1. 개정이유 및 주요내용

기재항목을 최소화하고, 국민들이 서식을 작성할 때 편의성을 제고하는 방향으로 「행정업무 효율적 운영에 관한 규정 시행규칙」(행정안전부령 제264호, 2011. 12. 21. 공포ㆍ시행)이 개정됨에 따라 변경된 서식의 설계기준에 맞게 관련 서식을 정비하는 등 현행 제도의 운영상 나타난 일부 미비점을 개선ㆍ보완하기 위하여 「건설근로자의 고용개선 등에 관한 법률 시행규칙」 등 12개의 고용노동부령을 일괄개정하려는 것임.

2. 참고사항

가. 관계법령 : 생    략

나. 예산조치 : 별도조치 필요 없음

다. 합    의 : 해당기관 없음

라. 기    타 : 입법예고(2012. 5. 7. ∼ 6. 18.) 결과, 특기할 사항 없음

고용노동부령 제       호

서식설계기준 변경에 따른 건설근로자의 고용개선 등에 관한 법률 시행규칙 등 일부개정령안

제1조(「건설근로자의 고용개선 등에 관한 법률 시행규칙」의 개정) 건설근로자의 고용개선 등에 관한 법률 시행규칙 일부를 다음과 같이 개정한다.

별지 제2호서식, 별지 제3호서식부터 별지 제5호서식까지, 별지 제7호서식, 별지 제8호서식, 별지 제11호서식부터 별지 제13호서식까지, 별지 제15호서식 및 별지 제18서식을 각각 별지1부터 별지11까지와 같이 한다.

제2조(「고용보험법 시행규칙」의 개정) 고용보험법 시행규칙 일부를 다음과 같이 개정한다.

별지 제51호서식을 삭제한다.

별지 제2호서식, 별지 제31호서식, 별지 제64호서식, 별지 제65호서식, 별지 제67호서식부터 별지 제70호서식까지, 별지 제113호서식 및 별지 제123호서식을 별지12부터 별지21까지와 같이 한다.

제3조(「공무원의 노동조합 설립 및 운영에 관한 법률 시행규칙」의 개정) 공무원의 노동조합 설립 및 운영에 관한 법률 시행규칙 일부를 다음과 같이 개정한다.

별지 제3호서식, 별지 제4호서식, 별지 제15호서식 및 별지 제19호서식을 각각 별지22부터 별지25까지와 같이 한다.

제4조(「교원의 노동조합 설립 및 운영 등에 관한 법률 시행규칙」의 개정) 교원의 노동조합 설립 및 운영 등에 관한 법률 시행규칙 일부를 다음과 같이 개정한다.

별지 서식을 별지26과 같이 한다.

제5조(「근로기준법 시행규칙」의 개정) 근로기준법 시행규칙 일부를 다음과 같이 개정한다.

별지 제22호서식을 삭제한다.

별지 제1호서식, 별지 제6호서식, 별지 제8호서식부터 별지 제10호서식까지, 별지 제12호서식부터 별지 제14호서식, 별지 제18호서식부터 별지 제21호서식까지를 각각 별지27부터 별지38까지와 같이 한다.

제6조(「남녀고용평등과 일ㆍ가정 양립 지원에 관한 법률 시행규칙」의 개정) 남녀고용평등과 일ㆍ가정 양립 지원에 관한 법률 시행규칙 일부를 다음과 같이 개정한다.

별지 제1호서식부터 별지 제4호서식까지를 별지39부터 별지42까지와 같이 한다.

제7조(「노동위원회법 시행규칙」의 개정) 노동위원회법 시행규칙 일부를 다음과 같이 개정한다.

별지 제2호서식을 별지43과 같이 한다.

제8조(「노동조합 및 노동관계조정법 시행규칙」의 개정) 노동조합 및 노동관계조정법 시행규칙 일부를 다음과 같이 개정한다.

별지 제1호서식, 별지 제3서식부터 별지 제11호서식까지, 별지 제16호서식, 별지 제18호서식부터 별지 제20호서식까지, 별지 제22호서식 및 별지 제24호서식을 각각 별지44부터 별지70까지와 같이 한다.

제9조(「외국인근로자의 고용 등에 관한 법률 시행규칙」의 개정) 외국인근로자의 고용 등에 관한 법률 시행규칙 일부를 다음과 같이 개정한다.

별지 제11호서식, 별지 제12호의3서식 및 별지 제13호의3서식을 각각 별지71부터 별지73까지와 같이 한다.

제10조(「임금채권보장법 시행규칙」의 개정) 임금채권보장법 시행규칙 일부를 다음과 같이 개정한다.

별지 제2호서식, 별지 제5호서식부터 별지 제9호서식까지를 각각 별지74부터 별지79까지와 같이 한다.

제11조(「직업안정법 시행규칙」의 개정) 직업안정법 시행규칙 일부를 다음과 같이 개정한다.

별지 제1호서식, 별지 제5호서식, 별지 제33호서식 및 별지 제44호서식을 각각 별지80부터 별지83까지와 같이 한다.

제12조(「진폐의 예방과 진폐근로자의 보호 등에 관한 법률 시행규칙」의 개정) 진폐의 예방과 진폐근로자의 보호 등에 관한 법률 시행규칙 일부를 다음과 같이 개정한다.

별지 제1호서식, 별지 제2호서식, 별지 제7호서식부터 별지 제9호서식까지, 별지 제11호서식부터 별지 제13호서식까지, 별지 제16호서식, 별지 제17호서식, 별지 제21호서식, 별지 제23호서식, 별지 제27호서식부터 별지 제30호서식까지 및 별지 제33호서식을 각각 별지84부터 별지100까지와 같이 한다.

부칙

이 규칙은 공포한 날부터 시행한다.

[별지 1]

■ 건설근로자의 고용개선 등에 관한 법률 시행규칙 [별지 제2호서식] <신설 2012.0.0>

하수급인 사업주인정

[  ] 승인

통지서

[  ]불승인

※ [  ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.

원수급인

사업주

상호 또는 법인 명칭

대표자 성명

주된 사무소의 소재지

(전화번호:                        )

법인(주민)등록번호

사업장

공사명

소재지

(전화번호:                        )

총 공사금액

원

공제부금의 금액

사업기간

공제가입번호

공제가입일

하수급인

사업주

상호 또는 법인 명칭

대표자 성명

주된 사무소의 소재지

(전화번호:                        )

법인(주민)등록번호

사업장

공사명

소재지

(전화번호:                        )

총 공사금액

원

공제부금의 금액

사업기간

불승인사유

「건설근로자의 고용개선 등에 관한 법률 시행규칙」 제6조제2항에 따라 위와 같이 통지합니다.

년          월          일

건설근로자공제회 이사(지부)장	직인

210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

[별지 2]
■ 건설근로자의 고용개선 등에 관한 법률 시행규칙 [별지 제3호서식] <신설 2012.0.0>
건설근로자 퇴직공제 가입신청서(임의가입 사업주용)
※ [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 하시기 바라며, 색상이 어두운 란은 신청인이 적지 않습니다.
접수번호		접수일			처리기간	7일
신청인 ⌢사 업 주⌣	상호 또는 법인 명칭	대표자 성명
주된 사무소의 소재지 (전화번호 : )
법인(주민)등록번호	사업자등록번호
사업장	가입범위	사업장별 ［ ］ 사업의 전부［ ］
사업주 구분	원수급［ ］ 하수급［ ］ 자체시공［ ］
공사명
소 재지	(전화번호 : )
총공사금액 천원	공제부금액 천원	건설호(실)수 호(실)
사업기간	착공일	주된 공사종류
발 주 자	구 분	국가［ ］ 지자체［ ］ 정부출자․출연기관［ ］ 정부재출자기관［ ］민간［ ］기타［ ］
주소 및 성명(명칭)
원수급인 (하수급인승인 가입의 경우 작성)	원도급공사명	상호	법인(주민)등록번호
공제가입번호			-						-
※ 공제가입번호			-						-					※ 공제가입일
「건설근로자의 고용개선 등에 관한 법률」 제10조제2항과 같은 법 시행규칙 제7조제1항에 따라 위와 같이 신청합니다.
년 월 일
신청인(사업주) (서명 또는 인)
건설근로자공제회 이사(지부)장 귀하
첨부서류	1. 도급계약서(발주자가 직접 시공하는 경우에는 사업계획승인서 또는 건축허가서를 말합니다)나 하도급계약서(하수급인의 경우에만 해당합니다) 사본 1부 2. 도급금액 산출명세서(발주자가 직접 시공하는 경우에는 공사원가계산서를 말합니다)나 하도급금액 산출명세서(하수급인의 경우에만 해당합니다) 중 공제부금의 금액이 명시된 부분의 사본 1부	수수료 없음
처 리 절 차
신청서 작성	□	접 수	□	확인검토	□	결 재	□	전산입력	□	통 보
신청인		건설근로자 공제회		건설근로자 공제회		건설근로자 공제회		건설근로자 공제회
210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

[별지 3]
■ 건설근로자의 고용개선 등에 관한 법률 시행규칙 [별지 제4호서식] <신설 2012.0.0>
퇴직공제 가입신청서 기재사항 변경신고서(임의가입 사업주용)
신 고 인 ⌢사 업 주⌣	상호 또는 법인 명칭
대표자 성명	법 인(주민)등 록 번 호
주된 사무소의 소재지
공사명	공제가입번호
변경사항	변경일자	변경 전 내용	변경 후 내용	변경 사유
「건설근로자의 고용개선 등에 관한 법률 시행규칙」 제8조에 따라 위와 같이 신고합니다.
년 월 일
신고인(퇴직공제 가입 사업주) (서명 또는 인)
건설근로자공제회 이사(지부)장 귀하
첨부서류	1. 상호 또는 명칭, 주된 사무소의 소재지 변경: 법인등기부 등본 중 변경사항이 명시된 부분의 사본(개인인 경우에는 사업자등록증) 2. 사업기간․도급금액 산출명세서 또는 공사원가계산서에 명시된 공제부금 금액의 변경: 설계변경 명세서 중 변경사항이 명시된 부분의 사본	수수료 없음
처 리 절 차
신고서 작성	□	접 수	□	확인검토	□	결 재	□	전산입력
신청인		건설근로자 공제회		건설근로자 공제회		건설근로자 공제회		건설근로자 공제회
210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

[별지 4]
■ 건설근로자의 고용개선 등에 관한 법률 시행규칙 [별지 제5호서식] <신설 2012.0.0>
건설근로자 퇴직공제 가입신청서(당연가입 사업주용)
※ [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 하시기 바라며, 색상이 어두운 란은 신청인이 적지 않습니다.
접수번호		접수일			처리기간	7일
신고인 ⌢사 업 주⌣	상호 또는 법인 명칭	대표자 성명
주된 사무소의 소재지 (전화번호 : )
법인(주민)등록번호	사업자등록번호
가입범위	사업장별 ［ ］ 사업의 전부［ ］
사업장	사업주 구분	원수급［ ］ 하수급［ ］ 자체시공［ ］
공사명
소 재지	(전화번호 : )
총공사금액 천원	공제부금액 천원	건설호(실)수 호(실)
사업기간	착공일	주된 공사종류
발 주 자	구 분	국가［ ］ 지자체［ ］ 정부출자․출연기관［ ］ 정부재출자기관［ ］민간［ ］기타［ ］
주소 및 성명(명칭)
원수급인 (하수급인 성립 신고인인 경우에만 작성)	원도급공사명	상호	법인(주민)등록번호
공제가입번호			-						-
※ 공제가입번호			-						-					※ 공제가입일
「건설근로자의 고용개선 등에 관한 법률」 제10조의4와 같은 법 시행규칙 제9조제1항에 따라 위와 같이 신고합니다.
년 월 일
신고인(사업주) (서명 또는 인)
건설근로자공제회 이사(지부)장 귀하
첨부서류	1. 도급계약서(발주자가 직접 시공하는 경우 사업계획승인서 또는 건축허가서를 말합니다)나 하도급계약서(하수급인의 경우에만 해당합니다) 사본 1부 2. 도급금액 산출명세서(발주자가 직접 시공하는 경우 공사원가계산서를 말합니다)나 하도급금액 산출명세서(하수급인의 경우에만 해당합니다) 중 공제부금 금액이 명시된 부분의 사본 1부	수수료 없음
처 리 절 차
신고서 작성	□	접 수	□	확인검토	□	결 재	□	전산입력	□	결과 통보
신고인		건설근로자 공제회		건설근로자 공제회		건설근로자 공제회		건설근로자 공제회
210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

[별지 5]

■ 건설근로자의 고용개선 등에 관한 법률 시행규칙 [별지 제7호서식] <신설 2012.0.0>

(앞 쪽)

건설근로자 퇴직공제 가입자증

1. 공제가입자의 상호:

주된 사무소 소재지:

대표자 성명:

2. 공제가입번호:

3. 공제가입일:

4. 사업장의 명칭:

5. 발주자명:

건설근로자공제회 이사장	직인

145mm×90mm[보존용지 60g/㎡(1종)]

(뒤 쪽)

퇴직공제 가입은 건설근로자의 고용개선 등에 관한 법령 등 그 밖의 관계법령에서 정하는 바에 따라 이행됩니다.

<유의사항>

1. 이 가입자증을 잃어버리거나 헐어서 못쓰게 된 경우 또는 기재사항이 변동된 경우에는 공제회(지부)에 가셔서 재발급 받으십시오.

2. 공제가입사업주의 상호 또는 명칭, 주된 사무소의 소재지, 사업장의 명칭 및 소재지, 사업기간(기간을 정한 공사에만 해당합니다), 공제부금의 금액이 변경된 경우에는 별지 제4호서식 및 별지 제6호서식의 기재사항 변경신고서를 작성하여 공제회(지부)에 제출하여 주십시오.

3. 공제가입의 탈퇴․공사준공․공사시공 중 사업주가 변경된 경우에는 이 가입증을 공제회(공제회 지부)에 반납하여 주십시오.

[별지 6]
■ 건설근로자의 고용개선 등에 관한 법률 시행규칙 [별지 제8호서식] <신설 2012.0.0>
퇴직공제가입자증 재발급신청서
접수번호		접수일			처리기간	7일
신청인	상호 또는 법인 명칭	대표자 성명
법인(주민)등록번호
주된 사무소의 소재지
<재발급신청 사업장 명세>
공제가입번호	공사명	재발급 신청 사유
「건설근로자의 고용개선 등에 관한 법률 시행규칙」 제11조제2항에 따라 건설근로자 퇴직공제가입자증 재발급을 신청합니다.
년 월 일
신청인(퇴직공제 가입 사업주) (서명 또는 인)
건설근로자공제회 이사(지부)장 귀하
첨부서류	공제가입자증(헐어서 못쓰게 된 경우에만 해당합니다)	수수료 없 음
처 리 절 차
신청서 작성	□	접 수	□	확인검토	□	결 재	□	전산입력	□	재발급
신청인		건설근로자 공제회		건설근로자 공제회		건설근로자 공제회		건설근로자 공제회		건설근로자 공제회
210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

[별지 7]
■ 건설근로자의 고용개선 등에 관한 법률 시행규칙 [별지 제11호서식] <신설 2012.0.0>
건설근로자별 공제부금 납부명세대장 (작성자 소속: 직책: 성명: )
연번	피공제자 성명	주민등록번호 (외국인등록번호)	( 년도) 월별 공제부금 납부일수
			1월	2월	3월	4월	5월	6월	7월	8월	9월	10월	11월	12월	계
		-
		-
		-
		-
		-
		-
		-
		-
		-
		-
		-
		-
		-
297mm×210mm[보존용지(2종)70g/㎡]

[별지 8]
■ 건설근로자의 고용개선 등에 관한 법률 시행규칙 [별지 제12호서식] <신설 2012.0.0>
( 년 월분) 피공제자별 근로일수 및 공제부금 납부신고서
	(앞 쪽)
신고인 (사업주)	① 공제가입번호		② 상호 또는 법인 명칭
③ 사업장명		④ 공정률(%)
⑤ 현장소재지	(전화번호 : )
1. 공제부금 납부신고
⑥ 대상 피공제자 수(명)	⑦ 연 근로일수 누계(일)	⑧ 공제부금액(원)	⑨ 공제부금 납부
납부일자	납부한 금융기관 명
2. 근로일수 신고
연번	⑩ 피공제자 성명	⑪ 주민등록번호 (외국인등록번호)	⑫ 근로연월	⑬ 근로일수	⑭ 주소 (외국인인 경우 체류지)	⑮ 전화번호 (휴대전화번호)	직종	외국인(외국인만 기재)
국적	여권번호
		-
		-
		-
「건설근로자의 고용개선 등에 관한 법률 시행령」 제12조제1항과 같은 법 시행규칙 제16조제4항에 따라 피공제자별 근로일수 및 공제부금 납부신고서를 제출합니다.
년 월 일
(신고인) 퇴직공제 가입 사업주 (서명 또는 인)
건설근로자공제회 이사(지부)장 귀하
첨부서류	없 음	수수료 없 음
297mm×210mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

(뒤 쪽)
작 성 방 법	근로일수 및 공제부금납부 신고는 아래와 같이 처리됩니다.
⑥ 해당 월의 총 피공제자(근로자) 수를 적습니다. ⑦ 해당 월의 연 근로일수를 적습니다. ⑧ ⑦에 적은 근로일수 누계 × 1일의 공제부금액(부가금 포함)을 적습니다. ⑨ 그 달에 공제부금을 납부한 일자와 납부한 금융기관(지점)명을 적습니다. ⑪ 피공제자의 주민등록번호를 적습니다(다만, 외국인인 경우에는 외국인등록 번호를 적습니다). ⑫ 근로한 근로연월을 적습니다(예: 2006년 1월인 경우 2006.01). ⑬ 근로한 근로일수를 적습니다. ⑰~⑱ 외국인인 경우에는 국적 및 여권번호를 적습니다. ※ 근로일수 신고인원이 여러 명일 경우 별지에 적습니다.
		신청인			처리기관
					건설근로자공제회
			작성 후 신고			확인
						접수
						피공제자별 근로일수 및 공제부금납부 현황 전산입력 관리

