[별지 제62호의7서식]

고용보험 산전후휴가급여신청서	처리기간
14 일
신 청 인	①성 명		②주민등록번호							□
③주 소	(전화 : )
④출산일		⑤영 아 의 주 민 등 록 번 호							□
⑥산전후휴가급여신청 기 간	년 월 일 ∼ 년 월 일 ( 일)
⑦신청기간 연장사유 (산전후휴가기간이 종료된 후 6월이 경과하여 신청하는 신청자만 기재)
⑧산전후휴가급여를 지급받을 계 좌 번 호		은행 (예금주 : )
⑨산전후휴가급여신청기간 중 다른 사업에 취업한 사실이 있습니까 ?	예 (취업일 : ), 아니오
⑩산전후휴가급여신청기간 중 이직한 사실이 있습니까 ?	예 (이직일 : ), 아니오
고용보험법 제55조의7 및 동법시행규칙 제66조의7의 규정에 따라 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) □□□□ 지방노동(청□사무소)장 귀하
□ 구비서류 : 별지 제62호의9서식의 산전후휴가확인서 1부	수 수 료
없 음
□ 표시란은 기입하지 아니합니다.
□ 접수	접수연월일	접수번호	처리부서	선결	청(소)장	과 장	담 당
□ 처리	산전후휴가 급여지급 결 정 사 항	지 급 대 상 기 간
산 출 내 역
지 급 액
부 지 급 사 유
□ 결재	담당		팀장		과장		청 (소) 장		결재연월일
. . .

□ ⑦란 작성시 연장사유는 천재지변, 본인□배우자 또는 그 직계존□비속의 질병□부상, 병역법에 의한 의무복무, 범죄혐의로 인한 구속 또는 형의 집행 등이 발생한 경우를 말합니다.

□ ⑨란, ⑩란을 사실대로 기재하지 아니하면 부정수급으로 결정되어 급여액의 2배에 해당하는 금액을 추징당하는 등의 불이익을 받을 수 있습니다.

210mm□297mm(일반용지 60g/□(재활용품))

[별지 제62호의9서식]

산전후휴가확인서
기본사항	①사업장관리번호					②사 업 장 명
	③사 업 장 소 재 지			(전화 : )
	④피 보 험 자 성 명					⑤피 보 험 자 주 민 등 록 번 호
⑥산전후휴가부여기간				년 월 일			∼	년 월 일
⑦피보험단위기간 산 정 대 상 기 간				⑨임금지급 기초일수	⑩통상임금(산전후 휴가개시일을 기준)				일급 : 원 월 통상임금 : 원
		∼		일
		∼		일
		∼		일
		∼		일
					⑪1월간의 소정근로 시간(산전후휴가개시일의 직전 월 을 기준)				총 시간 월 ∼ 금 : ∼ 휴게시간 : 시간 토 요 일 : ∼ 휴게시간 : 시간
		∼		일
		∼		일
		∼		일
		∼		일
					□소정근로시간이라 함은 법령에 의한 근로시간의 범위 내에서 근로자와 사용자간에 정한 근로시간을 의미함(산전후휴가 개시일의 직전 월 근로시간)
		∼		일
		∼		일
⑧통산피보험단위기간				일
본 확인서의 기재사항은 사실과 다름이 없음을 인정합니다. 년 월 일 근로자 (서명 또는 인)					고용보험법 제55조의9 및 동법시행규칙 제66조의9의 규정에 따라 위와 같이 산전후 휴가 사실을 확인합니다. 확인자 사업장명 대 표 자 (서명 또는 인) □□□□지방노동(청□사무소)장 귀하

□기재요령

⑦피보험단위기간 산정대상기간 : 각 월로 구분하여 기재하되, 산전후휴가종료일부터 소급하여 피보험단위기간이 180일이 될 때까지 기재

⑨임금지급기초일수 : 각 월로 구분된 피보험단위기간의 산정대상기간 중 임금지급의 기초가 된 일수를 기재(이직확인서 작성요령과 동일)

210mm□297mm(일반용지 60g/□(재활용품))