□별지 제1호서식□									(앞쪽)
대장번호		도 산 등 사 실 인 정 신 청 서								처리기간
										30일
① 신 청 인	성 명					주민등록번호
	주 소		(전화 : )
	② 퇴직일		년 월 일			③체불임금등	임 금				원
							휴업수당				원
							퇴 직 금				원
④ 대 상 사 업 주	사 업 장 명					⑤사업의 종류
	대표자성명					대 표 자 주민등록번호
	근 로 자 수					전 화 번 호
	소 재 지		본 사
			사업장
⑥사업활동현황			사업개시일( 년 월 일), 사업정지일( 년 월 일)
⑦사업주의 행불여부			1. 행방불명됨 2. 소재파악가능
⑧재판상 도산의 신청			1. 신 청 2. 미 신 청
위의 대상사업주는 인정대상사업주로 사업활동이 정지중에 있고 사업의 재개전망이 없으며 임금 등을 지급할 능력이 없어 임금채권보장법시행령 제5조제2항 및 동법시행규칙 제2조제1항의 규정에 의하여 도산등사실인정을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 대리인 (서명 또는 인) 지방노동청장(사무소장) 귀하
구비서류 : 1. 퇴직당시의 사업주가 발행한 퇴직증명서 2. 당해 사업주의 사업활동이 정지중에 있고 당해 사업주가 임금등을 지급할 능력이 없다는 사실을 증명하는 자료 ※ 뒷쪽의 기재 요령을 참고하시기 바랍니다.												수수료
												없 음
210□□297□(신문용지 54ｋ/□(재활용품))

(뒷쪽)

※ 기재요령 ⑤란에는 건설업, 운송업, 도매업, 소매업 또는 서비스업에 해당하는 경우에는 해당업종을 기재하고 그 외는 모두 일반산업으로 기재하며, ⑦·⑧란에는 해당되는 번호에 □표를 하면 됩니다. ※ 유의사항 도산등사실인정신청은 근로자가 당해 사업에서 퇴직한 날의 다음날부터 3월이내에 하여야 하며, 퇴직한 근로자가 2인이상인 경우에는 1인이 신청서를 제출하게 되면 그 외 근로자는 신청서를 제출할 필요가 없습니다. 이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
신 청 인					처 리 기 관
					지방노동관서
	신청서작성						→	접 수 ( 민 원 실)
	□
								↓
								사 실 확 인 (근로감독과)
	통 보		←					↓
								결 재 (청·소장)

□별지 제2호서식□

도 산 등 사 실 (인 정, 불 인 정) 통 지 서										대장번호
신청인	성 명					주민등록변호
	주 소
	신 청 일	년 월 일
대상사업주	사 업 장 명				사업의종류
	대표자성명				대 표 자 주민등록번호
	소 재 지
귀하가 제출하신 상기 사업주에 대한 도산등사실인정신청은 임금채권보장법시행령 제5조제1항 및 동법시행규칙 제4조의 규정에 의하여 (인정, 불인정)되었음을 통지합니다. ※ 상기 사업장에서 년 월 일부터 년 월 일까지 퇴직한 자중 최종 3월분의 임금 또는 휴업수당과 최종 3년간의 퇴직금을 지급받지 못한 자는 지방노동관서에 확인신청서 및 체당금지급청구서를 년 월 일까지 제출하시기 바랍니다.(인정된 경우에만 기재) ※ 동처분에 대하여 불복이 있는 경우에는 처분이 있음을 안 날부터 90일이내에, 처분이 있는 날부터 180일이내에 노동부장관에게 행정심판청구를 하시기 바랍니다.(불인정된 경우에만 기재) 년 월 일 지방노동청장(사무소장) □
210□□297□(신문용지 54g/□(재활용품))

□별지 제3호서식□		(앞쪽)
①청구서접수일	체 당 금 지 급 청 구 서
년 월 일
②접수지방노동관서	지방노동청(사무소)	③접수번호
청구인	④성 명		⑤주민등록번호
⑥주 소	(전화 : )
⑦체 당 금		⑧체당금 구 분	□임금 □휴업수당 □퇴직금
입금의뢰	⑨입금은행		지점명
⑩ 예 금 주
⑪계좌번호
대상사업주	사 업 장 명		⑫임금채권보장 성 립 번 호
대표자성명		⑬사업개시번호
소 재 지
⑭산재가입여부	□ 가입 □ 미가입	⑮확인통지서 대장 번 호
임금채권보장법시행령 제9조제1항 및 동법시행규칙 제5조의 규정에 의하여 위와 같이 체당금의 지급을 청구합니다. 년 월 일 청구인 (서명 또는 인) 대리인 (서명 또는 인) 근로복지공단 지역본부장(지사장) 귀하
접수	접수일자		처리	선 람		결재	담 당	차 장	부 장	본부(지사)장
접수번호
조회필
처리기간	7일	입력필
※ ⑨ ~⑪란은 뒤쪽의 기재요령을 참고하시기 바랍니다.	수 수 료
없 음
210□□297□(신문용지 54g/□(재활용품))