[별지 9]
■ 건설근로자의 고용개선 등에 관한 법률 시행규칙 [별지 제13호서식] <신설 2012.0.0>
( 년 월분) 피공제자별 근로일수 및 공제부금 납부 정정신고서
	(앞 쪽)
신고인 (사업주)	① 공제가입번호		② 상호 또는 법인 명칭
③ 사업장
④ 현장 소재지	(전화번호 : )
1. 공제부금납부 정정신고
대상 피공제지 수(명)	근로일수 누계(일)	공제부금 금액(원)	⑪ 공제부금 납부
⑤ 현행	⑥ 정정	⑦ 현행	⑧ 정정	⑨ 현행	⑩ 정정	납부일자	납부한 금융기관 명
2. 근로일수 정정신고
연번	⑫ 피공제자 성명	⑬ 주민등록번호 (외국인등록번호)	⑭ 근로년월	⑮ 근로일수	⑯ 주소 (외국인인 경우 체류지)	⑰ 전화번호 (휴대전화번호)	⑱ 직종	외국인 (외국인만 기재)
⑲ 국적	⑳ 여권번호
	현행		-
정정		-
	현행		-
정정		-
「건설근로자의 고용개선 등에 관한 법률 시행령」 제12조제3항과 같은 법 시행규칙 제16조제5항에 따라 피공제자별 근로일수 및 공제부금 납부정정신고서를 제출합니다.
년 월 일
(신고인) 공제가입사업주 (서명 또는 인)
건설근로자공제회 이사(지부)장 귀하
첨부서류	없 음	수수료 없 음
297mm×210mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

(뒤 쪽)
작 성 방 법	근로일수 및 공제부금납부 정정신고는 아래와 같이 처리됩니다.
⑤ 이미 신고된 피공제자수를 적습니다. ⑥ 이미 신고된 피공제자수를 변경할 경우 적습니다. ⑦ 이미 신고된 연 근로일수를 적습니다. ⑧ 이미 신고된 연 근로일수를 변경할 경우 적습니다. ⑨ ⑦에 적은 근로일수 × 1일의 공제부금 금액(부가금 포함)을 적습니다. ⑩ ⑧에 적은 근로일수 × 1일의 공제부금 금액(부가금 포함)을 적습니다. ⑪ 변경된 공제부금을 납부한 일자와 납부한 금융기관(지점)명을 적습니다. 근로내역(⑫~)을 정정할 경우 이미 신고된 사항을 적습니다. 근로자를 추가할 경우엔 ⑫ 피공제자성명의 현행란에 “추가”를 적습니다. 근로내역(⑫~)을 정정할 경우 정정할 사항을 적습니다. 근로자를 삭제할 경우엔 ⑫ 피공제자성명의 정정란에 “삭제”를 적습니다. ※ 근로일수 정정 신고 인원이 여러 명일 경우 별지에 적습니다.
		신청인			처리기관
					건설근로자공제회
			작성 후 신고			확인
						접수
						피공제자별 근로일수 및 공제 부금납부 현황 전산입력 관리

[별지 10]
■ 건설근로자의 고용개선 등에 관한 법률 시행규칙 [별지 제15호서식] <신설 2012.0.0>
건설근로자 퇴직공제 부정행위신고서
	(앞 쪽)
접수번호		접수일			처리기간	7일
신고인	성 명	주민등록번호
주 소 (전화번호 : )
신고인	성 명	주민등록번호
주 소 (전화번호 : )
신고한 부정행위 내용
부정행위자명 (시공사명 또는 사업장명)	본사 주소 (전화번호 : )
주 소 (사업장 소재지) (전화번호 : )
부정행위 신고내용 (구체적으로 기재)
「건설근로자의 고용개선 등에 관한 법률」 제16조의2와 같은 법 시행규칙 제19조제2항에 따라 위와 같이 부정행위를 신고합니다.
년 월 일
신고인 (서명 또는 인)
건설근로자공제회 이사(지부)장 귀하
첨부서류	부정행위를 증명할 수 있는 자료(자료가 있는 경우에만 해당합니다)	수수료 없 음
처 리 절 차
신고서 작성	□	접 수	□	신고서 및 증명서 검토	□	부정행위 조사	□	결재	□	통지
신고인		건설근로자 공제회		건설근로자 공제회		건설근로자 공제회		건설근로자 공제회
210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

[별지 11]
■ 건설근로자의 고용개선 등에 관한 법률 시행규칙 [별지 제16호서식] <신설 2012.0.0>
신고포상금 지급신청서
신청인	성 명	주민등록번호
입금계좌 은행명 : 계좌번호 : 예금주 :
주 소 (전화번호 : )
신 고 내 용
부정행위자 명(사업자의 상호 또는 법인 명칭)	주된 사무소의 주소(법인의 경우 법인의 주소) (전화번호 : )
주 소(사업장 소재지) (전화번호 : )
지급신청 포상금액
「건설근로자의 고용개선 등에 관한 법률」 제16조의2와 같은 법 시행규칙 제19조제4항에 따라 위와 같이 포상금 지급을 신청합니다.
년 월 일
신청인 (서명 또는 인)
건설근로자공제회 이사(지부)장 귀하
첨부서류	1. 부정행위 신고자가 2명 이상인 경우 포상금 배분에 관한 합의서 1부(배분금액에 관한 합의가 성립된 경우에만 해당합니다) 2. 계좌번호가 표시된 통장 사본 1부	수수료 없 음
처 리 절 차
신청서 작성	□	접 수	□	신청서 및 첨부서류 검토	□	검토확인	□	결재	□	지급
신청인		건설근로자 공제회		건설근로자 공제회		건설근로자 공제회		건설근로자 공제회
210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

[별지 12]
■ 고용보험법 시행규칙[별지 제2호서식] <개정 2012.0.0>
대리인	□ 선임 □ 해임	신고서
※ 뒤쪽의 작성요령을 읽고 작성하시기 바랍니다. (앞 쪽)
접수번호		접수일			처리기간	1일
① 사업장관리번호 (사업개시번호)		② 사무조합명
사 업 주 (본사)	③ 상호 ․ 법인 명칭
④ 소 재 지	□□□-□□□ (전화번호: , FAX : ) (전자우편: 휴대전화번호: )
⑤ 대 표 자		⑥ 생년월일
사업장	⑦ 명 칭(공사명)
⑧ 소 재 지	□□□-□□□ (전화번호: , FAX번호: )
대 리 인 (선임)	⑨ 성 명		⑩ 생년월일
⑪ 자택주소	□□□-□□□ (전화번호: , 휴대전화번호: )
⑫ 직위 또는 직책		⑭ 대리인 인감 또는 서명
⑬ 선 임 일
해임	⑮ 성 명		⑯ 해 임 일
｢고용보험법 시행령｣ 제4조제2항 및 같은 법 시행규칙 제3조에 따라 위와 같이 신고합니다.
년 월 일
신고인	(서명 또는 인)
□ 보험사무조합	(서명 또는 인)
○○지방고용노동청(지청)장 귀하
첨부서류	없음	수수료 없 음
210mm×297mm[일반용지 60g/㎡ (재활용품)]

(뒤 쪽)
작성방법
1. 임명 또는 해임신고하려는 난에 ∨표시를 하시기 바랍니다. 2. ⓛ의 사업장관리번호는 고용보험 사업장관리번호를 적습니다. 3. ①의 (사업개시번호)는 동종사업 일괄적용사업장인 경우에만 적습니다. 4. ⑭의 대리인 인감 또는 서명란은 대리인의 사용인감을 찍거나 서명하시면 됩니다.
공지사항
이 민원의 처리결과에 대한 만족도 조사 및 관련 제도 개선에 필요한 의견 조사를 위해 귀하의 전화(휴대전화) 번호로 전화조사를 실시할 수 있습니다.
처리절차
제출인				처리기관
				지방고용노동관서
	제 출				▶	접 수
							(고용센터)
						▼
						확인ㆍ검토
							(고용센터)
						▼
						결 재
							(청장ㆍ지청장)
						▼
						전산입력
						(고용센터)

[별지 13]
■ 고용보험법 시행규칙[별지 제31호서식] <개정 2012.0.0>
하도급 사업주 신고서
접수번호		접수일			처리기간	7일
사업장관리번호
신고 (하도급) 사업장	명 칭	대규모기업 1. 해당 2. 비해당
소 재 지 (전화번호: )
업 종 명 (주생산품: )
업종코드						총매출액(사업금액) 만원
상시근로자수 명	원도급사업장 납품물품명 물품명: 매출액: 만원
원도급 사업장	사업장관리번호
명 칭
소 재 지 (전화번호: )
업 종 명 (주생산품: )	업종코드
｢고용보험법 시행규칙｣ 제23조에 따라 위와 같이 신고합니다.
년 월 일
신고인(사업주) (서명 또는 인)
○○지방고용노동청(지청)장 귀하
첨부서류	1. 하도급사업주 신고사업장의 결산서 사본 1부 2. 하도급 관계를 입증할 수 있는 서류 사본 1부	수수료 없음
처리절차
신고서 작성	□	접 수	□	확인검토	□	결 재	□	전산입력
신고인		고용센터		고용센터		청장·지청장		고용센터
210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

[별지 14]
■ 고용보험법 시행규칙[별지 제64호서식] <개정 2012.0.0>
실업자취업훈련비 대부 신청서
(앞 쪽)
접수번호		접수일			처리기간	10일
신 청 인	성 명	생년월일
주 소
전화번호	휴대전화번호
최근 실직전 직 장	회사명	전화번호
직 위
실업일(폐업일) 년 월 일
고용보험가입사업장 여부 가입( ), 미가입( )
실업자여부 확 인	실직기간 . . . ~ . . . ( 년 월)
융자금, 보조금수혜 사실 여부 및 금액 □ 없음, □ 있음( 만원)
사업자등록 유무 □ 없음 □ 있음
수강훈련기관	훈련기관명	주소 (전화번호: )
훈련과정명	훈련기간 . . . ~ . . .
수강료 만원 ※ 천원 단위 미만 절사
신용불량 거 래 자 등록사실	□ 등록중 □ 해제 □ 없음
대부신청 금 액	만원 ※ 천원 단위 미만 버림	지정금융기관
｢고용보험법 시행령｣ 제47조제4항 및 같은 법 시행규칙 제69조제1항에 따라 위와 같이 훈련비 대부를 신청합니다.
년 월 일
신청인 (서명 또는 인)
○○지방고용노동청(지청)장 귀하
첨부서류	현금영수증, 본인카드 매출전표, 무통장입금증, 통장이체내역 등 훈련수강 및 수강료(자비 부담분) 등에 관한 증거서류 1부	수수료 없음
210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

(뒤 쪽)
공지사항
이 민원의 처리결과에 대한 만족도 조사 및 관련 제도 개선에 필요한 의견 조사를 위해 귀하의 전화(휴대전화) 번호로 전화조사를 실시할 수 있습니다.
※ 이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
처리절차
제출인				처리기관					협조기관 (은행)
				지방고용노동관서
	신청서작성		제출		▶	접 수
	▲						(고용센터)
						▼
						확인ㆍ검토
							(고용센터)
						▼
		통보				결 재				▶	통 보
						(청장ㆍ지청장)

[별지 15]
■ 고용보험법 시행규칙[별지 제65서식] <개정 2012.0.0>
직업능력개발훈련 시설ㆍ장비자금 대부 신청서
접수번호		접수일			처리기간	30일
(앞 쪽)
신 청 인 (대표자)	성 명		주민등록번호
주 소		연락처	사무실: 휴대전화:
신청기관	기 관 명		소 재 지
대 표 전 화		설립일자		사업자 등록번호
실무 담당자		담당자 전화	(휴대전화: )
고용보험료 납입기간 및 체납여부	. . . ∼ . . . (체납여부 : □유, □무)
사업정보	사업의 종류(업종)	상시근로자수	임금총액	매출액
주된 사업
기타 사업
기관 유형 (해당란 체크)	사업주	□ 중소기업 사업주 및 사업주단체 □ 국가인적자원개발컨소시엄사업 참여 대기업 사업주(단체) □ 대기업 사업주 및 사업주단체(중소기업이 아닌 기업의 사업주 및 단체 포함) □ 그 밖의 사업주 및 사업주단체 □ 근로자단체
훈련 기관	□ 직업능력개발훈련법인 (허가일자 : . . . )	□ 지정직업훈련시설 (지정일자 : . . . )
투자 및 훈련실시 계 획	훈련시설명		시설 규모	구 분	건축면적	연면적	층수
훈련시설 (예정)소재지		기존 시설	㎡	㎡	( )개층
대부 시설	㎡	㎡	( )개층
투자기간	. . . ∼ . . .( 개월)	거래희망은행(지점)
투자금액	계	백만원	대부대상 (해당란 모두 체크)	□ 건물 신축 □ 건물 증축 □ 건물(전체) 구입 □ 건물(일부) 구입 □ 장비 구입
대부 신청 금액	소 계	백만원	훈련실시계획
주시설	백만원	훈련구분	훈련직종(학급수/학급당 인원)
기타시설	백만원	재직자 훈 련
주장비	백만원
기타장비	백만원
자체 조달 금액	소 계	백만원
주시설	백만원	정부 위탁 훈련
기타시설	백만원
주장비	백만원
기타장비	백만원
이 전 대부이력	대부 횟수	대부일시	대부 대상(해당란 모두 체크)	대부금액(합계)
( )회		□건물신축 □건물증축 □건물(전체)구입 □ 건물(일부) 구입 □장비구입	백만원
「고용보험법 시행령」 제48조 및 같은 법 시행규칙 제71조에 따라 직업능력개발훈련시설 설치 및 장비구입자금 대부금을 위와 같이 신청합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
한국산업인력공단 이사장 귀하
첨부서류	직업능력개발 훈련 시설ㆍ장비투자계획서 및 관련 증빙서류	수수료 없음
210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

(뒤 쪽)
※ 이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
처리절차
신청인					처리기관										협조기관 (은행)
					한국산업인력공단 이사장
	신청서작성					▶	접 수
					(한국산업인력공단 지역본부 및 지사)
							▼
							확인ㆍ검토				▶	확 정				▶	통 보
							(한국산업인력공단 지역본부 및 지사)					(공단본부)
	통 보		◀

[별지 16]
■ 고용보험법 시행규칙[별지 제67호서식] <개정 2010.2.9>
사업내 자격검정사업 신고서
	(앞 쪽)
접수번호		접수일			처리기간	2개월
사업장관리번호		사업장명	(대표자성명: )
소 재 지	(전화번호: )
근로자수		자산		부채
매출액		당기순이익		검정부서명	(종사자수: )
검정부서기능 (타업무겸직여부)		우선지원 대상기업	□ 해당 □ 비해당
검정종목(등급)		검정형태	□ 단독 □ 공동
검정비용	□ 징수 □ 미징수	검정최초시행일 (개 발 일)		시행횟수
｢고용보험법 시행규칙｣ 제75조제1항에 따라 위와 같이 제출합니다.
년 월 일
신고인	(서명 또는 인)
한국산업인력공단 이사장 귀하
첨부서류	1. 전년도(신고서 제출일 기준으로 직전 보험회계연도)의 결산서류 1부 2. 자격검정실시계획서 1부 3. 사업내 자격검정실시규정 1부	수수료 없음
210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

(뒤 쪽)
공지사항
본 민원의 처리결과에 대한 만족도 조사 및 관련 제도 개선에 필요한 의견조사를 위해 귀하의 전화번호(휴대전화)로 전화조사를 실시할 수 있습니다.
※ 이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
처리절차
신고인				처리기관					유관기관 (고용노동부)
				한국산업인력공단
	신고서작성		제출		▶	접 수
	▲
						▼
						심 사
						▼
						결 정
						▼
			통보			결 재				▶	통 보

[별지 17]
■ 고용보험법 시행규칙[별지 제68호서식] <개정 2012.0.0>
사업내 자격검정사업	□ 변경 □ 폐지	신고서
(앞 쪽)
접수번호		접수일			처리기간	1개월
사업장관리번호
사 업 체 명		대표자 성명
소 재 지	(전화번호: )
검정종목(등급)		인정연월일
변 경 사 항
변 경 전	변 경 후	변 경 사 유
「고용보험법 시행규칙」 제75조제3항 및 제4항에 따라 위와 같이 신고합니다.
년 월 일
신고인	(서명 또는 인)
한국산업인력공단 이사장 귀하
첨부서류	1. 전년도(신고서 제출일 기준으로 직전 보험회계연도)의 결산서류 1부 2. 자격검정실시계획서 1부 3. 사업내 자격검정실시규정 1부	수수료 없음
210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

(뒤 쪽)
공지사항
본 민원의 처리결과에 대한 만족도 조사 및 관련 제도 개선에 필요한 의견조사를 위해 귀하의 전화번호(휴대전화)로 전화조사를 실시할 수 있습니다.
※ 이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
처리절차
신고인				처리기관					유관기관 (고용노동부)
				한국산업인력공단
	신고서 작성		제출		▶	접 수
	▲
						▼
						심 사
						▼
						결 정
						▼
			통보			결 재				▶	통 보

[별지 18]
■ 고용보험법 시행규칙[별지 제69호서식] <개정 2012.0.0>
사업내 자격검정사업 지원금 신청서
	(앞 쪽)
접수번호		접수일			처리기간	2개월
① 사업장관리번호		② 사업체명	(대표자성명: )
③ 소재지	(전화번호: )
④ 근로자수		⑤ 자 산		⑥ 부 채
⑦ 매 출 액		⑧ 당기순이익		⑨ 검정부서명	(종사자수: )
⑩ 검정부서기능 (다른 업무 겸직 여부)		⑪ 우선지원 대상기업	□ 해당 □ 비해당
⑫ 검정종목(등급)		⑬ 검정형태	□ 단독 □ 공동
⑭ 검정비용	□ 징수 □ 부징수	⑮ 검정최초 시행일 (개발일)		⑯ 시행횟수
⑰ 통지일		⑱ 계좌번호
검 정 관 련 경 비	신 청 액
⑲ 검정개발비	⑳ 계
임 금
수 당
외 부 용 역 비
검정장비 및 시설제작 ․ 구입비
그 밖의 경비
검정운영비	계
임 금
출제 ․ 채점 ․ 감독 수당
검 정 재 료 비
검정시설 ․ 장비임차비
유인물제작비
자격증제작비
출장 및 교통비
그 밖의 경비
｢고용보험법 시행규칙｣ 제75조제7항에 따라 위와 같이 신청합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
한국산업인력공단 이사장 귀하
첨부서류	1. 자격검정결과보고서 1부 2. 계좌번호가 적힌 통장 사본 1부	수수료 없음
210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

(뒤 쪽)
공지사항
본 민원의 처리결과에 대한 만족도 조사 및 관련 제도 개선에 필요한 의견조사를 위해 귀하의 전화번호(휴대전화)로 전화조사를 실시할 수 있습니다.
※ 이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
처리절차
신청인				처리기관
				한국산업인력공단
	신청서작성		제 출			▶	접 수
	▲
							▼
							심 사
							▼
			통 보				결 정
							▼
			지 급				지원금지급

[별지 19]

■ 고용보험법 시행규칙[별지 제70호서식] <개정 2012.0.0>

사업내 자격검정사업 지원금

□ 지  급

□ 미지급

결정 통지서

(앞 쪽)

① 사업장관리번호

② 사업체명

③ 대 표 자

④ 소 재 지

(전화번호:            )

⑤ 검정종목(등급)

⑥ 인정연월일

⑦ 계좌번호

⑧ 결정내용

□ 지급        □ 미지급        □ 부분지급

⑨ 미지급(부분지급)
결정사유

지원금 지급명세

⑩ 구  분

⑪ 신 청 액

⑫ 정 산 액

⑬ 지급 결정액

｢고용보험법 시행규칙｣ 제75조제9항에 따라 위와 같이 통지합니다.

