 좌 번 호	은행	(예금주 : )
⑨육아휴직급여신청기간 중에 다른 사업에 취업한 사실이 있습니까?	예 (취업일 : ), 아니오
⑩육아휴직급여신청기간 중에 이직한 사실이 있습니까?	예 (이직일 : ), 아니오
⑪배우자가 그 영아와 관련된 육아휴직을 부여받은 사실이 있습니까 ?	예 (휴직기간 : 일), 아니오 ( ∼ )
고용보험법 제55조의2 및 동법시행규칙 제66조의2제1항의 규정에 따라 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) □□□□ 지방노동(청□사무소)장 귀하
□ 구비서류 : 별지 제62호의4서식의 육아휴직확인서 1부(최초 1회에 한합니다)	수 수 료
없 음
□ 표시란은 기입하지 아니합니다.
□접 수	접수연월일	접수번호	처리부서	선결	청(소)장	과 장	담 당
□처 리	육아휴직 급여지급 결정사항	지 급 대 상 기 간
산 출 내 역
지 급 액	원
부지급사유
□ 결재	담당		팀장		과장		청 (소) 장		결재연월일
. . .

□⑦란 작성시 연장사유는 천재지변, 본인□배우자 또는 그 직계존□비속의 질병□부상, 병역법에 의한 의무복무, 범죄혐의로 인한 구속 또는 형의 집행 등이 발생한 경우를 말합니다.

□⑨란, ⑩란, ⑪란을 사실대로 기재하지 아니하면 부정수급으로 결정되어 급여액의 2배에 해당하는 금액을 추징당하는 등의 불이익을 받을 수 있습니다.

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[별지 제62호의4서식]

육아휴직확인서
기본사항	①사 업 장 관 리 번 호					②사 업 장 명
	③사 업 장 소 재 지		(전화 : )
	④피 보 험 자 성 명					⑤피 보 험 자 주민등록번호
⑥육 아 휴 직 부 여 기 간			년 월 일				∼	년 월 일
⑦피 보 험 단 위 기 간 산 정 대 상 기 간 (휴직개시일 미포함)					⑨임 금 지 급 기 초 일 수
		∼			일
		∼			일
		∼			일
		∼			일
		∼			일
		∼			일
		∼			일
		∼			일
		∼			일
		∼			일
⑧통 산 피 보 험 단 위 기 간					일
확인서의 기재사항은 사실과 다르지 아니합니다. 년 월 일 근로자 (서명 또는 인)					고용보험법 제55조의3 및 동법시행규칙 제66조의4제1항의 규정에 따라 위와 같이 육아휴직사실을 확인합니다. 확인자 사업장명 대 표 자 (서명 또는 인) □□□□ 지방노동(청□사무소)장 귀하

□ 기재요령

⑦ 피보험단위기간 산정대상기간 : 각 월로 구분하여 기재하되, 육아휴직개시일의 전 날부터 소급하여 피보험단위기간이 180일이 될 때까지 기재

⑨ 임금지급기초일수 : 각 월로 구분된 피보험단위기간의 산정대상기간 중 임금지급의 기초가 된 일수를 기재(이직확인서 작성요령과 동일)

210mm□297mm(일반용지 60g/□(재활용품))