(뒷쪽)

※ 기재요령 굵은 선안은 청구인이 기재하지 않습니다. ⑨∼⑪란에는 청구인이 소지하고 있는 본인의 예금계좌중에서 체당금의 지급을 희망하는 예금계좌에 대한 사항을 기재하시면 됩니다. ※ 체당금지급청구서는 당해 사업주에 대하여 파산선고등이 있거나 도산등사실인정이 있은 날부터 2년이내에 확인신청서와 함께 지방노동관서에 제출하여야 합니다. 이 청구서는 아래와 같이 처리됩니다.
청 구 인						경유기관			처 리 기 관
									근로복지공단(지역본부, 지사)
	청구서 작성					→	지방노동관서					→	근로복지공단
	□
													↓
	은행(예금계좌)			←		입 금 처 리							결 재 (본부장 □ 지사장)

□별지 제4호서식□							(앞쪽)
대장번호		확 인 신 청 서						처리기간
								14일
① 신 청 인	②성 명				③주민등록번호
	④주 소		(전화 : )
	⑤입 사 일		년 월 일		⑥임금지급일	매월 일
⑦ 대 상 사 업 주	⑧사 업 장 명				⑨전 화 번 호
	⑩대표자성명				⑪상시근로자수
	⑫소 재 지
⑬ 확 인 신 청 사 항	1. 파산선고등 또는 도산등사실인정이 있은 날 및 그 신청일 2. 퇴직일 및 퇴직당시의 연령 3. 최종 3월분의 임금 또는 휴업수당 및 최종 3년간의 퇴직금중 미지급액 4. 지급받아야 할 체당금 5. 당해 사업주가 법의 적용대상이 된 날부터 1년이상 당해 사업을 행한 사실(파산선고등 재판상 도산의 경우에 한함)
임금채권보장법시행령 제10조 및 동법시행규칙 제6조의 규정에 의하여 위와 같이 확인을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 대리인 (서명 또는 인) 지방노동청장(사무소장) 귀하
구비서류 : 1. 퇴직증명서 2. 당해 사업주가 증명한 미지급 임금등								수 수 료
								없 음
210□□297□(신문용지 54g/□(재활용품))

(뒷쪽)

※ 기재요령 ⑤란에는 대상사업장에 신청인이 입사했던 날을 기재하며, ⑥란은 대상사업장에 근무할 당시의 임금지급일을 기재하며, ⑦란은 신청인이 퇴사한 당시의 사업장에 대한 사항을 기재하시면 됩니다. 이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
신 청 인						처 리 기 관
						지방노동관서
	신청서 작성			□					→	접 수 ( 민 원 실)
	□
										↓
										사실확인 (근로감독과)
	통 보			←						↓
										결 재 (청·소장)

□별지 제5호서식□                                                   (앞 쪽)

확 인 통 지 서							대장번호
신청인	성 명			주민등록번호
	주 소			입 사 일		년 월 일
대상사업주	사 업 장 명			업 종
	대표자 성명			대 표 자 주민등록번호
	소 재 지					(전화번호 : )
	사업개시일			상시근로자수		명
지급사유및지급요건	(인정,파산,화의,정리)의 인정일 또는 결정일	년 월 일		체불임금등	임금	최종 1월분	원
						최종 2월분	원
	(인정,파산,화의,정리)의 신청일	년 월 일
						최종 3월분	원
					휴업수당	최종 1월분	원
	신청자의 퇴직일	년 월 일
						최종 2월분	원
						최종 3월분	원
	신청자의 퇴직당시 연령	만 세
					퇴직금	평균임금×일수 = 원
	※ 판 정 구 분	적 격	부 적 격	체당금	계	원
	근로자의 지급대상 요건판정	□	□		임 금	원
					휴업수당	원
	사업주의 지급대상 요건판정
					퇴직금	원
귀하가 신청하신 확인사항에 대하여 임금채권보장법시행령 제10조 및 동법 시행규칙 제7조의 규정에 의하여 상기와 같이 확인하여 통지합니다. ※ 동처분에 대하여 불복이 있는 경우에는 처분이 있음을 안 날부터 90일이내에, 처분이 있는 날부터 180일이내에 노동부장관에게 행정심판청구를 하시기 바랍니다.(부적격인 경우에만 기재) 년 월 일 지방노동청장(사무소장) □

210mm×297mm(신문용지 54g/m2(재활용품))

(뒷쪽)

안   내  문

※ 확인통지서를 보는 법

확인통지서상의 굵은 선안의 □판정구분□란은 귀하의 확인사항에 대하여 사실확인을 한 결과 귀하가 체당금의 지급요건을 모두 갖추고 있는지 여부를 판정한 것입니다.