년      월      일

한국산업인력공단이사장	직인

행정심판 및 행정소송 안내

이 결정에 이의가 있을 경우에는 통지서를 받은 날부터 90일, 처분이 있었던 날부터 180일 이내에 행정심판을 청구하거나 통지서를 받은 날부터 90일, 처분이 있었던 날부터 1년 이내에 행정소송을 제기할 수 있습니다.

210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

[별지 20]
■ 고용보험법 시행규칙[별지 제113호서식] <개정 2012.0.0>
청구인 지위승계 신고서
(앞 쪽)
① 사건번호 및 사건명	청구사건
② 청구인		③ 피청구인
④ 승계인
⑤ 승계원인
⑥ 증명방법	1. 가족관계증명서(법인등기부 등본) 통
｢고용보험법｣ 제89조제5항, 같은 법 시행령 제124조 및 같은 법 시행규칙 제137조 ｢고용보험법｣ 제102조, 같은 법 시행령 제142조 및 같은 법 시행규칙 제152조
에 따라 위와 같이 신고합니다. 년 월 일
승계 신고인 주소 성명	(서명 또는 인)
고 용 보 험 심 사 관 고용보험심사위원회위원장	귀하
첨부서류	지위승계에 관한 증명자료 1부	수수료 없음
처리절차
	신청서 제출		접 수		결 정		결정 통지
	신청인		심사관/심사위원회		심사관/위원장		심사관/심사위원회
210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

[별지 21]
■ 고용보험법 시행규칙[별지 제123호서식] <개정 2012.0.0>
심리 비공개 신청서
(앞 쪽)
접수번호		접수일			처리기간	5일
① 사건번호		② 사건명
③ 청구인		④ 피청구인
⑤ 신청취지
⑥ 신청이유
｢고용보험법｣ 제101조제3항 단서, 같은 법 시행령 제138조 및 같은 법 시행규칙 제149조에 따라 위와 같이 신청합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
고용보험심사위원회 위원장 귀하
첨부서류	없음	수수료 없음
처리절차
	신청서 작성		접 수		결 정		결정 통지
	신청인		심사위원회		심사위원회		심사위원회
210mm×297mm[인쇄용지(2급) 60g/㎡)]

[별지 22]
■ 공무원의 노동조합 설립 및 운영 등에 관한 법률 시행규칙 [별지 제3호서식] <개정 2012.0.0>
노동쟁의 조정신청서
접수번호			접수일					처리기간			30일
당사자		노동조합					정부교섭대표(기관)
명 칭
대표자
소재지
위 당사자 간에 발생한 노동쟁의를 조정하여 줄 것을 「공무원의 노동조합 설립 및 운영 등에 관한 법률」 제12조제1항 및 같은 법 시행규칙 제4조제1항에 따라 신청합니다.
년 월 일
신청인(노동조합)						(서명 또는 인)
신청인(정부교섭대표)						(서명 또는 인)
중앙노동위원회 위원장				귀하
첨부서류	다음 각 호의 사항을 적은 서류 1. 단체교섭의 경위 2. 당사자 간의 의견이 일치하지 않는 사항과 이에 대한 당사자의 주장 내용 3. 그 밖에 당사자의 주장 내용과 관련되는 사항으로서 조정에 참고가 될 수 있는 사항									수수료 없 음
210mm×297mm[일반용지 70g/㎡(재활용품)]

(뒤 쪽)
※ 이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
신 청 인 (당사자 한쪽 또는 양쪽)					처리기관
					중앙노동위원회
	노동쟁의 조정신청서 작성		제		출		▶	접수
									▼
								조정 개시
								▼
	당사자가 조정안 수락시 조정 성립		◀	조정안	제시			조정안 작성
											조정 불성립시 공무원노동관계조정위원회 전원회의에서 중재회부 결정
								▼
								중재

[별지 23]
■ 공무원의 노동조합 설립 및 운영 등에 관한 법률 시행규칙 [별지 제4호서식] <개정 2012.0.0>
노동쟁의 중재신청서
당사자		노동조합			정부교섭대표(기관)
명 칭
대표자
소재지
위 당사자 간에 발생한 노동쟁의를 중재하여 줄 것을 「공무원의 노동조합 설립 및 운영 등에 관한 법률」 제13조제1호 및 같은 법 시행규칙 제4조제1항에 따라 신청합니다.
년 월 일
신청인(노동조합)				(서명 또는 인)
신청인(정부교섭대표)				(서명 또는 인)
중앙노동위원회 위원장			귀하
첨부서류	다음 각 호의 사항을 적은 서류 1. 단체교섭의 경위 2. 당사자 간의 의견이 일치하지 않는 사항과 이에 대한 당사자의 주장 내용 3. 그 밖에 당사자의 주장 내용과 관련되는 사항으로서 중재에 참고가 될 수 있는 사항					수수료 없 음
210mm×297mm[일반용지 70g/㎡(재활용품)]

(뒤 쪽)
※ 이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
신 청 인 (당사자 양쪽)					처리기관
					중앙노동위원회
	노동쟁의 중재신청서 작성		제		출		▶	접수
									▼
								중재 개시
								▼
	중재재정이 위법 또는 월권에 의한 것으로 인정하는 경우 15일 이내 행정소송 제기 가능		◀	중재	재정서 송달			중재 재정

[별지 24]
■ 공무원의 노동조합 설립 및 운영 등에 관한 법률 시행규칙 [별지 제14호서식] <개정 2012.0.0>
단체협약신고서
당사자		노동조합				정부교섭대표(기관)
명 칭
대표자
소재지
기관 개요		공무원 수				조합원 수
단체협약 체결일						단체협약 유효기간
「공무원의 노동조합 설립 및 운영 등에 관한 법률」 제17조제2항 및 같은 법 시행규칙 제5조제11호에 따라 위와 같이 단체협약을 신고합니다.
년 월 일
			신고인		노동조합 대표		(서명 또는 날인)
			신고인		정부교섭대표(기관) 대표		(서명 또는 날인)
고용노동부장관(지방고용노동관서의 장) 귀하
첨부서류	단체협약서 1부								수수료 없음
210mm×297mm[일반용지 70g/㎡(재활용품)]

(뒤 쪽)
※ 이 신고서는 아래와 같이 처리됩니다.
신고인 (당사자 양쪽)				처 리 기 관
				고용노동부(지방고용노동관서)
	단체협약신고서 작성		제	출		▶	접수
	▲
								▼
							내용 검토
										단체협약의 내용이 적법한 경우 수리 단체협약의 내용이 위법한 경우 다음 절차 진행
							▼
							노동위원회 의결요청
										노동위원회 의결
							▼
							결 재
		단체협약 시정명령

[별지 25]
■ 공무원의 노동조합 설립 및 운영 등에 관한 법률 시행규칙 [별지 제18호서식] <개정 2011.12.14>
노동조합 설립신고증 재발급신청서
접수번호			접수일				처리기간 3일
대표자	성 명				생년월일 (남/여)
	주 소				전화번호 (휴대전화)
신청내용	노동조합의 명칭				노동조합의형태 단위노조(전국, 기관, 지역, 기타), 연합단체
	주된 사무소의 소재지				전화번호
	신고증 발급 연월일				신고증번호
	신청 사유
「공무원의 노동조합 설립 및 운영 등에 관한 법률 시행규칙」 제5조제15호 및 제6조제1항에 따라 위와 같이 노동조합의 설립신고증 재발급을 신청합니다.
년 월 일
				노동조합 대표자				(서명 또는 날인)
고용노동부장관(지방고용노동관서의 장) 귀하
첨부서류		없음							수수료 없음
※ 비고: 신청 사유 기재란이 부족한 경우에는 별지에 작성합니다.
210mm×297mm[일반용지 70g/㎡(재활용품)]

(뒤 쪽)
※ 이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
신청인				처리기관
				고용노동부(지방고용노동관서)
	노동조합 설립신고증 재발급 신청서 작성		제	출	▶	접수
	▲
							▼
						내용 검토
						▼
						결재
	설립신고증 재발급
								고용노동부장관 (지방고용노동관서의 장)
						▼
						노동단체카드 정리

[별지 26]
■ 교원의 노동조합 설립 및 운영 등에 관한 법률 시행규칙 [별지 서식]
노동쟁의	[ ] 조정	신청서
[ ] 중재
접수번호		접수일		처리기간	30일
당사자	노동조합	사용자
명 칭
대표자
소재지
위 당사자 간에 발생된 노동쟁의를 조정 또는 중재하여 줄 것을 「교원의 노동조합 설립 및 운영 등에 관한 법률」 제9조 또는 제10조에 따라 신청합니다.
년 월 일
신청인(노동조합)	(서명 또는 인)
신청인(사용자)	(서명 또는 인)
중앙노동위원회 위원장	귀하
첨부서류	다음 사항을 적은 서류 각 1부 1. 단체교섭의 경위 2. 당사자 간 의견의 불일치 사항 및 이에 대한 당사자의 주장 내용 3. 그 밖에 당사자의 주장 내용과 관련되는 사항으로서 조정 또는 중재에 참고가 될 수 있는 사항	수수료 없 음
210mm×297mm[일반용지 70g/㎡(재활용품)]

(뒤 쪽)
※ 이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
신 청 인 (조정: 당사자 한쪽 또는 양쪽) (중재: 당사자 양쪽)					처리기관
					중앙노동위원회
	노동쟁의 조정․중재신청서 작성		제		출		▶	접수
							▼
							조정 개시
							▼ ▼
	당사자가 조정안 수락시 조정 성립		◀	조정안	제시		조정안 작성				조정 불성립시		▶	중재 개시
								▼
	중재재정이 위법 또는 월권에 의한 것으로 인정하는 경우 15일 이내 행정소송 제기 가능		◀	중재	재정서 송달									중재 재정

[별지 27]

■ 근로기준법 시행규칙 [별지 제1호서식]

근로조건 위반 손해배상청구 신청서

접수번호

접수일자

처리기한  30일

신청인

성명

주민등록번호

주소

(전화번호 :                   )

사업장명

근무부서

피신청인

사업장명

사업의 종류

대표자명

근로자 수

사업장 주소(소재지)

(전화번호 :                   )

신청 이유 및 청구 금액(근로계약 당시의 근로조건과 입사 이후의 근로조건 및 손해배상 청구금액을 구체적으로 기재할 것)

「근로기준법」 제19조제2항과 같은 법 시행규칙 제2조에 따라 위와 같이 근로조건 위반을 이유로 한 손해배상 청구를 신청합니다.

년      월      일

신청인

(서명 또는 인)

대리인

(서명 또는 인)

○○지방노동위원회위원장 귀하

첨부서류

1. 근로계약서 사본

2. 사용자가 근로조건을 위반하였다는 사실을 증명할 자료

수수료

없음

처 리 절 차
신청서 제출	□	접 수	□	확인‧검토	□	심의‧의결	□	통 보
신청인		지방노동위원회 사무국		지방노동위원회 심사담당		지방노동위원회 심판위원회

210mm×297mm[일반용지 70g/㎡(재활용품)]

[별지 28]

■ 근로기준법 시행규칙 [별지 제6호서식] <개정 2012. . >

제                호

근로시간 연장

[ ]인가

[ ]승인

서

사업장명

사업의 종류

대표자 성명

생년월일

소재지

(전화번호 :                           )

연장업무의 종류

연장기간

년       월      일부터        년        월        일까지 (     일)

근로자수

명 (남              명, 여               명)

「근로기준법」 제53조제3항과 같은 법 시행규칙 제9조제3항에 따라 위와 같이 근로시간 연장을 [ ]인가,  [ ]승인합니다.

년      월     일

○○지방고용노동청(지청)장	직인

210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

[별지 29]

■ 근로기준법 시행규칙 [별지 제8호서식] <개정 2012. . >

제               호

［  ］감시적

［  ］단속적

근로종사자에 대한 적용제외 승인서

사업장명

사업의 종류

대표자성명

생년월일

근로자수

전화번호

소재지

종사업무

근로자수

감시적 근로종사자

명 (남:            명, 여:            명)

단속적 근로종사자

명 (남:            명, 여:            명)

근로형태

감시적 근로종사자

단속적 근로종사자

「근로기준법」 제63조제3호와 같은 법 시행규칙 제10조제4항에 따라 위와 같이 [［  ］감시적, ［  ］단속적] 근로종사자에 대한 「근로기준법」 제4장 및 제5장에서 정한 근로시간, 휴게와 휴일에 관한 규정의 적용 제외를 승인합니다.

년      월      일

○○지방고용노동청(지청)장	직인

210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

[별지 30]
■ 근로기준법 시행규칙 [별지 제9호서식] <개정 2012. . >
15세 미만자의 취직인허증					[ ]교부 [ ]재교부			신청서
※ [ ]에는 해당되는 곳에 √ 표시를 합니다. ※ 뒤쪽의 유의사항을 읽고 작성하여 주시기 바랍니다. (앞쪽)
접수번호		접수일						처리기간 3일
15세 미만인자	성명					주민등록번호
	주소
사용자	사업장명					사업의 종류
	대표자 성명					주민등록번호
	소재지 (전화번호 : )
	15세 미만인 자의 종사업무					임금
	근로시간					사용기간
학교	학교명
	소재지 (전화번호 : )
	수업시간
	의견
친권자 또는 후견인	성명					주민등록번호
	주소 (전화번호 : )
	15세 미만인 자와의 관계					동의여부
「근로기준법」제64조제1항과 같은 법 시행령 제35조‧제39조 및 같은 법 시행규칙 제11조제1항‧제2항에 따라 위와 같이 15세 미만인 자의 취직인허증의 [［ ］교부, ［ ］재교부]를 신청합니다.
년 월 일
사용자가 될 자										(서명 또는 인)
15세 미만인 자										(서명 또는 인)
○○지방고용노동청(지청)장				귀하
첨부서류	1. 취직인허증을 못쓰게 되거나 잃어버리게 된 사유서(재교부를 신청하는 경우에만 첨부합니다.)										수수료 없음
210mm×297mm[일반용지 70g/㎡(재활용품)]

(뒤쪽)

작성방법

1.. “15세 미만인 자의 종사업무”란에 15세 미만인 자를 둘 이상의 업무에 사용하려는 경우에는 그 사용 직종을 모두 적으시기 바라며, 이 중 일부 직종에 대해서만 허가할 수도 있습니다.

2.. “학교”란은 15세 미만인 자가 의무교육대상이거나 학교에 재학 중인 경우에만 작성합니다. (재교부의 경우 작성할 필요 없음)

처 리 절 차

※ 이 신고서는 아래와 같이 처리됩니다.

신고인					처리기관
					지방고용노동관서
	신고서작성					▶	접수 (고객지원실)
	▲
							▼
							확인ㆍ검토 (근로개선지도과))
							▼
							결재 (청장ㆍ지청장)

[별지 31]

■ 근로기준법 시행규칙 [별지 제10호서식] <개정 2012. . >

제             호

15세 미만자의 취직인허증

15세 미만인자

성명

생년월일

주소

사용자

사업장명

사업의 종류

대표자 성명

생년월일

소재지

(전화번호 :                          )

15세 미만인 자의 종사업무

임금

근로시간

사용기간

학교

학교명

소재지

(전화번호 :                          )

친권자 또는 후견인

성명

생년월일

주소

(전화번호 :                          )

15세 미만인 자와의 관계

「근로기준법」제64조와 같은 법 시행규칙 제11조제3항에 따라 위와 같이 15세 미만인 자의 사용을 인허합니다.

년         월         일

○○지방고용노동청(지청)장	직인

210mm×297mm[일반용지 70g/㎡(재활용품)]

[별지 32]

■ 근로기준법 시행규칙 [별지 제12호서식] <개정 2012. . >

제                  호

[ ]임산부

[ ]18세미만인 자

의

[ ]야간

[ ]휴일

근로 인가서

사업장명

사업의 종류

대표자 성명

생년월일

소재지

(전화번호 :                          )

신청이유

사유발생일

종사업무

인가기간

근로형태

인가대상

근로자수

야간근로                                     명 (남          명, 여              명)

휴일근로                                     명 (남          명, 여              명)

「근로기준법」제70조제2항 단서 및 제3항과 같은 법 시행규칙 제12조제2항에 따라 위와 같이 [［  ］임산부, ［  ］18세 미만인 자]의 [［  ］야간, ［  ］휴일]근로를 인가합니다.

년      월      일

○○지방고용노동청(지청)장	직인

210mm×297mm[일반용지 70g/㎡(재활용품)]

[별지 33]
■ 근로기준법 시행규칙 [별지 제13호서식]
업무상 부상 등에 대한 중대과실 인정 신청서
접수번호	접수일	처리기간 30일
신청인	사업장명	사업의 종류
대표자 성명	근로자수
소재지 (전화번호 : )
대상 근로자	성명	주민등록번호
근로형태	취업장소
종사업무	입사연월일
상병 상황	상병명	상병연월일
상병부위	상병상태
「근로기준법」제81조와 같은 법 시행규칙 제13조에 따라 위와 같이 업무상 부상 등에 관한 중대과실 인정을 신청합니다.
년 월 일
신청인		(서명 또는 인)
대리인		(서명 또는 인)
○○지방노동위원회위원장 귀하
첨부서류	1. 근로자의 중대한 과실을 증명하는 자료	수수료
없음
처 리 절 차
신청서 제출	□	접 수	□	내용검토	□	심의‧의결	□	통 보
신청인		지방노동위원회 (사무국)		지방노동위원회 (심사담당)		지방노동위원회 (심판위원회)
210mm×297mm[일반용지 70g/㎡(재활용품)]

[별지 34]

■ 근로기준법 시행규칙 [별지 제14호서식]

재해인정 등의 이의에 관한

[ ]심사

[ ]중재

신청서

※ 뒤쪽의 작성방법을 읽고 작성하여 주시기 바랍니다.                                                                           (앞쪽)

접수번호

접수일

처리기간   30일

사업장 개요

①사업장명

②사업의 종류

③대표자성명

④주민등록번호

⑦소재지

대상 근로자	성명	주민등록번호
	입사일	종사업무 및 근로형태
	임금지급형태	평균임금액

재해발생원인 및 경위

이의사항과 심사 또는 중재가 필요한 내용

「근로기준법」제88조제1항‧제89조제1항 및 같은 법 시행규칙 제14조에 따라 위와 같이 재해인정 등의 이의에 관한 [［  ］심사,［  ］중재]를 신청합니다.

년      월      일

신청인

(서명 또는 인)

(재해자와의 관계 :                                )

대리인

(서명 또는 인)

○○지방고용노동청(지청)장

○○지방노동위원회위원장

귀하

귀하

첨부서류

1. 부상 또는 질병 등에 대한 의사의 진단서

2. 이의가 이유 있다는 것을 증명하는 자료(필요한 경우에만 첨부합니다.)

수수료

없음

210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

(뒤쪽)

작성방법

“재해 발생 원인 및 경위”란에는 재해 일시 및 장소, 재해 당시 업무, 재해 정도(부상,질병,사망,장해) 및 현재 상황 등을 구체적으로 적으시기 바랍니다.

처 리 절 차

※ 이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.

신고인					처리기관
					지방고용노동관서(노동위원회)
	신청서					▶	접수 고객지원실(사무국)
	▲
							▼
							검토 및 심사 근로개선지도과 (심사담당)
							▼
							결재(심의‧ 의결) 청장ㆍ지청장(심판위원회)

[별지 35]

■ 근로기준법 시행규칙 [별지 제18호서식] <개정 2012. . >

제              호

휴게 또는 휴일 부여 명령서

사업장명

사업의 종류

대표자성명

생년월일

소재지

(전화 :                                      )

근로시간의 연장이 부적당하다고 인정하는 사유

년     월     일 발생한 근로시간의 연장에 대하여 ｢근로기준법｣ 제53조제4항과 같은 법 시행규칙 제16조제1항제3호에 따라 다음의 휴게 또는 휴일을 줄 것을 명합니다.

휴게                시간

휴일                  일

년      월      일

○○지방고용노동청(지청)장	직인

210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

[별지 36]

■ 근로기준법 시행규칙 [별지 제19호 서식] <개정 2012. . >

제             호

근로계약 해지서

사업장명

사업의 종류

대표자성명

생년월일

소재지

(전화 :                                       )

근로자성명

생년월일

소재지

(전화 :                                       )

종사업무

계약내용

해지사유

「근로기준법」 제67조제2항과 같은 법 시행규칙 제16조제1항제4호에 따라 위와 같이 근로계약을 해지합니다.

년      월      일

○○지방고용노동청(지청)장	직인

210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

[별지 37]

■ 근로기준법 시행규칙 [별지 제20호서식] <개정 2012. . >

제               호

취업규칙 변경명령서

사업장명

사업의 종류

대표자성명

생년월일

소재지

(전화 :                                      )

변경을 명하는 사항

변경을 명하는 사유

변경기한

년            월         일까지

｢근로기준법｣ 제96조제2항과 같은 법 시행규칙 제16조제1항제5호에 따라 취업규칙 중 위의 사항에 관하여 변경할 것을 명합니다.

년      월      일

○○지방고용노동청(지청)장	직인

210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

[별지 38]

■ 근로기준법 시행규칙 [별지 제21호서식] <개정 2012. . >

제               호

[ ]임검

[ ]검진

지령서

사업장명

사업의 종류

대표자성명

생년월일

소재지

(전화 :                                      )

기   간

년      월      일부터            년       월      일까지(        일간)

장   소

범   위

임검(검진)자의

소속‧지위‧성명

｢근로기준법｣ 제102조제3항과 같은 법 시행규칙 제16조제1항제6호에 따라 위와 같이 [[ ]임검,[ ] 검진]을 실시합니다.

년      월      일

○○지방고용노동청(지청)장	직인

210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

[별지 39]
■ 남녀고용평등과 일·가정 양립 지원에 관한 법률 시행규칙 [별지 제1호서식] <개정 2012. . .>
직장 내 성희롱 예방 교육기관 지정 신청서
	(앞쪽)
접수일자	접수번호	처리기간 : 14일
신청기관	명 칭 (법인명)	법인등록번호
주사무소 (소재지)	전화번호 (팩스번호)
대표자성명	생년월일
「남녀고용평등과 일·가정 양립 지원에 관한 법률」 제13조의2 및 같은 법 시행규칙 제7조제1항에 따라 위와 같이 직장 내 성희롱 예방 교육기관 지정을 신청합니다.
년 월 일
신청인 성명	(서명 또는 인)
○○지방고용노동청(지청)장	귀하
신청인 제출서류	예방교육 강사 보유현황 1부 예방교육 시 사용할 교재 등의 자료 1부. 그 밖에 예방교육 자료의 개발 등 관련 사업을 한 경험을 증명할 수 있는 서류 1부.	수수료 없음
담당공무원 확인사항	1. 법인등기부등본 (법인인 경우에만 해당)
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」제36조에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당 공무원 확인 사항을 확인하는 것에 동의합니다. *동의하지 아니하는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다.
		신청인			(서명 또는 인)
210mm×297mm[일반용지 70g/㎡(재활용품)]

(뒤쪽)
처 리 절 차
※ 이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
신청인						처리기관
						지방고용노동청ㆍ지청
		신청					▶	접수
						(담당부서)
						▼
								확인ㆍ검토
						(담당부서)
						▼
	지정서 발급		◀					결재
						(지방고용노동청(지청)장)

[별지 40]

■ 남녀고용평등과 일·가정 양립 지원에 관한 법률 시행규칙 [별지 제2호서식] <개정 2012.  .  .>

제        호

직장 내 성희롱 예방 교육기관 지정서

기관명(법인명) :

소 재 지 :

대표자 성명 :

대표자 생년월일 :

대표자 주소 :

위 법인(기관, 단체, 시설)을 「남녀고용평등과 일·가정 양립 지원에 관한 법률」 제13조의2 및 같은 법 시행규칙 제7조제1항에 따라 직장 내 성희롱 예방 교육기관으로 지정합니다.

년      월      일

○○지방고용노동청(지청)장	직인

210mm×297mm[일반용지 70g/㎡(재활용품)]

[별지 41]
■ 남녀고용평등과 일·가정 양립 지원에 관한 법률 시행규칙 [별지 제3호서식] <개정 2012. . .>
직장 내 성희롱 예방 교육기관 변경 신청서
	(앞쪽)
접수일자	접수번호	처리기간 : 5일
변경신청인	명 칭 (법인명)	법인등록번호
주사무소 (소재지)	전화번호 (팩스번호)
대표자성명	생년월일
변경사항	구 분	(명칭, 소재지, 대표자명)
변경 전
변경 후
변경 사유
「남녀고용평등과 일·가정 양립 지원에 관한 법률」 제13조의2 및 같은 법 시행규칙 제7조제4항에 따라 위와 같이 신청합니다.
년 월 일
신청인 성명	(서명 또는 인)
○○지방고용노동청(지청)장	귀하
신청인 제출서류	변경 사실을 증명할 수 있는 서류 직장 내 성희롱 예방 교육기관 지정서	수수료 없음
담당 공무원 확인사항	1. 법인등기부등본 (법인인 경우에만 해당)
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」제36조에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당 공무원 확인 사항을 확인하는 것에 동의합니다. *동의하지 아니하는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다.
		신청인			(서명 또는 인)
210mm×297mm[일반용지 70g/㎡(재활용품)]

(뒤쪽)
처 리 절 차
※ 이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
신청인						처리기관
						지방고용노동청ㆍ지청
		변경신청					▶	접수
						(담당부서)
						▼
								확인ㆍ검토
						(담당부서)
						▼
	(변경)지정서 발급		◀					결재
						(지방고용노동청(지청)장)

[별지 42]
■ 남녀고용평등과 일·가정 양립 지원에 관한 법률 시행규칙 [별지 제4호서식] <개정 2012. . .>
적극적 고용개선조치 시행계획서
※ [ ]에는 해당되는 곳에 √ 표시를 합니다. ※ 뒤쪽의 유의사항을 읽고 작성하여 주시기 바랍니다.	(앞쪽)
접수번호	접수일자
사업주 (본사)	상호(법인명)	관리번호
성명(대표자)	법인등록번호
주소(사업장 소재지) (전화번호: 팩스번호: ) (담당자 이메일 주소: )
시행계획 제출사업(1)	상호(법인명)	관리번호
주소(사업장 소재지) (전화번호: 팩스번호: ) (담당자 이메일 주소: )
시행계획 제출사업(2)	상호(법인명)	관리번호
주소(사업장 소재지) (전화번호: 팩스번호: ) (담당자 이메일 주소: )
「남녀고용평등과 일·가정 양립 지원에 관한 법률」 제17조의3제1항 및 같은 법 시행규칙 제11조에 따라 적극적고용개선조치 시행계획을 제출합니다
년 월 일
제출자(사업주)		(서명 또는 인)
○○지방고용노동청(지청)장	귀하
첨부서류	적극적고용개선조치 세부 시행계획 (인터넷을 통한 접수 시 신고서 접수, 처리과정이 자동으로 안내됩니다..)	수수료
없음
210mm×297mm[일반용지 70g/㎡(재활용품)]

(뒤쪽)
유의사항: 적극적고용개선조치 세부 시행계획을 반드시 첨부하여야 하며 작성 시 다음 내용을 참고하여 작성합니다.
작성 항목		내용
1. 인력 활용수준의 적정성 분석		가. 기업의 사업장별 남녀 인력 활용의 적정성 분석 나. 남녀 인력 활용에 불균형이 심한 경우에는 모집ㆍ채용ㆍ승진ㆍ배치 등의 고용관리 단계별 문제점 검토
2. 여성 근로자 고용목표 설정		가. 전(全) 직종 및 관리자 고용목표를 설정 나. 시행계획의 목표기간은 해당 연도 1월 1일부터 12월 31일까지 달성할 목표를 기준으로 수립(장기계획이 필요한 경우에는 그 기간 및 최종 목표 설정) 다. 사업장별로 사업의 종류(업종)가 다른 경우 사업장별로 특성에 적합한 목표 설정 가능
3. 고용관리 개선계획		가. 여성 고용목표를 달성하기 위하여 사업주가 추진하여야 하는 각종 제도ㆍ관행의 개선계획 ① 취업규칙 개선, 인사위원회 구성, 채용기준, 승진기준, 전보기준, 근무평정기준, 직무능력 및 교육훈련계획, 여성 근로자 이직 예방대책, 일과 가정 양립 지원제도 등 ② 각종 홍보물, 언론기관 및 채용전문 포털사이트, 학교 등 공공기관의 채용공고에 대한 차별적 요인 개선 ③ 여성 인력 활용에 관한 인사정책 고지, 여성 근무만족도 조사, 여성 근로자와 최고 경영자의 의사소통 강화 나. 개선 과제별로 실행방안, 연차별 추진일정(시작연도, 목표완료 시한) 등을 적음
4. 특이 사항		가. 여성 근로자 고용비율이 현저하게 낮음에도 불구하고, 단기간에 여성 근로자 고용비율을 개선하기 어려운 경우에는 그 사유를 적음 나. 「근로기준법」제65조에 따라 임산부 등의 사용이 금지된 직종이 대다수를 차지하여 여성 인력을 활용하기 어려운 경우에는 그 내용을 적음 다. 특정 직종에 여성 전공자가 없어 여성 고용목표를 설정하기 곤란한 경우에는 그 내용을 적음
5. 기타		사업주가 여성 고용 확대를 위하여 필요하다고 판단하는 사항
처 리 절 차
※ 이 계획서는 아래와 같이 처리됩니다.
신청인						처리기관
						지방고용노동관서
	신청서 작성				(제출)		▶	접 수
	▲								(담당 부서)
										▶	심사
										적극적고용개선전문위원회(본부)
								▼
			(통지)					보완			◀
								(청장ㆍ지청장)

[별지 43]
■ 노동위원회법 시행규칙[별지 제2호서식]
대리인 선임 신청서
사건명(사건번호)
신청인		성 명		생년월일(남/여)
		주 소 (전화번호 : )
월평균임금		원 (￦ ) ※ 산출근거(해고 등 사유 발생일 이전 3개월간의 임금)
		산출근거	기간		임금액
			. . . ~ . . .
			. . . ~ . . .
			. . . ~ . . .
			. . . ~ . . .
본인이 귀 위원회에 접수한 구제신청사건 등에 대하여 「노동위원회법」 제6조의2 및 같은 법 시행규칙 제3조제1항·제4항에 따라 공인노무사를 선정하여 줄 것을 신청합니다.
년 월 일
신청인							(서명 또는 인)
○○지방노동위원회 위원장 귀하
첨부서류	임금명세서 등 평균임금을 확인할 수 있는 서류							수수료 없음
210mm×297mm(일반용지 60g/㎡)

(뒤 쪽)
※ 이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
신청인				행 정 관 청
	대리인 선임 신청서 작성			제 출				▶		접수 (지방노동위원회)
	▲
										▼
										내용 검토
													·
										▼
										결재 (노동위원회 위원장)
		신청 결과 통보

[별지 44]
■ 노동조합 및 노동관계조정법 시행규칙 [별지 제1호서식]
노동조합	[ ] 설립 [ ] 설립신고사항 변경	신고서
※ [ ]에는 해당되는 곳에 √ 표시를 합니다.		(앞쪽)
접수번호	접수일	처리기간 3일
명 칭		노동조합의 형태	단위노조(기업, 지역, 전국), 연합단체, 단위노조의 산하조직
주된 사무소의 소재지 (전화번호)		조합원 수
소속된 연합단체의 명칭	* 연합단체에 가입하지 않은 경우에는 기재하지 아니합니다.
대표자	성명		주민등록번호
주소		전화번호
소속사업장		소속부서 및 직책
임원	직책		성명		주소
직책		성명		주소
<연합단체인 경우 그 구성원인 노동조합 관련 사항>
명 칭	조합원 수	주된 사무소의 소재지	임 원
성 명	주 소
<2개 이상의 사업 또는 사업장의 근로자로 구성된 단위노동조합의 경우에는 아래의 기재사항을 작성하시기 바랍니다.>
사업 또는 사업장별 명칭	대표자 성명	소 재 지	조합원수
<설립신고사항 변경신고시 작성 사항>
변경사항	변경전	변경후
변경연월일
변경사유
[ ] 설립신고 년 월 일 본인 외 명은 에서 노동조합 설립총회를 개최하고 「노동조합 및 노동관계조정법」 제10조제1항 및 같은 법 시행규칙 제2조에 따라 노동조합의 설립을 신고합니다. 년 월 일 신고인(노동조합 대표자) (서명 또는 인) 귀하 [ ] 설립신고사항 변경신고 「노동조합 및 노동관계조정법」 제13조제1항 및 같은 법 시행규칙 제3조에 따라 노동조합 설립신고사항 중 변경사항을 신고합니다. 년 월 일 신고인(노동조합 대표자) (서명 또는 인) 귀하
첨부서류	설립	규약 1부	수수료 없음
변경	1. 변경사항을 증명할 수 있는 총회 또는 대의원회의 회의록이나 규약 등의 서류 1부 2. 설립신고증(변경신고증을 발급받은 사실이 있는 경우에는 변경신고증)
비고: 기재란이 부족한 경우에는 별지에 작성하시기 바랍니다.
210mm×297mm〔일반용지 60g/㎡(재활용품)〕

(뒤 쪽)
※ 이 신고서는 아래와 같이 처리됩니다.
신고인				행 정 관 청
	노동조합 설립(설립신고사항 변경) 신고서 작성			제 출			▶	접수 고용노동부(지방고용노동관서) 시․도(시․군․구)
	▲
								▼
								내용 검토
												·보완사항은 보완 요구 ·반려사유 발생시 반려
								▼
								결재
	설립신고증(설립신고사항 변경신고증) 발급
												고용노동부장관(지방고용노동관서의 장) 시․도지사(시․군․구청장)
								▼
								노동단체카드 작성·관리

[별지 45]

■ 노동조합 및 노동관계조정법 시행규칙 [별지 제3호서식]

노동조합 설립신고증 재교부 신청서

(앞 쪽)

접수번호

접수일

처리기간  3일

노동조합명			노동조합의 형태	단위노조(기업, 지역, 전국), 연합단체, 단위노조의 산하조직
주된 사무소의 소재지			전화번호
대표자	성명		생년월일(남/여)
	주소		전화번호 (휴대전화)
신고증 교부 연월일		* 작성 생략 가능	신고증 번호	* 작성 생략 가능
신청사유

「노동조합 및 노동관계조정법 시행규칙」제4조에 따라 노동조합의 설립신고증 재교부를 신청합니다.

년        월        일

신청인(노동조합 대표자)

(서명 또는 인)

귀하

비고: 신청사유 기재란이 부족한 경우에는 별지에 작성하시기 바랍니다.