따라서 이 란중 □적격□란에 날인이 되어 있는 경우에는 귀하는 체당금의 지급대상이 되며, □부적격□란에 날인이 되어 있는 경우에는 귀하는 체당금의 지급대상이 될 수 없다는 것을 알려드리는 것입니다.

지급대상이 되는 경우에는 굵은 선안의 □체당금액□란에 기재된 금액을 지급받게 됩니다.

확인통지서상의 확인사항에 대하여 의문이 있는 경우에는 확인신청서를 제출한 아래의 지방노동관서 근로감독과로 문의하시면 됩니다.

※ 참고사항

체당금의 지급대상이 되는 경우에는 이 통지서를 받은 날부터 7일이내에 귀하가 제출하신 체당금지급청구서에 기재된 귀하의 예금계좌로 체당금이 입금됩니다. 체당금의 지급은 귀하의 퇴직당시의 사업장을 관할하는 근로복지공단 지역본부 또는 지사에서 지급하게 되므로 문의할 사항이 있으시면 아래의 근로복지공단 사무소로 문의하시면 됩니다.

< 해당 관서의 전화번호 >

지방노동청(사무소) 근로감독과 ☜ (0000) 000 - 0000

근로복지공단   지역본부(지사) ☜ (0000) 000 - 0000

□별지 제6호서식□                                                   (앞 쪽)

확 인 불 가 통 지 서
신청인	성 명		주민등록번호
	주 소
대상사업주	사 업 장 명			전 화 번 호
	대표자성명			대 표 자 주민등록번호
	소 재 지
< 확인불가 사항 및 그 사유 >
귀하가 임금채권보장법시행령 제10조 및 동법시행규칙 제7조의 규정에 의하여 확인을 신청하신 사항중 상기사항은 확인이 불가함을 통지합니다. 동처분에 대하여 불복이 있는 경우에는 처분이 있음을 안 날부터 90일이내에, 처분이 있는 날부터 180일이내에 노동부장관에게 행정심판청구를 하시기 바랍니다. 년 월 일 지방노동청(사무소)장 □
210□□297□(신문용지 54g/□((재활용품))

(뒷쪽)

안   내  문

※ 통지서를 보는 법

확인불가통지서는 귀하가 제출하신 확인신청서상의 확인사항에 대하여 사실확인을 한 결과 필요한 확인사항중 □확인불가사항 및 그 사유□에 기재된 사유로 인하여 기재된 사항을 확인할 수 없다는 사실을 통보한 것입니다.

따라서 귀하의 경우에는 통지서상의 확인불가사항이 확인되지 않는 한 청구하신 체당금의 지급을 받을 수 없게 됩니다.

※ 참고사항

통지서상에 기재된 확인불가사항에 대하여 확인가능한 증빙자료를 가지고 계시거나 확인불가통지에 대하여 의문이 있는 경우에는 확인신청서를 제출한 아래의 지방노동관서 근로감독과로 문의하시면 됩니다.

< 해당 관서의 전화번호 >

지방노동청(사무소) 근로감독과 ☜ (0000) 000 - 0000

□별지 제7호서식□                                                   (앞 쪽)

부담금경감신청서
□사업장명											□임 금 채 권 보장성립번호
③대표자성명											④대 표 자 주민등록번호
⑤퇴직금 지급대상 근로자수			명								⑥전 화 번 호
⑦소 재 지
⑧퇴직보험등의 가입현황			⑨가입금융기관명								⑩가입상품명
			⑪계약의 체결일				년 월 일
			⑫가입근로자수				명				⑬가입비율				%
			가입된 전근로자의 평균근속년수								년
⑮계약의 주요내용			퇴직금 추계액								원
			퇴직금 적립금(또는 신탁잔액)								원
			퇴직금 적립비율(□)								원
임금채권보장법시행령 제15조 및 동법시행규칙 제9조의 규정에 의하여 위와 같이 부담금 경감을 신청합니다. 년 월 일 신 청 인 (서명 또는 인) 근로복지공단 지역본부장(지사장) 귀하
접수	접수일자			처리	선 람				결재	담 당		차 장	부 장			본부(지사)장
	접수번호				조회필
	처리기간				입력필
구비서류 : 1. 퇴직보험(또는 퇴직신탁)에 가입하였음을 증명하는 최근 계약서 2. 금융기관이 발행한 퇴직보험(또는 퇴직신탁) 가입확인서 ※ 뒷쪽의 기재 요령을 참고하시기 바랍니다.
210□□297□(신문용지 54g/□(재활용품))