수수료

없음

210mm×297mm〔일반용지 60g/㎡(재활용품)〕

(뒤 쪽)
※ 이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
신청인				행 정 관 청
	노동조합설립신고증 재교부 신청서 작성			제 출			▶	접수 고용노동부(지방고용노동관서) 시․도(시․군․구)
	▲
								▼
								내용 검토
												·
								▼
								결재
	노동조합설립신고증 재교부
												고용노동부장관(지방고용노동관서의 장) 시․도지사(시․군․구청장)
								▼
								노동단체카드 작성·관리

[별지 46]
■ 노동조합 및 노동관계조정법 시행규칙 [별지 제4호서식]
노동조합 현황 정기 통보서
노동조합명		노동조합의 형태	단위노조(기업, 지역, 전국), 연합단체, 단위노조의 산하조직
대표자 성명		노동조합 설립일
주된 사무소의 소재지
전체 근로자수	명 (남: 명 여: 명)	조합원 수	명 (남: 명 여: 명)
임원 현황
직책	성명	주민등록번호	선출기관	임기 (개시일~만료일)	근속 연수	임원 재임연수
산하조직 현황
명칭	소재지	대표자	근로자수	조합원 수
계	남	여	계	남	여
「노동조합 및 노동관계조정법 제13조제2항, 같은 법 시행령 제10조제4항 및 같은 법 시행규칙 제6조에 따라 노동조합 현황을 통보합니다.
년 월 일
	노동조합 대표자		(서명 또는 인)
귀하
첨부서류	규약 변경 내용 1부(규약이 변경된 경우에만 제출합니다) * 기재란이 부족한 경우에는 별지에 작성하시기 바랍니다.
210mm×297mm〔일반용지 60g/㎡(재활용품)〕

[별지 47]
■ 노동조합 및 노동관계조정법 시행규칙 [별지 제5호서식]
노동단체카드
※ 뒤쪽의 작성방법을 읽고 작성하여 주시기 바랍니다. (앞쪽)
(1) 카드 구분	1. 설립 2. 변경 3. 해산	(2) 관할 행정관청
(3) 명칭		(4) 전체 근로자 수	총: 명 (여: 명)	(5) 조합원 수	총: 명 (여: 명)
(6) 주된 사무소 소재지		(7) 전화번호
(8) 설립일	20 . . .	(9) 기업 또는 사업장명		(10)산업 종류 코드 번호				(11) 소속 연합 단체 약칭, 코드 번호
(12) 조직형태	① 조직 단위	㉮기업 ㉯사업장 ㉰특정지역 ㉱전국
② 조합 형태	㉮단위노조 ㉯지부 ㉰분회 ㉱전국규모 산별단위노조 ㉱연합단체 ㉲총연합단체
(13) 숍제도	①오픈 숍 ②유니온 숍 ③클로즈드 숍	(14)대표자 임기		(15) 대의원 수	명	(16) 조합비 징수기준
(17) 규약상 정기회의 개최시기	① 총회: 월 ② 대의원회: 월	(18) 해산일	20 . . .	(19) 해산 사유	① 결의 ② 합병 ③ 분할 ④ 노동위원회 의결(휴면노조) ⑤ 폐업 ⑥ 조합원 수 ⑦ 기타
(20) 단체협약 유효기간	20 . . ~ 20 . . .	(21) 임금협약 유효기간	20 . . . ~ 20 . . .
(22) 단체협약 교섭방식	① 기업별 ② 통일 ③ 대각선 ④ 공동	(23) 임금협약 교섭방식	① 기업별 ② 통일 ③ 대각선 ④ 공동
(24) 전임자 수 (무급)	합계 명 (전임: 명, 반전임 명)	(25) 무급 전임자 월 평균 보수(노동조합 부담)	천원
(26) 근로시간면제자수	합계 명 (풀타임 명, 파트타임 명)	(27) 근로시간면제자 월 평균 보수	천원
(28) 임원 현황
직책	성명	주민등록번호	선출기관	임기 (개시일~만료일)	근속연수	임원 재임연수
(29) 산하지부 또는 분회 현황
명칭	소재지	대표자	전화번호	근로자 수	조합원 수
계	남	여	계	남	여
257㎜×364㎜(보존용지(1종) 120g/㎡)

(뒤 쪽)

작 성 방 법

(2)항의 코드번호: 노동조합 관할 행정관청명(고용노동부 본부, 지방고용노동관서, 시·도, 시·군·구)을 기재합니다.

(3)항: 노동조합 명칭을 기재(약칭이 아닌 노동조합 전체 명칭 기재) 합니다.

(4)항: 조직형태가 기업별 노동조합인 경우 해당 사업장 근로자수 기재합니다.

(9)항: 기업별(사업장별) 단위 노동조합의 경우 해당 기업 또는 사업장의 명칭을 기재합니다.

(10)항: 조직대상 사업장의 주된 산업 종류에 따라 한국표준산업분류표상의 소단위 분류를 적습니다.

(11)항: 소속 연합단체의 약칭과 코드를 적습니다.

(16)항: 조합비 징수기준을 적습니다.

(22), (23)항: ① 기업별: 특정 사업 또는 사업장 단위의 기업별 노조와 그 사용자 간의 단체교섭을 말합니다.

② 통일교섭: 전국적(지역적) 규모의 산업별(직종별) 노조 또는 교섭권을 위임받은 상급단체와 이에 대응하는 사용자단체 또는 교섭권을 위임받은 사용자대표가 교섭하는 경우를 말합니다.

③ 대각선교섭: 전국 단위의 산업별(직종별) 노동조합 또는 교섭권을 위임받은 상급단체가 개별 기업과 교섭하는 경우를 말합니다.

④ 공동교섭: 개별 노동조합과 상급단체가 공동으로 개별 기업의 사용자와 교섭하는 경우를 말합니다.

(24)항: 사용자로부터 급여를 지원 받지 않는 전임자 수를 적습니다.

(25)항: 조합비로 전임자에게 보수를 지급하는 경우 전임기간 동안의 연간 보수 총액을 12로 나눈 금액을 적습니다.

(26)항: 근로시간면제자수를 기재합니다.

(28)항: 다음 사항에 대해서는 해당 번호를 적습니다. 임원 기재란이 부족할 경우 별지에 작성합니다.

○ 선출기관: 1. 총회  2. 대의원회

(29)항: 산하지부 또는 분회현황은 기재란이 부족할 경우 별지에 작성합니다.

[별지 48]
■ 노동조합 및 노동관계조정법 시행규칙 [별지 제6호서식]
	[ ] 총회	소집권자 지명요구서
	[ ] 대의원회
※ [ ]에는 해당되는 곳에 √ 표시를 합니다. (앞 쪽)
노동조합명
주된 사무소의 소재지
노동조합 대표자	성 명		생년월일
주 소		전화번호 (휴대전화)	( )
지명희망 소집권자	성 명		노동조합 직 책		생년월일
주 소		전화번호 (휴대전화)	( )
조합원 수		소집 요구 서명자 수
회의에 부칠 사항
소집권자의 지명 요구 사유
「노동조합 및 노동관계조정법 제18조제3항, 제4항 및 같은 법 시행규칙 제9조에 따라	[ ] 총회
[ ] 대의원회
소집권자 지명을 요구합니다.
년 월 일
	소집권자 지명요구자 대표		(서명 또는 인)
귀하
첨부서류	총회(대의원회) 소집권자 지명요구자 명단	수수료 없 음
210mm×297mm〔일반용지 60g/㎡(재활용품)〕

이 요구서는 아래와 같이 처리됩니다.															(뒤쪽)
요구인												행정관청
	총회(대의원회) 소 집 권 자 지명요구서 작성							제				출	▶		접수 고용노동부(지방고용노동관서) 시․도(시․군․구)
	▲
			교부												▼
															내용 검토
																	소집권자 지명 타당 인정시
															▼
															노동위원회 의결 요청 (법 제18조제3항)
																	노동위원회 의결 결정서 송부
															▼
															결재 고용노동부장관((지방고용노동관서의 장) 시·도지사(시․군․구청장)
															▼
															소집권자지명
				[ ] 총회 [ ] 대의원회					소집 요구 또는 소집권자지명 요구자 명단
나는 「노동조합 및 노동관계조정법」 제18조제3항(또는 제4항)의 규정에 의하여 총회(대의원회) 소집 또는 소집권자 지명을 요구합니다. 총회(대의원회)소집 요구 사유:
연월일		소속								성명				생년월일		서명 또는 인		비고
※ 공지사항 : 본 민원의 처리결과에 대한 만족도 조사 및 관련 제도 개선에 필요한 의견조사를 위해 귀하의 전화번호(휴대전화)로 전화조사를 실시할 수 있습니다.

[별지 49]

■ 노동조합 및 노동관계조정법 시행규칙 [별지 제7호서식]

노동조합해산신고서

노동조합명

노동조합의

형태

단위노조(기업, 지역, 전국), 연합단체, 단위노조의 산하조직

주된 사무소의 소재지

전화번호

대표자

성  명

생년월일

(남/여)

주  소

전화번호

(휴대전화)

설립신고 연월일

해산일자

해산사유

「노동조합 및 노동관계조정법」 제28조제2항 및 같은 법 시행규칙 제10조에 따라 노동조합의 해산을 신고합니다.

년 월 일
						신고인(노동조합 대표자)					(서명 또는 인)
귀하
첨부서류	회의록 사본 1부												수수료 없음
처 리 절 차
노동조합 해산신고서 작성		□	접 수	□	내용 검토		□	결 재		□		노동단체카드 정리
신고인			고용노동부(지방고용노동관서) 시·도(시․군․구)		고용노동부(지방고용노동관서) 시·도(시․군․구)			고용노동부장관(지방고용노동관서의 장), 시․도지사(시․군․구청장)				고용노동부장관(지방고용노동관서의 장), 시․도지사(시․군․구청장)

210mm×297mm〔일반용지 60g/㎡(재활용품)〕

[별지 50]

■ 노동조합 및 노동관계조정법 시행규칙 [별지 제7호의2서식]

교섭요구 사실의 공고에 대한 시정신청서

(앞 쪽)

접수번호

접수일

처리기간  10일

신청인	노동조합명	대표자
	소재지 (전화번호 ) (팩스번호 )
피신청인	사업장명		대표자
	소재지 (전화번호 ) (팩스번호 )
교섭요구일			공고일
신청 취지 및 이유(별지 작성 가능)

사용자가 「노동조합 및 노동관계조정법 시행령」제14조의3제1항에 따른 교섭요구 사실의 공고를 하지 아니하거나 다르게 공고하여 같은 법 제29조의2제6항, 같은 법 시행령 제14조의3제2항 및 같은 법 시행규칙 제10조의3제2항에 따라 시정하여 줄 것을 요청합니다.

년        월        일

신청인

(서명 또는 인)

○○지방노동위원회 위원장 귀하

첨부서류

1. 사용자에게 교섭을 요구한 서면 사본

2. 사용자가 해당 노동조합이 신청한 내용과 다르게 공고하였다는 사실을 증명할 수 있는 자료

수수료

없음

210mm×297mm〔일반용지 60g/㎡(재활용품)

(뒤 쪽)
※ 이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
신청인				행 정 관 청
	교섭요구 사실의 공고에 대한 시정신청서 작성			제 출			▶	접수 (지방노동위원회)
	▲
								▼
								심판위원회 구성
												·
								▼
								심판위원회 개최
								▼
								결정서 작성
		결정서 통보

[별지 51]

■ 노동조합 및 노동관계조정법 시행규칙 [별지 제7호의3서식]

교섭요구 노동조합 확정공고 이의신청 사실의 공고에 대한 시정신청서

(앞 쪽)

접수번호

접수일

처리기간  10일

신청인	노동조합명	대표자
	소재지 (전화번호 ) (팩스번호 )
피신청인	사업장명		대표자
	소재지 (전화번호 ) (팩스번호 )
교섭요구일			공고일
신청 취지 및 이유(별지 작성 가능)

사용자가 「노동조합 및 노동관계조정법 시행령」제14조의5제2항에 따른 사용자의 공고 내용에 대한 신청인의 이의 신청에도 불구하고 같은 법 시행령 제14조의5제3항에 따른 공고를 하지 아니하거나 사용자가 신청인이 제출한 내용과 다르게 공고하여 같은 법 제29조의2제6항, 같은 법 시행령 제14조의5제4항 및 같은 법 시행규칙 제10조의4제2항에 따라 시정하여 줄 것을 요청합니다.

년        월        일

신청인

(서명 또는 인)

○○지방노동위원회 위원장 귀하

첨부서류

1. 사용자에게 이의를 신청한 서류 사본

2. 사용자가 해당 노동조합이 신청한 내용과 다르게 공고하였다는 사실을 증명할 수 있는 자료

수수료

없음

210mm×297mm〔일반용지 60g/㎡(재활용품)〕

(뒤 쪽)
※ 이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
신청인				행 정 관 청
	교섭요구 노동조합 확정공고이의신청 사실의 공고에 대한 시정신청서 작성			제 출			▶	접수 (지방노동위원회)
	▲
								▼
								심판위원회 구성
												·
								▼
								심판위원회 개최
								▼
								결정서 작성
		결정서 통보

[별지 52]

■ 노동조합 및 노동관계조정법 시행규칙 [별지 제7호의4서식]

과반수 노동조합에 대한 이의신청서

(앞 쪽)

접수번호

접수일

처리기간  10일

신청인	노동조합명	대표자
	소재지 (전화번호 ) (팩스번호 )
피신청인	사업장명	대표자
	소재지 (전화번호 ) (팩스번호 )
공고된 과반수 노동조합	노동조합명	조합원수 명
신청 취지 및 이유(별지 작성 가능)

사용자가 「노동조합 및 노동관계조정법 시행령」제14조의7제2항에 따라 공고한 과반수 노동조합에 대하여 같은 법 제29조의2제6항, 같은 법 시행령 제14조의7제3항 및 같은 법 시행규칙 제10조의5에 따라 위와 같이 이의를 신청합니다.

년        월        일

신청인

(서명 또는 인)

○○지방노동위원회 위원장 귀하

첨부서류

과반수 노동조합에 대한 이의신청 내용을 증명할 수 있는 자료

수수료

없음

210mm×297mm〔일반용지 60g/㎡(재활용품)

(뒤 쪽)
※ 이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
신청인				행 정 관 청
	과반수 노동조합에 대한 이의신청서 작성			제 출			▶	접수 (지방노동위원회)
	▲
								▼
								심판위원회 구성
												·
								▼
								심판위원회 개최
								▼
								결정서 작성
		결정서 통보

[별지 53]

■ 노동조합 및 노동관계조정법 시행규칙 [별지 제7호의5서식]

공동교섭대표단 구성 결정 신청서

(앞 쪽)

접수번호

접수일

처리기간  10일

신청인	노동조합명	조직형태 단위노조(기업,지역, 전국), 연합단체, 단위노조의 산하조직
	대표자	조합원 수
	주된 사무소 소재지 (전화번호 ) (팩스번호 )
	설립일	조직대상
사용자	사업장명	대표자
	소재지 (전화번호 ) (팩스번호 )
교섭창구단일화 절차에 참여한 노동조합명 및 그 조합원 수
신청 취지 및 이유(별지 작성 가능)

「노동조합 및 노동관계조정법」제29조의2제5항, 같은 법 시행령 제14조의9제1항 및 같은 법 시행규칙 제10조의7제1항에 따라 위와 같이 공동교섭대표단 구성 결정을 신청합니다.

년        월        일

신청인

(서명 또는 인)

○○지방노동위원회 위원장 귀하

첨부서류

교섭창구단일화 절차에 참여한 노동조합 전체 조합원의 100분의10 이상인 노동조합이라는 사실을 증명할 수 있는 자료

수수료

없음

210mm×297mm〔일반용지 60g/㎡(재활용품)

(뒤 쪽)
※ 이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
신청인				행 정 관 청
	공동교섭대표단 구성 결정 신청서 작성			제 출			▶	접수 (지방노동위원회)
	▲
								▼
								심판위원회 구성
												·
								▼
								심판위원회 개최
								▼
								결정서 작성
		결정서 통보

[별지 54]

■ 노동조합 및 노동관계조정법 시행규칙 [별지 제7호의6서식]

공동교섭대표단 구성 결정에 대한 이의신청서

(앞 쪽)

접수번호

접수일

처리기간  10일

신청인	노동조합명	조직형태 단위노조(기업,지역, 전국), 연합단체, 단위노조의 산하조직
	대표자	조합원 수
	주된 사무소 소재지 (전화번호 ) (팩스번호 )
	설립일	조직대상
사용자	사업장명	대표자
	소재지 (전화번호 ) (팩스번호 )
신청 취지 및 이유(별지 작성 가능)

「노동조합 및 노동관계조정법 시행령」제14조의9제3항 및 같은 법 시행규칙 제10조의7제2항에 따라 위와 같이 공동교섭대표단 구성 결정에 대한 이의를 신청합니다.

년        월        일

신청인

(서명 또는 인)

○○지방노동위원회 위원장 귀하

첨부서류

조합원 수 및 비율에 대한 이의신청 내용을 증명할 수 있는 자료

수수료

없음

210mm×297mm〔일반용지 60g/㎡(재활용품)〕

(뒤 쪽)
※ 이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
신청인				행 정 관 청
	공동교섭대표단 구성 결정에 대한 이의신청서 작성			제 출			▶	접수 (지방노동위원회)
	▲
								▼
								심판위원회 구성
												·
								▼
								심판위원회 개최
								▼
								결정서 작성
		결정서 통보

[별지 55]

■ 노동조합 및 노동관계조정법 시행규칙 [별지 제7호의7서식]

교섭단위 분리 결정 신청서

※ [  ]에는 해당되는 곳에 √ 표시를 합니다.                                                                                 (앞 쪽)

접수번호

접수일

처리기간  30일

신청인	[ ] 노동조합 [ ] 사 용 자
노동 조합	조합명	조직형태 단위노조(기업, 지역, 전국), 연합단체, 단위노조의 산하조직
	대표자	조합원 수
	주된 사무소 소재지 (전화번호 ) (팩스번호 )
	설립일	조직대상
사용자	사업장명	대표자
	소재지 (전화번호 ) (팩스번호 )
	전화번호	주된 업종
	사업장 수	근로자 수
해당 사업(장)의 모든 노동조합 수 개
신청 취지 및 이유(별지 작성 가능)

「노동조합 및 노동관계조정법」제29조의3제2항, 같은 법 시행령 제14조의11제1항 및 같은 법 시행규칙 제10조의8제1항에 따라 위와 같이 교섭단위 분리 결정을 신청합니다.

년        월        일

신청인

(서명 또는 인)

○○지방노동위원회 위원장 귀하

첨부서류

현격한 근로조건의 차이, 고용형태, 교섭 관행 등 교섭단위를 분리할 필요가 있다는 사실을 증명할 수 있는 자료

※노동조합이 2개 이상인 경우 별지에 작성하시기 바랍니다.

수수료

없음

210mm×297mm〔일반용지 60g/㎡(재활용품)

(뒤 쪽)
※ 이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
신청인				행 정 관 청
	교섭단위 분리 결정신청서 작성			제 출			▶	접수 (지방노동위원회)
	▲
								▼
								심판위원회 구성
												·
								▼
								심판위원회 개최
								▼
								결정서 작성
		결정서 통보

[별지 56]

■ 노동조합 및 노동관계조정법 시행규칙 [별지 제7호의8서식]

교섭단위 분리 결정 재심신청서

※ [  ]에는 해당되는 곳에 √ 표시를 합니다.                                                                                 (앞 쪽)

접수번호

접수일

처리기간  30일

재심신청인	[ ] 노동조합 [ ] 사 용 자
노동조합	조합명	대표자
	소재지 (전화번호 ) (팩스번호 )
사용자	사업장명	대표자
	소재지 (전화번호 ) (팩스번호 )
해당 사업(장)의 모든 노동조합 수 개
초심사건 ○○지방노동위원회 . . . 결정, 사건번호
초심결정서 수령일
재심신청 취지 및 이유(별지 작성 가능) * 지방노동위원회 결정이 위법이거나 월권이라는 이유

○○지방노동위원회의 「노동조합 및 노동관계조정법」제29조의3제2항에 따른 교섭단위 분리 결정이 위(별지)에 적은 이유로 위법하거나 월권에 의한 것이라고 인정되므로 같은 법 제29조의3제3항 및 같은 법 시행규칙 제10조의8제2항에 따라 위와 같이 재심을 신청합니다.

년        월        일

재심신청인

(서명 또는 인)

중앙노동위원회 위원장 귀하

비고: 노동조합이 2개 이상인 경우 별지에 작성하시기 바랍니다.

수수료

없음

210mm×297mm〔일반용지 60g/㎡(재활용품)

(뒤 쪽)
※ 이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
신청인				행 정 관 청
	교섭단위분리 결정 재심신청서 작성			제 출			▶	접수 (중앙노동위원회)
	▲
								▼
								심판위원회 구성
												·
								▼
								심판위원회 개최
								▼
								재심결정서 작성
		재심결정서 통보

[별지 57]

■ 노동조합 및 노동관계조정법 시행규칙 [별지 제7호의9서식]

공정대표의무 위반 시정신청서

※ [  ]에는 해당되는 곳에 √ 표시를 합니다.                                                                                 (앞 쪽)

신청인	노동조합명	대표자
	소재지 (전화번호 ) (팩스번호 )
피신청인	[ ] 교섭대표노동조합 [ ] 사용자
교섭대표 노동조합	조합명		대표자
	소재지 (전화번호 )
사용자	사업장명		대표자
	소재지 (전화번호 )
신청 취지 및 이유(별지 작성 가능)

「노동조합 및 노동관계조정법」제29조의4제2항, 같은 법 시행령 제14조의12제1항 및 같은 법 시행규칙 제10조의9제1항에 따라 공정대표의무 위반에 대한 시정을 위와 같이 신청합니다.

년        월        일

신청인

(서명 또는 인)

○○지방노동위원회 위원장 귀하

첨부서류

공정대표의무 위반 신청내용을 증명할 수 있는 자료

수수료

없음

210mm×297mm〔일반용지 60g/㎡(재활용품)

(뒤 쪽)
※ 이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
신청인				행 정 관 청
	공정대표의무 위반 시정 신청서 작성			제 출			▶	접수 (지방노동위원회)
	▲
								▼
								심판위원회 구성
												·
								▼
								심판위원회 개최
								▼
								판정서 작성
		판정서 통보

[별지 58]

■ 노동조합 및 노동관계조정법 시행규칙 [별지 제7호의10서식]

공정대표의무 위반 시정 재심신청서

※ [  ]에는 해당되는 곳에 √ 표시를 합니다.                                                                                 (앞 쪽)

재심 신청인	[ ] 초심신청 노동조합 [ ] 교섭대표노동조합 [ ] 사용자
초심신청 노동조합	조합명	대표자
	소재지 (전화번호 )
교섭대표노동조합	조합명	대표자
	소재지 (전화번호 )
사용자	사업장명	대표자
	소재지 (전화번호 )
초심사건 ○○지방노동위원회 . . . 판정, 사건번호
초심판정서 수령일
재심신청 취지 및 이유(별지 작성 가능)

「노동조합 및 노동관계조정법」제29조의4제4항 및 같은 법 시행규칙 제10조의9제2항에 따라 ○○지방노동위원회의 공정대표의무 위반 시정 명령 또는 결정에 대하여 위와 같이 재심을 신청합니다.

년        월        일

재심신청인

(서명 또는 인)

중앙노동위원회 위원장 귀하

비고: 기재란이 부족한 경우 별지에 작성하시기 바랍니다.

수수료

없음

210mm×297mm〔일반용지 60g/㎡(재활용품)

(뒤 쪽)
※ 이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
신청인				행 정 관 청
	공정대표의무 위반 시정 재심신청서 작성			제 출			▶	접수 (중앙노동위원회)
	▲
								▼
								심판위원회 구성
												·
								▼
								심판위원회 개최
								▼
								재심판정서 작성
		재심판정서 통보

[별지 59]
■ 노동조합 및 노동관계조정법 시행규칙 [별지 제8호서식]
단체협약신고서
(앞 쪽)
당사자		노동조합				사용자(단체)
명 칭
대표자
소재지		(전화번호 )				(전화번호 )
사업체(단체) 개요		근로자수 (구성사업장수)				조합원 수
단체협약 체결일						단체협약 유효기간
「노동조합 및 노동관계조정법」 제31조제2항, 같은 법 시행령 제15조 및 같은 법 시행규칙 제11조에 따라 단체협약을 신고합니다.
년 월 일
				신고인	노동조합 대표		(서명 또는 인)
				신고인	사용자(단체) 대표		(서명 또는 인)
귀하
첨부서류	단체협약서 사본 1부								수수료 없음
210mm×297mm〔일반용지 60g/㎡(재활용품)〕

(뒤 쪽)
※ 이 신고서는 아래와 같이 처리됩니다.
신고인				행 정 관 청
	단체협약신고서 작성			제 출			▶	접수 고용노동부(지방고용노동관서) 시·도(시·군·구)
	▲
								▼
								내용 검토
												·단체협약의 내용이 적정한 경우 수리 ·단체협약의 내용이 위법한 경우 다음 절차 진행
								▼
								노동위원회 의결 요청
												노동위원회 의결
								▼
								결재 고용노동부장관(지방고용노동관서의장) 시·도지사(시·군·구청장)
		단체협약 시정명령

[별지 60]
■ 노동조합 및 노동관계조정법 시행규칙 [별지 제8호의2서식]
필수유지업무 유지ㆍ운영수준 등 결정신청서
노동조합	조합명			대표자
	소재지 (전화번호 )
사용자	사업장명			대표자
	소재지 (전화번호 )
위 노동관계 당사자 간에 필수유지업무협정이 체결되지 아니하여 필수유지업무 유지·운영수준 등을 결정하여 줄 것을 「노동조합 및 노동관계조정법」제42조의4제1항과 같은 법 시행규칙 제12조의2에 따라 신청합니다.
년 월 일
신청인					(서명 또는 인)
○○지방노동위원회 위원장			귀하
첨부서류		1. 사업장 개요 2. 필수유지업무 협정 미체결 경위 3. 필수유지업무의 필요 최소한의 유지·운영 수준, 대상직무 및 필요인원에 대한 의견의 불일치 사항 및 이에 대한 당사자의 주장 4. 그 밖의 참고사항						수수료 없 음
210mm×297mm[일반용지 70g/㎡(재활용품)]

(뒤 쪽)
※ 이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
신청인				행 정 관 청
	필수유지업무 유지·운영수준 등 결정신청서 작성			제 출			▶	접수 (지방노동위원회)
	▲
								▼
								특별조정위원회 구성
												·
								▼
								특별조정회의 개최
								▼
								필수유지업무 결정
		필수유지업무 결정 통보

[별지 61]

■ 노동조합 및 노동관계조정법 시행규칙 [별지 제9호서식]

사적조정ㆍ중재결정 신고서

※ [  ]에는 해당되는 곳에 √ 표시를 합니다.

노동조합	조합명	대표자
	소재지 (전화번호 )
사용자	사업장명	대표자
	소재지 (전화번호 )

위 노동관계 당사자 간의 노동쟁의를 사적

[ ] 조정

절차에 따라 해결하기로 결정하였기에

[ ] 중재

「노동조합 및 노동관계조정법」제52조제2항, 같은 법 시행령 제23조제1항 및 같은 법 시행규칙

제13조제1항에 따라 신고합니다.

년        월        일

신고인

(서명 또는 인)

신고인

(서명 또는 인)

○○지방노동위원회 위원장   귀하

첨부서류

사적 조정인 또는 중재인의 인적사항 1부

수수료

없음

210mm×297mm〔일반용지 60g/㎡(재활용품)

[별지 62]
■ 노동조합 및 노동관계조정법 시행규칙 [별지 제10호 서식]
노동쟁의 조정신청서
접수번호				접수일					처리기간 일반 10일 공익 15일
당사자		노동단체					사용자(단체)
명 칭
대표자
소재지		(전화번호 )					(전화번호 )
조합원수					근로자수
사업의 종류					단체협약 유효기간
위 노동관계당사자 간에 발생한 노동쟁의를 조정하여 줄 것을 「노동조합 및 노동관계조정법」 제53조제1항, 같은 법 시행령 제24조제1항 및 같은 법 시행규칙 제14조제1항에 따라 신청합니다.
년 월 일
신청인						(서명 또는 인)
○○지방노동위원회 위원장			귀하
첨부서류	1. 사업장 개요 2. 단체교섭 경위 3. 당사자 간 의견의 불일치사항과 이에 대한 당사자의 주장 내용 4. 기타 참고사항									수수료 없 음
210mm×297mm[일반용지 70g/㎡(재활용품)]

(뒤 쪽)
※ 이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
신청인				행 정 관 청
	노동쟁의 조정신청서 작성			제 출			▶	접수 (지방노동위원회)
	▲
								▼
								조정위원회 구성
												·
								▼
								조정회의 개최
								▼
								조정회의 종료
		조정결과 통보

[별지 63]
■ 노동조합 및 노동관계조정법 시행규칙 [별지 제11호 서식]
노동쟁의 중재신청서
접수번호				접수일					처리기간 15일
당사자		노동단체				사용자(단체)
명 칭
대표자
소재지		(전화번호 )				(전화번호 )
조합원수					근로자수
사업의 종류					단체협약 유효기간
위 노동관계당사자 간에 발생한 노동쟁의를 중재하여 줄 것을 「노동조합 및 노동관계조정법」 제62조에 따라 신청합니다.
년 월 일
신청인							(서명 또는 인)
신청인							(서명 또는 인)
○○지방노동위원회 위원장			귀하
첨부서류	1. 사업장 개요 2. 단체교섭의 경위 3. 당사자 간 의견의 불일치사항과 및 이에 대한 당사자의 주장내용 4. 기타 참고사항 * 당사자 일방이 단체협약에 의하여 신청하는 경우는 이를 입증하는 단체협약서의 사본 포함									수수료 없 음
210mm×297mm[일반용지 70g/㎡(재활용품)]

(뒤 쪽)
※ 이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
신청인				행 정 관 청
	노동쟁의 중재신청서 작성			제 출			▶	접수 (지방노동위원회)
	▲
								▼
								중재위원회 구성
												·
								▼
								중재회의 개최
								▼
								중재회의 종료
		중재결과 통보

[별지 64]

■ 노동조합 및 노동관계조정법 시행규칙 [별지 제16호서식]

자료제출요구서

노동조합명

노동조합의 형태

단위노조(기업, 지역, 전국), 연합단체, 단위노조의 산하조직

대표자 성명

노동조합 설립일

주된 사무소의 소재지

요구자료

요구사유

「노동조합 및 노동관계조정법」 제27조 및 같은 법 시행규칙 제16조제5호에 따라 위와 같이 자료 제출을 요구합니다.

년        월        일

고용노동부장관(지방고용노동관서의 장) 시·도지사, 시·군·구청장	직인

210mm×297mm〔일반용지 60g/㎡(재활용품)〕

[별지 65]

■ 노동조합 및 노동관계조정법 시행규칙 [별지 제18호서식]

쟁의행위중지통보서

(앞 쪽)

노동조합

조합명

대표자

소재지

사용자

사업장명

대표자

소재지

위의 자를 노동관계 당사자로 한 쟁의행위는 「노동조합 및 노동관계조정법」제42조제2항에서 규정된 행위에 해당한다고 인정되므로 같은 법 제42조제3항과 같은 법 시행규칙 제16조제7호에 따라 그 행위를 중지할 것을 통보합니다.

년        월        일

고용노동부장관(지방고용노동관서의 장) 시·도지사, 시·군·구청장	직인

210mm×297mm〔일반용지 60g/㎡(재활용품)〕

[별지 66]
■ 노동조합 및 노동관계조정법 시행규칙 [별지 제18호의2서식]
필수유지업무 유지·운영수준 등 결정에 대한 재심신청서
※ [ ]에는 해당되는 곳에 √ 표시를 합니다.
재심신청인	[ ] 노동조합 [ ] 사용자
노동조합	조합명	대표자
	소재지 (전화번호 )
사용자	사업장명	대표자
	소재지 (전화번호 )
초심사건 ○○지방노동위원회 . . . 결정, 사건번호
초심결정서 수령일
재심신청 취지 및 이유(별지 작성 가능)
위 노동관계 당사자 간에 발생한 필수유지업무협정이 체결되지 못한 것과 관련하여 ○○지방노동위원회가
한 필수유지업무 유지·운영수준 등의 결정은 위(별지)에 적은 이유와 같이				[ ] 위법한	(의한) 것이라고
				[ ] 월권에
인정되므로 「노동조합 및 노동관계조정법」 제42조의4제5항, 제69조제1항 및 같은 법 시행규칙 제16조
제7의2호에 따라 재심을 신청합니다.
년 월 일
재심신청인			(서명 또는 인)
중앙노동위원회 위원장 귀하
비고: 기재란이 부족한 경우에는 별지에 작성하시기 바랍니다.						수수료 없음
210mm×297mm〔일반용지 60g/㎡(재활용품)

(뒤 쪽)
※ 이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
신청인				행 정 관 청
	필수유지업무 유지·운영수준 등 결정에 대한 재심신청서 작성			제 출			▶	접수 (중앙노동위원회)
	▲
								▼
								특별조정위원회 구성
												·
								▼
								특별조정회의 개최
								▼
								필수유지업무 재심 결정
		필수유지업무 재심 결정 통보

[별지 67]
■ 노동조합 및 노동관계조정법 시행규칙 [별지 제19호서식]
직장폐쇄 신고서
노동조합	조합명			대표자
	소재지 (전화번호 )
사용자	사업장명			대표자
	소재지 (전화번호 )
위 노동관계 당사자 간에 발생한 노동쟁의로 인하여 직장을 폐쇄하고자 「노동조합 및 노동관계조정법」 제46조제2항과 같은 법 시행규칙 제16조제8호에 따라 다음과 같이 신고합니다.
노동 쟁의 발생	사업장명		사업의 종류
	소재지
쟁의행위 참가인원수			쟁의행위 발생연월일
직장폐쇄 이유
직장폐쇄일시			직장폐쇄 범위
기타 참고사항
년 월 일
신고인					(서명 또는 인)
		귀하
비고: 신청사유 기재란이 부족한 경우에는 별지에 작성합니다.								수수료 없음
210mm×297mm[일반용지 70g/㎡(재활용품)]

[별지 68]
■ 노동조합 및 노동관계조정법 시행규칙 [별지 제20호서식]
노동쟁의 중재재정에 대한 재심신청서
※ [ ]에는 해당되는 곳에 √ 표시를 합니다.
재심신청인		[ ] 노동조합 [ ] 사용자
노동조합		조합명		대표자
		소재지 (전화번호 )
사용자		사업장명		대표자
		소재지 (전화번호 )
초심사건 ○○지방노동위원회 . . . 결정, 사건번호
초심결정서 수령일
재심신청 취지 및 이유(별지 작성 가능)
위 당사자 간에 발생한 노동쟁의에 대하여 ○○지방노동위원회가 행한 중재재정은 위(별지)에 적은 이유로
	[ ] 위법한		(의한) 것이라고 인정되므로 「노동조합 및 노동관계조정법」 제69조제1항과 같은 법 시행규칙
	[ ] 월권에
제16조제9호에 따라 재심을 신청합니다.
년 월 일
재심신청인					(서명 또는 인)
중앙노동위원회 위원장 귀하
비고: 기재란이 부족한 경우에는 별지에 작성하시기 바랍니다.						수수료 없음
210mm×297mm〔일반용지 60g/㎡(재활용품)

(뒤 쪽)
※ 이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
신청인				행 정 관 청
	노동쟁의 중재재심 신청서 작성			제 출			▶	접수 (중앙노동위원회)
	▲
								▼
								중재위원회 구성
												·
								▼
								중재회의 개최
								▼
								중재회의 종료
		중재재심결과 통보

[별지 69]

■ 노동조합 및 노동관계조정법 시행규칙 [별지 제22호서식]

시정결과보고서

노동조합명			노동조합의 형태	단위노조(기업, 지역, 전국), 연합단체, 단위노조의 산하조직
주된 사무소의 소재지
대표자	성명		주민등록번호
	주소
시정결과(별지 작성 가능)

「노동조합 및 노동관계조정법 시행령」 제9조제2항 및 같은 법 시행규칙 제16조제11호에 따라 시정결과를 보고합니다.

년        월        일

노동조합 대표자

(서명 또는 인)

귀하

비고: 시정결과 기재란이 부족한 경우에는 별지에 작성하시기 바랍니다.

수수료

없음

210mm×297mm〔일반용지 60g/㎡(재활용품)〕

[별지 70]

■ 노동조합 및 노동관계조정법 시행규칙 [별지 제24호서식]

쟁의행위 신고서

노동조합	조합명	대표자
	소재지 (전화번호 )
사용자	사업장명	대표자
	소재지 (전화번호 )

위 노동관계당사자 간에 발생한 노동쟁의로 인하여 쟁의행위를 하고자 「노동조합 및 노동관계조정법」제17조와 같은 법 시행규칙 제16조제13호에 따라 다음과 같이 신고합니다.