(뒷쪽)

※ 기재요령 ⑧란에는 근로기준법 제34조제4항의 규정에 의한 퇴직보험등에 가입한 현황을 기재하며, ⑫란은 퇴직보험등의 피보험자 또는 수익자로 된 근로자수를 말합니다. ⑬란은 총근로자수에 대한 가입근로자수의 비율을 말하며, 전체근로자가 가입된 경우에는 100%로 표시합니다. 이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
신 청 인					취 급 기 관
					근로복지공단
	신청서 작성		□				→	접 수 ( 민 원 실)
	□
								↓
								사실확인 (징수부)
	경감내역 통보		←					↓
								기록 □ 관리 (부담금 경감자료)

□별지 제8호서식□

부담금경감내역통지서
신청사업주		사 업 장 명						임금채권보장 성 립 번 호
		대 표 자						대 표 자 주민등록번호
		소 재 지
퇴직보험등의가입현황		가입금융기관명
		가입상품명
		계약체결일		년 월 일
경감내역	①사업주 부담금		②최 대 경감율		소속 전체근로자의 최종 3년간의 퇴직금중 퇴직보험등의 가입으로 지급보장받는 비율							경 감 액 ①×②×③
					퇴 직 금 적립비율	전근로자의 평균근속년수			③지급보장 비 율
	원		%		%	년			%			원
임금채권보장법시행령 제15조 및 동법시행규칙 제9조의 규정에 의하여 귀하가 제출하신 부담금경감신청은 상기와 같이 경감혜택을 받을 수 있게 되었음을 통지합니다. 년 월 일 근로복지공단 지역본부장(지사장) □
210□□297□(신문용지 54g/□(재활용품))

□별지 제9호서식□                                                   (앞 쪽)

재 산 목 록
① 채 무 자		사업장명									전 화 번 호
		대표자성명									대 표 자 주민등록번호
		소 재 지
② 부 동 산 에 관 한 권 리		③부동산 소유권
		④용익물권(지상권, 전세권, 임차권 등)
		⑤부동산에 관한 청구권(인도□권리이전청구권)
⑥ 부 동 산 에 준 하 는 권 리		⑦자동차, 건설기계, 선박, 항공기에 관한 권리(소유권, 인도청구권 및 권리이전청구권)
		⑧광업권 □ 어업권 기타 부동산에 관한 규정이 준용되는 권리 및 그에 관한 권리이전청구권
⑨질권 □ 저당권 등의 담보물권에 의하여 담보되는 채권
임금채권보장법 제12조, 동법시행령 제19조 및 동법시행규칙 제10조의 규정에 의하여 양심에 따라 사실대로 재산목록을 작성하여 제출합니다. 채 무 자(사업주) 인 대 리 인 인 근로복지공단 지역본부(지사)장 귀하
접수	접수일자			처리	선 람				결재	담 당		차 장		부 장		본부(지사)장
	접수번호				조회필
	처리기간				입력필
32321-16511보 210□□297□ 1998. 5. 20. 승인 신문용지 54g/□(재활용품)

(뒷쪽)

재산목록 작성요령

1. 일반적 주의사항

※ 정당한 사유없이 재산목록의 제출을 거부하거나 허위의 제산목록을 제출한 자는 임금채권보장법 제24조의 규정에 의하여 3년이하의 징역과 2천만원이하의 벌금을 받게 됩니다.

가. 재산목록은 만년필이나 볼펜을 사용하거나 타이프라이터 등의 기계적 수단을 이용하는 등의 방법으로 명백하게 해당사항을 기입 □ 작성하여야 합니다.

나. 양식의 해당란이 부족할 때에는 별도의 별지에 기입하고, 양식의 해당란과 귀하가 작성한 별지 사이의 관계를 분명하게 표시하여야 합니다.(예 : 양식의 해당란에는 □별지 1에 기재□라고 표시하고, 별지 1에는 □양식의 ③번 항목에 관한 것□이라고 부기함)

다. 각 항목에 기재하여야 할 것인지 또는 기재하지 아니할 것인지에 관하여 의문이 있을 때에는 별지를 사용하여 그 사실관계를 가능한 한 상세히 기재하여 주십시오.