쟁의행위 일시

쟁의행위 장소

쟁의행위 참가인원

총         명 ( 남        명,  여        명)

쟁의행위 방법

쟁의행위 결의내용(투표일시, 투표결과 등)

년     월     일

신고인

(서명 또는 인)

귀하

비고:  기재란이 부족한 경우에는 별지에 작성합니다.

수수료

없음

210mm×297mm[일반용지 70g/㎡(재활용품)]

(뒤 쪽)
※ 이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
신청인				행 정 관 청
	대리인 선임 신청서 작성		제	출	▶	접수 (노동위원회)
	▲
							▼
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						결재 (노동위원회 위원장)
		신청 결과 통보

[별지 71]
■ 외국인근로자의 고용 등에 관한 법률 시행규칙 [별지 제11호서식]	EPS시스템(www.eps.go.kr)에서도 이용할 수 있습니다
특례고용 외국인근로자(외국국적동포) 근로개시 신고서
접수번호		접수일자	처리기간
주된 사업장 (사업주)	1-①고용보험사업장 관리번호	1-②사업자등록번호
1-③사업장명	1-④대표자
특례자 고용사업장	2-①고용보험사업장 관리번호	2-②사업자등록번호 (주민등록번호)
2-③사업장명	2-④대표자
⑤소재지 □□□-□□□	⑥연락처	전화번호
휴대전화번호
팩스
E-mail
⑦ 업종	⑧ 사업내용
⑨ 상시 근로자 수 총 명 (내국인근로자: 명, 외국인근로자: 명)
신고대상 특례자 인적사항	일련번호	⑴	⑵	⑶
⑩성명(영어)
⑪국적
⑫외국인등록번호
⑬여권번호
⑭입국일
⑮체류기간
근로계약기간
「외국인근로자의 고용 등에 관한 법률」 제12조제4항 및 같은 법 시행규칙 제12조의3에 따라 위와 같이 특례고용외국인근로자 근로개시 신고서를 제출합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
○○지방고용노동청(○○지청)장 귀하
첨부서류	1. 표준근로계약서 사본, 2. 외국인등록증 사본, 3. 여권 사본	수수료 없 음
210㎜×297㎜(일반용지60g/㎡(재활용품))

(뒤쪽)
유 의 사 항
1. 특례고용외국인근로자 근로개시 신고서는 직접 또는 팩스 등의 방법으로 제출이 가능합니다. 2. 특례고용외국인근로자 근로개시 신고를 하지 않거나 거짓으로 신고할 경우 「외국인근로자의 고용 등에 관한 법률」 제32조제1항제4호에 따라 500만원 이하의 과태료를 부과받을 수 있습니다.
작 성 요 령
1-①~⑧는 특례고용가능확인서와 동일하게 적어 주시기 바랍니다. 1-①~1-④는 사업장이 1개인 경우에는 작성하지 않아도 됩니다. 특히 가사사용인이 특례고용 외국인근로자 근로개시 신고서를 제출하는 경우에는 특례자 고용사업장에서 2-②에는 세대주의 주민등록번호를, 2-③, 2-④에는 세대주 성명을 적기 바랍니다. ⑫법무부 출입국관리사무소에서 부여받은 외국인등록증 번호를 적습니다.
☞ 이 신고서는 아래와 같이 처리됩니다.
신고인					처리기관
					지방고용노동관서
	신고서 작성			(제출)		▶	접수
	▲						(고용센터)
							▼
							확인ㆍ검토
							(고용센터)
							▼
		(결과통지)					전산입력
							(고용센터)

[별지 72]
■ 외국인근로자의 고용 등에 관한 법률 시행규칙 [별지 제12호의3서식]	EPS시스템(www.eps.go.kr)에서도 이용할 수 있습니다
취업기간 만료자 취업활동 기간 연장신청서
	(앞쪽)
접수번호		접수일자	처리기간
사업장명	전화번호
소재지	대표자
사업의 종류	사업자등록번호(주민등록번호)
사실관계 기재란	ㆍ [ ]외국인근로자 도입 업종에 해당 ㆍ [ ]취업기간 만료자 재취업활동 기간 연장 신청일 2개월 전부터 고용허가서 발급일까지 내국인근로자를 고용조정으로 이직시키지 않았음 ㆍ [ ]취업기간 만료자 재취업활동 기간 연장 신청일 5개월 전부터 고용허가서 발급일까지 임금체불이 없음 ㆍ [ ]고용보험 및 산업재해보상보험 가입 ㆍ [ ]이미 고용한 외국인근로자에 대한 출국만기보험등 및 보증보험 가입
취업기간 만료 외국인근로자 인적사항
일련 번호	성명	외국인 등록번호	국적	여권번호	취업활동기간 만료일	체류기간 만료일	외국인근로자 서명 또는 날인
※ 취업기간 만료 외국인근로자가 많은 경우에는 별지에 적을 수 있습니다.
우리 사업장에서는 위 취업기간 만료 외국인근로자가 「외국인근로자의 고용 등에 관한 법률」 제18조의2 및 같은 법 시행규칙 제14조의2에 따라 취업활동 기간을 연장할 수 있도록 신청합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
○○지방고용노동청(○○지청)장 귀하
첨부서류	1. 표준근로계약서 사본, 2. 외국인등록증 사본, 3. 여권 사본	수수료 없 음
담당공무원 확인사항	사업자등록증 사본
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」제36조에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당 공무원 확인 사항을 확인하는 것에 동의합니다. *동의하지 아니하는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다.
		신청인			(서명 또는 인)
210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))

(뒤쪽)
유 의 사 항
취업기간 만료자 취업활동 기간 연장신청서 제출 후 사정 변경 등으로 신청내용을 취소하거나 변경하려는 경우에는 즉시 신청기관으로 통지 바랍니다.
작성요령
☞ 체류기간 만료일은 법무부 출입국관리사무소에서 부여받은 체류기간의 마지막 날을 적습니다 ☞ 외국인등록번호는 법무부 출입국관리사무소에서 부여받은 외국인등록증 번호를 적습니다
※ 이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
신청인					처리기관
					지방고용노동관서
	신청서 작성			(제출)		▶	접수
	▲							(고용센터)
							▼
							확인ㆍ검토
								(고용센터)
							▼
		(확인서 발급)					전산입력
							(고용센터)

[별지 73]
■ 외국인근로자의 고용 등에 관한 법률 시행규칙 [별지 제13호의3서식]	EPS시스템(www.eps.go.kr)에서도 이용할 수 있습니다
사업장 변경 신청기간 연장신청서
접수번호		접수일자	처리기간
①성명(영어)	②성별 [ ]남 [ ]여
③국적	⑤외국인등록번호
④입국일
⑥체류자격	⑦체류자격 만료일
⑧연락처	한국 내 주소
한국 내 전화번호	E-mail
휴대전화번호	⑨가입 보험 [ ]상해보험 [ ]귀국비용보험
⑩연장 사유	[ ]업무상 재해	[ ]질병
[ ]임신	[ ]출산
[ ]기타(사유: )
「외국인근로자의 고용 등에 관한 법률」 제25조제3항 및 같은 법 시행규칙 제16조제2항에 따라 위에 적은 사항은 사실과 다름이 없음을 확인합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
○○지방고용노동청(○○지청)장 귀하
첨부서류	1. 여권 사본(「출입국관리법」 제88조에 따른 외국인등록 사실증명을 확인할 수 없는 경우에만 제출합니다) 2. 병원 진단서 등 업무상 재해, 질병, 임신, 출산 등의 사유를 증명할 수 있는 서류 또는 그 밖의 경우 연장이 불가피함을 증명할 수 있는 자료	수수료 없 음
담당공무원 확인사항	「출입국관리법」 제88조에 따른 외국인등록 사실증명
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당 공무원 확인 사항을 확인하는 것에 동의합니다. *동의하지 아니하는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다.
		신청인			(서명 또는 인)
210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

(뒤쪽)
유 의 사 항
1. 사업장 변경 신청기간 연장 신청 시 여권 또는 외국인등록증을 제시해 주시기 바랍니다. 2. 신청 후 사정 변경 등으로 신청내용을 취소하거나 변경하려는 경우에는 즉시 신청기관으로 통지 바랍니다.
◀ 작성방법 ▶
①영어 성명은 여권 또는 외국인등록증에 적힌 것과 동일하게 적어야 합니다. ⑧연락처는 중요한 사항이므로 반드시 연락 가능한 전화번호를 적기 바랍니다.
※ 이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
신청인					처리기관
					지방고용노동관서
	신청서 작성			(제출)		▶	접수
	▲							(고용센터)
							▼
							확인ㆍ검토
								(고용센터)
							▼
		(결과 통지)					전산입력
							(고용센터)

[별지 74]

■ 임금채권보장법 시행규칙 [별지 제2호서식]<개정 2012. 00. 00.>

도산등사실(인정, 불인정) 통지서

대장번호

신청인

성  명

생년월일

주  소

신청일

년      월     일

대  상

사업주

사업장명

사업의 종류

성  명

주민등록번호

소재지

귀하가 제출하신 위 사업주에 대한 도산등사실인정 신청은 ｢임금채권보장법 시행령｣ 제5조제1항 및 같은 법 시행규칙 제4조에 따라 (인정, 불인정)되었음을 통지합니다.

<불인정 사유:                                             >

※ 위 사업장에서       년   월   일부터      년   월   일까지 퇴직한 사람 중 최종 3개월분의 임금 또는 휴업수당과 최종 3년간의 퇴직금을 받지 못한 사람은 지방고용노동관서에 확인신청서 및 체당금 지급청구서를    년    월   일까지 제출하시기 바랍니다(인정된 경우에만 기재)

년          월         일

○○지방고용노동청(지청)장	직인

※ 행정심판․행정소송 안내

이 결정에 이의가 있는 경우에는 통지서를 받은 날부터 90일, 처분이 있은 날부터 180일 이내에 행정심판을 청구하거나, 통지서를 받은 날부터 90일, 처분이 있은 날부터 1년 이내에 행정소송을 제기할 수 있습니다.

210mm×297mm[백상지 80g/㎡]

[별지 75]

■ 임금채권보장법 시행규칙 [별지 제5호서식]<개정 2012. 00. 00.>

확인통지서

※ 뒤쪽의 작성방법을 읽고 작성하여 주시기 바랍니다.                                                                           (앞 쪽)

대장번호

신청인

성    명

생년월일

주    소

입 사 일

년    월   일

대상사업주

사업장명

사업의 종류

대표자 성명

생년월일

소 재 지

(전화번호:              )

사업개시일

상시근로자수

명

지급사유및지급요건

(도산․파산․회생절차개시)의 인정일 또는 결정일

년   월   일

체불임금등

임금및휴업수당

최종 1개월분

임  금

원

휴업수당

원

최종 2개월분

임  금

원

(도산․파산․회생절차개시)의 신청일

년   월   일

휴업수당

원

최종 3개월분

임  금

원

신청자의 퇴직일

년   월   일

휴업수당

원

퇴직금

최종 1년분

신청자의 퇴직당시 나이

만       세

최종 2년분

최종 3년분

※판정구분

적격

부적격

체당금

계

원

근로자의 지급대상 요건판정

(인)

(인)

임  금

원

휴업수당

원

사업주의 지급대상 요건 판정

퇴직금

원

귀하가 신청하신 확인사항에 대하여「임금채권보장법 시행령」 제10조 및 같은 법 시행규칙 제7조 본문에 따라 위와 같이 확인하여 통지합니다.

년          월         일

○○지방고용노동청(지청)장	직인

※ 행정심판․행정소송 안내

이 결정에 이의가 있는 경우에는 통지서를 받은 날부터 90일, 처분이 있은 날부터 180일 이내에 행정심판을 청구하거나, 통지서를 받은 날부터 90일, 처분이 있은 날부터 1년 이내에 행정소송을 제기할 수 있습니다.

210mm×297mm[백상지 80g/㎡]

(뒤쪽)

안   내   문

※ 확인통지서를 보는 법

확인통지서의 굵은 선 안의 “판정 구분”란은 귀하의 확인사항에 대하여 사실 확인을 한 결과 귀하가 체당금의 지급 요건을 모두 갖추고 있는지 여부를 판정한 것입니다.

따라서 이 난 중 “적격”란에 날인이 되어 있는 경우에는 귀하는 체당금의 지급대상이 되며, “부적격”란에 날인이 되어 있는 경우에는 귀하는 체당금의 지급대상이 될 수 없다는 것을 알려드리는 것입니다.

지급대상이 되는 경우에는 “체당금”란의 굵은 선 안에 적힌 금액을 지급받게 됩니다.

확인통지서상의 확인사항에 대하여 의문이 있는 경우에는 확인신청서를 제출한 아래의 지방고용노동관서 근로개선지도과로 문의하시면 됩니다.

※ 참고사항

체당금의 지급대상이 되는 경우에는 이 통지서를 받은 날부터 7일 이내에 귀하가 제출하신 체당금 지급청구서에 적힌 귀하의 예금계좌로 체당금이 입금됩니다. 체당금의 지급은 귀하의 퇴직 당시의 사업장을 관할하는 근로복지공단 지역 본부 또는 지사에서 지급하게 되므로 문의할 사항이 있으시면 아래의 근로복지공단 사무소로 문의하시면 됩니다.

<해당 관서의 전화번호>

○○지방고용노동청(지청) 근로개선지도과 ☏(0000) 000-0000

근로복지공단 ○○지역본부(지사) ☏(0000) 000-0000

[별지 76]

■ 임금채권보장법 시행규칙 [별지 제6호서식]<개정 2012. 00. 00.>

확인 불가 통지서

※ 뒤쪽의 확인통지서 보는 방법을 참고하여 주시기 바랍니다.                                                                     (앞 쪽)

신청인

성  명

생년월일

주  소

대상사업주

사업장명

전화번호

성  명

주민등록번호

소재지

<확인 불가사항 및 그 이유>

귀하가 신청하신 확인사항에 대하여 ｢임금채권보장법 시행령」 제10조 및 같은 법 시행규칙 제7조제1항 단서에 따라 위 사항은 확인이 불가함을 통지합니다.

년        월       일

○○지방고용노동청(지청)장	직인

※  행정심판 및 행정소송 안내

이 결정에 이의가 있는 경우에는 통지서를 받은 날부터 90일, 처분이 있은 날부터 180일 이내에 행정심판을 청구하거나 통지서를 받은   날부터 90일, 처분이 있은 날부터 1년 이내에 행정소송을 제기할 수 있습니다.

210mm×297mm[백상지 80g/㎡]

(뒤쪽)

안  내  문

※ 통지서를 보는 법

확인 불가 통지서는 귀하가 제출하신 확인신청서상의 확인사항에 대하여 사실 확인을 한 결과 필요한 확인사항 중 “확인 불가 사항 및 그 사유”에 적힌 사유로 인하여 해당 확인사항을 확인할 수 없다는 사실을 통보한 것입니다.

따라서 귀하의 경우에는 통지서상의 확인 불가 사항이 확인되지 않으면 청구하신 체당금을 지급받을 수 없게 됩니다.

※ 참고사항

통지서에 적힌 확인 불가 사항에 대하여 확인 가능한 증명자료를 가지고 계시거나 확인 불가 통지에 대하여 의문이 있는 경우에는 확인신청서를 제출한 아래의 지방고용노동관서 근로개선지도과로 문의하시면 됩니다.

<해당 관서의 전화번호>

지방고용노동청(지청) 근로개선지도과 ☏(0000) 000-0000

[별지 77]
■ 임금채권보장법 시행규칙 [별지 제7호서식]<개정 2012. 00. 00.>
부담금 경감신청서
※ 뒤쪽의 기재요령을 참고하시기 바랍니다. (앞 쪽)
접수번호	접수일자	처리기간 일
①사업장관리 번 호		②사업장명
③소재지	(전화번호: ) (휴대전호: ) (전자우편주소: )
④대표자 성명		⑤대 표 자 주민등록번호
⑥전년도 말 현재 근로자 수	명	⑦퇴직급여제도 설정대상 근로자수	명
⑧최종 3년분의 퇴직급여에 대한 퇴직연금 등 가입현황	구 분	계	퇴직금 정산	퇴직보험 등	퇴직연금	출국만기보험 등
⑨계약체결일
⑩가입(정산) 근로자 수	명	명	명	명	명
가입(정산) 금 액	원	원	원	원	원
가입(정산) 전체 근로자의 평균 근속연수	년
최종 3년간 퇴직급여의 적립현황	퇴직급여 추계액(중간정산 금액 포함)	원
퇴직급여 적립금(정산액) 총액	원
퇴직급여 적립비율(÷×100)	원
「임금채권보장법 시행령」 제15조제2항 및 같은 법 시행규칙 제9조제1항에 따라 위와 같이 부담금 경감을 신청합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
근로복지공단 ○○지역본부(지사)장 귀하
첨부서류	퇴직보험 등의 가입사실을 증명하는 서류	수수료 없음
210mm×297mm[백상지 80g/㎡]

(뒤쪽)
기 재 요 령
1. 본사에서 전체 사업장에 대해 퇴직보험 등에 가입하였을 경우 본사 관할 지사에 경감신청서를 제출하시면 해당 사업 전부에 대해 경감비율을 산정하여 해당 관할 지사에 통보합니다. 2. ⑥란은 전년도 말 현재 모든 근로자 수를 적습니다. 3. ⑦란은 전년도 말 현재 근속연수 1년 이상인 근로자 수를 적습니다. 다만, 퇴직금을 중간정산하여 중간정산 이후 근속연수가 1년 미만이더라도 총 근속연수가 1년 이상인 근로자를 포함합니다. 4. ⑧란에 포함된 ⑨ㆍ⑩ㆍ⑪ㆍ⑫란의 내용 및 ⑬란에 포함된 ⑭ㆍ⑮ㆍ⑯란의 내용은 최종 3년분의 퇴직급여에 대한 내용을 적습니다. 5. ⑩～⑪란은 여러 금융기관에 퇴직보험 등을 가입하였을 경우 각 퇴직보험 등에 적립된 금액을 합산하여 적되, 근속연수 1년 미만인 근로자는 제외합니다. 6. ⑫란의 평균 근속연수는 ⑩란의 가입(정산) 근로자의 근속연수의 합계를 가입(정산) 근로자 수로 나누어 산정하되, 소수점 셋째자리에서 반올림하고 평균 근속연수가 3년을 넘는 경우에는 3년으로 적습니다. 근속연수는 실제 근로연수가 아니라 퇴직금 산정 시 기준이 되는 근속연수를 말합니다(예: 10년 근무 시 15년분 퇴직금을 지급하는 퇴직금누진제 사업장의 경우 그 근속연수는 15년입니다). 7. ⑭란은 전년도 말 현재 퇴직급여가 발생되는 근속연수 1년 이상인 근로자의 퇴직급여 추계액을 적습니다. 8. ⑮란은 ⑪란의 가입(정산)금액 합계액을 적습니다. 9. ⑯란의 퇴직금 적립비율은 소수점 다섯째 자리에서 반올림합니다.
처 리 절 차
이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
신 청 인				취 급 기 관
				근로복지공단 지역본부․지사
	신청서 작성				▶	접 수(민원실)
						□
						사실확인(징수부)
						□
	경감내용 통보	◀				기록․관리 (부담금 경감 자료)
210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

[별지 78]

■ 임금채권보장법 시행규칙 [별지 제8호서식]<개정 2012. 00. 00.>

부담금 경감내역 통지서

신  청

사업주

사업장관리번호

사업장명

대표자 성명

사업장 전화번호

소 재 지

경감

내역

①부담금 비율

②최대 경감률

퇴직금 지급보장 비율

④경감비율

①×②×③

퇴직금

적립비율

가입근로자의

평균 근속연수

③지급보장 비율

/1,000

50%

%

년

%

/1,000

⑤      년도 개산보험료상의 임금총액

⑥부담금 경감비율

⑦부담금 경감액(⑤×⑥)

원

/1,000

원

｢임금채권보장법 시행령」 제15조 및 같은 법 시행규칙 제9조에 따라 귀하가 제출하신 부담금 경감신청은 위와 같이 경감혜택을 받을 수 있게 되었음을 통지합니다.