2. 각 항목의 기재요령

가. ②부동산□□□ 이 난의 기재시에는 아래의 설명을 참고하되, 명의신탁된 재산과 신탁법에 의한 신탁재산을 포함하며, 그러한 재산에 대하여는 신탁을 받은 제3자의 성명과 주소를 아울러 기재

나. ③부동산소유권란은 가액의 다과를 불문하고 소유하고 있는 토지와 건물을 소재지, 지목(건물의 경우에는 구조와 용도), 면적, 가액을 구분하여 기재, 공동소유하고 있는 부동산은 그 소유관계를 표시하고 지분이 있는 경우에는 이를 기재

다. ④용익물권란은 부동산의 지상권, 전세권, 임차권을 그 목적 부동산의 소재지, 지목 또는 구조와 용도, 전세금 또는 임차보증금과 차임 및 지료, 목적부동산의 소유자 등을 구분하여 기재

라. ⑤부동산에관한청구권란은 부동산에 관한 인도청구권, 부동산에 관한 권리이전청구권(예 : 부동산을 매수하고 대금의 전부 또는 일부를 지급하여 이 재산목록을 작성할 당시 이전등기를 청구할 수 있는 경우)을 그 목적 부동산의 소재지, 종류, 지목 또는 구조와 용도, 계약일자, 대금액, 상대방의 성명, 주소를 구분하여 기재

마. ⑦자동차□□□란은 소유하고 있는 자동차, 건설기계, 선박, 항공기의 종류, 수량, 소재지 또는 보관장소를 구분하여 기재, 이들에 관한 인도청구권이나 권리이전청구권에 관하여는 라항목을 참조하여 기재

바. ⑧광업권□□□란은 광업권, 어업권 기타 부동산에 관한 규정이 준용되는 권리에 관한 사항을 권리의 종류, 광물 또는 어업의 종류(예 ; 금, 근해선망어업), 그 권리가 설정된 토지 또는 수면의 위치, 그 권리의 범위를 구분하여 기재

사. ⑨질권□□□란은 저당권, 유치권, 질권 또는 양도담보 등의 담보물권에 의하여 담보되는 금전채권에 대하여는 금액, 변제기일, 상대방의 성명, 주소를 구분하여 기재하고 그 담보물권의 내용도 아울러 기재

□별지 제10호서식□

체당금반환요구서
반환의무자	성 명		주민등록번호
	주 소
반환하여야 할 금액		상기인에게 지급한 체당금 상당액(｀ 원)
반 환 이 유
반 환 방 법		납부통지서에 의하여 납부함.
임금채권보장법 제6조의 규정에 의하여 년 월 일 귀하에게 지급한 체당금을 동법 제13조제1항의 의하여 상기와 같이 반환할 것을 요구합니다. 동처분에 대하여 불복이 있는 경우에는 처분이 있음을 안 날부터 90일이내에, 처분이 있은 날부터 180일이내에 노동부장관에게 행정심판청구를 하시기 바라며, 납부일까지 체당금을 납부하시지 아니하는 경우에는 국세체납처분의 예에 의하여 징수하게 됩니다. 년 월 일 근로복지공단 지역본부(지사)장 □
32321-16511 일 210□□297□ 1998. 5. 20. 승인 신문용지 54g/□(재활용품)

□별지 제11호서식□

체당금연대반환요구서
체당금수령자	성 명		주민등록번호
	주 소
연대반환의무자	사업주성명			대 표 자 주민등록번호
	사 업 장 명			전 화 번 호
	소 재 지
반환하여야 할 금액		상기인에게 지급된 체당금 상당액 ( ｀ 원)
반 환 이 유
반 환 방 법		납부통지서에 의하여 납부함.
임금채권보장법 제6조의 규정에 의하여 년 월 일 상기인에게 지급한 체당금을 동법 제13조제1항 및 제2항의 규정에 의하여 연대반환의무자인 귀하에게 반환할 것을 요구합니다. 동처분에 대하여 불복이 있는 경우에는 처분이 있음을 안 날부터 90일이내에, 처분이 있은 날부터 180일이내에 노동부장관에게 행정심판청구를 하시기 바라며, 납부일까지 체당금을 납부하시지 아니하는 경우에는 국세체납처분의 예에 의하여 징수하게 됩니다. 년 월 일 근로복지공단 지역본부(지사)장 □
32321-16511일 210□□297□ 1998. 5. 20. 승인 신문용지 54g/□(재활용품)