년          월         일

근로복지공단 ○○지역본부(지사)장	직인

210mm×297mm[백상지 80g/㎡]

[별지 79]
■ 임금채권보장법 시행규칙 [별지 제9호서식]<개정 2012. 00. 00.>
재 산 목 록
※ 뒤쪽의 작성요령을 참고하시기 바랍니다. (앞 쪽)
①채무자	사업장명	전화번호 휴대전화번호 전자우편주소
	대표자 성명	대 표 자 주민등록번호
	소 재 지
②부동산에 관한 권리	③부동산소유권
	④용익물권(지상권․전세권), 임차권 등
	⑤부동산에 관한 청구권(인도청구권․권리이전청구권)
⑥부동산에 준하는 권리	⑦자동차․건설기계․선박․항공기에 관한 권리(소유권․인도청구권 및 권리이전청구권)
	⑧광업권․어업권, 그 밖에 부동산에 관한 규정이 준용되는 권리 및 그에 관한 권리이전청구권
⑨질권․저당권 등의 담보물권으로 담보되는 채권
「임금채권보장법」 제13조, 같은 법 시행령 제19조 및 같은 법 시행규칙 제10조에 따라 사실대로 재산목록을 작성하여 제출합니다.
채무자(사업주)			(서명 또는 인)
대리인			(서명 또는 인)
○○지방고용노동청(지청)장 귀하
210mm×297mm[백상지 80g/㎡]

(뒤쪽)

재산목록 작성요령

1. 일반적 주의사항

※ 정당한 사유 없이 재산목록의 제출을 거부하거나 거짓 재산목록을 제출한 자는 「임금채권보장법」 제28조제3호에　따라 3년 이하의 징역 또는 2천만원 이하의 벌금을 받게 됩니다.

가. 재산목록은 만년필 또는 볼펜을 사용하거나 타자기 등의 기계적 수단을 이용하는 등의 방법으로 해당 사항을 명확하게 기입ㆍ작성해야 합니다.

나. 서식의 해당란이 부족할 때에는 따로 별지에 기입하고, 서식의 해당란과 귀하가 작성한 별지 사이의 관계를 분명하게 표시해야 합니다(예: 서식의 해당란에는 “별지 1에 기재”라고 표시하고, 별지 1에는 “서식의 ③번 항목에 관한 것”이라고 덧붙여 적습니다).

다. 각 항목에 적어야 할 것인지 또는 적지 않아야 할 것인지에 관하여 의문이 있을 때에는 별지를 사용하여 그 사실관계를 가능하면 상세히 적어 주십시오.

2. 각 항목의 기재요령

가. ②란을 적을 때에는 아래의 설명을 참고하되, 명의신탁된 재산과 「신탁법」에 따른 신탁재산을 포함하여야 하며, 그러한 재산에 대해서는 신탁을 받은 제3자의 성명과 주소를 함께 적습니다.

나. ③란은 가액의 많고 적음에 상관없이 소유하고 있는 토지와 건물을 소재지, 지목(건물의 경우에는 구조와 용도), 면적, 가액을 구분하여 적고, 공동소유하고 있는 부동산은 그 소유관계를 표시하며 지분이 있는 경우에는 이를 적습니다.

다. ④란은 부동산의 지상권ㆍ전세권ㆍ임차권을 그 목적 부동산의 소재지, 지목 또는 구조와 용도, 전세금 또는 임차보증금과 임차료 및 토지 임대료, 목적 부동산의 소유자 등을 구분하여 적습니다.

라. ⑤란은 부동산에 관한 인도청구권, 부동산에 관한 권리이전청구권(예: 부동산을 매수하고 대금의 전부 또는 일부를 지급하여 이 재산목록을 작성할 당시 이전등기를 청구할 수 있는 경우)을 그 목적 부동산의 소재지, 종류, 지목 또는 구조와 용도, 계약일, 대금액, 상대방의 성명ㆍ주소를 구분하여 적습니다.

마. ⑦란은 소유하고 있는 자동차ㆍ건설기계ㆍ선박ㆍ항공기의 종류ㆍ수량ㆍ소재지 또는 보관장소를 구분하여 적고, 이들에 관한 인도청구권이나 권리이전청구권에 관하여는 라. 항목을 참조하여 적습니다.

바. ⑧란은 광업권ㆍ어업권, 그 밖에 부동산에 관한 규정이 준용되는 권리에 관한 사항을 권리의 종류, 광물 또는 어업의 종류(예: 금, 근해선망어업), 그 권리가 설정된 토지 또는 수면의 위치, 그 권리의 범위를 구분하여 적습니다.

사. ⑨란은 저당권ㆍ유치권ㆍ질권 또는 양도담보 등의 담보물권에 의하여 담보되는 금전채권에 대해서는 금액, 변제기일, 상대방의 성명ㆍ주소를 구분하여 적고, 그 담보물권의 내용도 함께 적습니다.

[별지 80]
■ 직업안정법 시행규칙 [별지 제1호서식] <개정 2012. . >
구 인 신 청 서(상용)
※ 3쪽의 유의사항과 작성방법을 반드시 읽고 작성하여 주시기 바라며 (*)는 필수적 기재항목입니다	(1쪽)
구인인증번호		접수일자	처리일자			처리기간	1일
업체현황	①사업체명(*)	지사
홈페이지
②사업자등록번호(*)	대표자(*)
소재지(*)	(우편번호 : )
업종(*)	③사업내용(*)
④근로자 수(*)	총 명	⑤자본금	백만원	연 매출액	백만원
구인사항	⑥채용제목(*)
모집직종(*)	모집인원(*)	명
직무내용(*)
학력(*)	[ ] 이상 [ ]관계없음
경력(*)	[ ]신입 [ ]경력( 년 개월 이상) [ ]관계없음
근무예정지(*)	[ ]사업체 본사 [ ]사업체 지사 [ ]소재지와 동일 [ ]그 밖의 다른 사업체
주소 (우편번호 : )
소속산업단지
고용형태(*) (복수응답가능)	[ ]기간의 정함이 없는 근로계약 [ ]기간의 정함이 있는 근로계약 (기간 개월) ([ ] 계약기간 만료 후 상용직 전환 검토)
[ ] 시간제 [ ]파견근로
우대조건	[ ]특정 전공자( ) [ ]특정 자격증 소지자( )
[ ]컴퓨터 활용능력 우수자 [ ]문서 작성 [ ]스프레드시트 [ ]프리젠테이션 [ ]회계 프로그램 [ ]기타( )
[ ]해외 연수자 [ ]학점 우수자 [ ]공모전 입상자 [ ] 고등학교 졸업이 최종학력인 자
[ ]외국어 가능자(외국어명 : ,수준 [ ]상 [ ]중 [ ]하)
[ ]인근 거주자 [ ]차량 소지자 [ ]운전 가능자 [ ]사회봉사 활동 경험자
[ ]고용촉진지원금 대상자 [ ]국가 유공자 [ ]군 전역 간부 [ ]취업보호 대상자(독립유공자) [ ]「고용상 연령차별금지 및 고령자고용촉진에 관한 법률」에 따른 고령자
[ ]장애인 우대 [ ]장애인만 채용 (장애인고용 희망시 한국장애인고용공단등 장애인취업지원기관과 정보가 공유됩니다)
[ ]병역특례대상자([ ]현역병입영대상자 [ ]공익근무요원 소집대상인 보충역 [ ]공익근무요원)
그 밖의 희망사항
210㎜×297㎜[백상지(2종 연두색)80g/㎡]

(2쪽)
근로조건	임금지급형태 및 금액(*)	[ ]연봉 [ ]월급 [ ]일급 [ ]시급 ( )원 이상				상여금 ( )% ([ ]연봉 또는 월급에 포함, [ ]미포함)
		[ ] 면접 후 협의 가능
	근무시간 및 형태	평 일		: ~ :		1주당 소정근로시간 ( ) 시간
		토요일		: ~ :
		[ ]주 5일 근무 [ ]주 6일 근무 [ ]토요 격주 휴무 [ ]기타 ( )
	복리후생	[ ]고용보험 [ ]산재보험 [ ]건강보험 [ ]국민연금							[ ]퇴직금 [ ] 퇴직연금
		[ ]통근버스 [ ]기숙사 [ ]차량 유지비 [ ]중식제공(또는 중식비 지원) [ ]교육비 지원 [ ]자녀 학자금 지원 [ ]주택자금 지원 [ ]직원대출제도 [ ]기타( )
		[ ]장애인용주차장 [ ]장애인용승강기 [ ]건물내경사로 [ ]장애인용화장실 [ ]기타( )
작업환경	드는 힘	[ ]5Kg 이내의 물건을 다룸			[ ]5~20Kg의 물건을 다룸					[ ]20Kg 이상의 물건을 다룸
	서거나 걷기	[ ]서거나 걷는 일 거의 없음			[ ]일부 서서 하는 작업					[ ]오랫동안 서거나 걷는 작업
	듣고 말하기	[ ]듣고 말하는 작업 거의 없음			[ ]간단한 듣고 말하기 필요					[ ]듣고 말하기 중요
	시 력	[ ]일상적 활동 가능한 정도 필요			[ ]비교적 큰 인쇄물을 읽을 수 있음					[ ]아주 작은 글씨를 읽을 수 있음
	손 작업	[ ]큰 물품 조립작업			[ ]작은 물품 조립작업					[ ]정밀한 작업
	양손사용	[ ]한손으로 작업			[ ]한손으로 보조하는 작업					[ ]양손으로 작업
전형사항	접수 마감일(*)	[ ]마감일( 년 월 일) [ ]채용 시까지(2개월 이내)
	접수방법	[ ]방문 [ ]우편 [ ]팩스 [ ]전자우편
	전형방법	[ ]서류 [ ]면접 [ ]필기 [ ]기타( )
	제출서류 또는 준비물	[ ]이력서 [ ]자기소개서 [ ]주민등록등본 [ ]졸업증명서 [ ]경력증명서 [ ]기타 ( )
	채용 담당자(*)	성명						생년월일
		전화번호						휴대전화번호
		전자우편						팩스
		휴대전화 무료 문자서비스 ([ ]받음 [ ]받지 않음)
구인신청 목적(*)	[ ]알선 희망 [ ]외국인 채용 [ ]장려금 대상자 채용 [ ]구직정보 이용 [ ]기타( )
그 밖의 회사소개(회사에 대하여 추가로 소개하고 싶은 내용을 적고 지면이 부족할 경우 별지첨부도 가능합니다)
구인정보 공유 동의 여부		[ ]지방자치단체 등 공공취업기관 제공 동의 [ ]민간직업정보제공사업자 제공 동의 [ ]부동의 ※ 구인기업의 구인정보를 지방자치단체 등 공공취업기관, 고용노동부와 협약을 맺은 민간 직업정보제공사업자와 공유함에 동의합니다.(협약기관은 워크넷 또는 담당자를 통해 확인 가능)
구인신청 유효기간		※ 15일 이상 2개월 이내로 원하는 기간으로 기재 가능
워크넷(http://www.work.go.kr) 공개 여부		[ ]공개 [ ]비공개(비공개 사유: )
워크넷회원 가입 희망 여부 (비회원에 한함)		[ ]가입 (아이디: , , ) [ ]비가입 ※ 아이디는 영문과 숫자를 조합하여 7～10자 이내로 하고, 중복확인을 위해 3개까지 적어 주시기 바랍니다.
위에 적은 사항은 사실과 틀림이 없음을 확인합니다.
년 월 일장
사업체명			신청인 또는 대표자				(서명 또는 인)

(3쪽)

※ 아래의 난은 상담 담당자가 적습니다.

상담 담당자

상담사항

유의사항

1. 구인신청 시 상담담당자에게 신분증을 제출하여 주시기 바랍니다.

※사업자등록증은 담당공무원이 행정정보공동이용센터를 활용하여 확인합니다.

2. 모집직종이 2개 이상일 경우에는 직종별로 구인표를 따로 작성하셔야 합니다.

3. 구인신청 후 채용 또는 사정변경 등으로 구인신청을 취소 또는 변경하려는 경우에는 즉시 구인신청기관에 알려 수정할 수 있도록 하여 주시기 바랍니다.

4. 구인신청의 유효기간(2개월) 중 구인신청을 취소하는 경우에는 그 기간 동안 같은 직종에 대하여 다시 신청할 수 없으므로 신중히 생각하여 취소하시기 바랍니다.

5. 고용안정정보망 워크넷(http://www.work.go.kr) 공개 여부에 “공개”로 표시하면 워크넷에 구인정보가 공개되어 일반 국민이 볼 수 있습니다.

6. 워크넷 회원이 되시면 맞춤 인재정보를 제공받으실 수 있습니다. 패스워드는 신청자 주민등록번호 뒷자리로 구성되며 아이디를 발급받았을 때에는 반드시 워크넷(http://www.work.go.kr)로 접속하셔서 패스워드를 변경하시기 바랍니다.

7. 만일 거짓 구인광고를 하거나 거짓 구인조건을 제시하면 「직업안정법」 제47조에 따라 5년 이하의 징역 또는 2천만원 이하의 벌금형을 받을 수 있음에 유의하시기 바랍니다.

작성방법

1. 아래에서 설명하는 항목은 해당 방법에 따라 정확하게 적어 주시기 바랍니다.

① 사업체명: 출장소ㆍ공장ㆍ영업소ㆍ지점 등 지사인 경우에는 지사의 명칭까지 구체적으로 적습니다.

② 사업자등록번호: 본사와 다른 별도의 사업자등록을 한 지사인 경우에는 해당 지사의 사업자등록번호를 적습니다.

③ 사업내용: 생산품목(제조업인 경우), 대표상품(상업 및 무역업인 경우), 용역의 종류(서비스업인 경우) 등을 적습니다.

④ 근로자 수: 지사로 표시한 경우 근로자 수는 해당 지사의 근로자 수를 적습니다.

⑤ 자본금: 업체 전체의 자본금을 적되, 지사인 경우에는 본사 및 다른 지사를 포함한 전체 자본금을 적습니다.

⑥ 채용제목: 채용제목은 구체적인 업무내용에 대해 자세히 기술하시고, 성별 등 차별적 내용이 포함되지 않도록 작성하셔야 합니다

(예, "00년 하반기 신입사원 공채", "유치부 초등부 영어 선생님 모집" 등).

2. 구직자가 워크넷을 통하여 근무예정지의 위치를 지도에서 검색할 수 있으므로 근무예정지의 주소를 가능한 정확하게 적어 주시기 바랍니다.

3. ♣ 기간의 정함이 있는 근로계약에 따라 근로자를 고용하려는 경우

- 근로기간을 반드시 적어야 합니다.

- 일정기간 동안 인턴 또는 수습사원을 고용하려는 경우도 기재 가능합니다.

♣ 시간제: 그 사업체에서 근무하는 통상의 근로자보다 짧은 시간을 근로하게 하는 고용

- 근로계약기간과 함께 기재합니다.

♣ 파견근로: 파견사업주가 고용하여 별도의 사용사업주를 위하여 근로하게 하는 고용

- 파견업체는 반드시 “근로자 파견업체”임을 사업내용란에 명시하여야 하며, 파견근로자를 모집하는 경우 구직신청자 중 파견      근로를  희망한 사람에 한하여 알선됩니다.

4. 채용 시 우대조건이 있을 경우 해당란에 적습니다.

- 고용촉진장려금 대상자: 고용노동부에서 지원하는 고용촉진장려금 대상자 채용을 희망할 경우 표시합니다.

- 병역특례대상자: 정부가 지정한 연구기관, 기간산업체 및 방위산업체에 해당되는 구인업체의 경우에만 표시합니다.

5. 접수마감일은 2개월 이내이며, 연장 희망 시 재구인신청을 하셔야 합니다.

6. 휴대문자서비스를 선택하시면 구직알선정보 및 그 밖의 취업지원 정보가 휴대전화로 연락됩니다.

7. 고용센터로부터 제공받기를 희망하는 서비스 란에 표시합니다.(중복표기 가능)

처리절차

신청서 작성	□		접 수	□		검 토	□		인증 완료
신청인			직업안정기관			직업안정기관

[별지 81]

■ 직업안정법 시행규칙 [별지 제5호서식] <개정 2012.  .  >

단체 검사 신청서

※ [  ]에는 해당되는 곳에 √ 표시를 합니다.

접수번호

접수일자

처리일자

처리기간

30일

신청단체 현황

단체명

전화번호

소재지

대표자의 성명

담당자의 성명

신청내용

검사요구일자

검사대상인원수

검사종류

[  ]적성검사      [  ]흥미검사

대상(속성)

[  ]학생          [  ]직업훈련생     [  ]근로자       [  ]구직자       [  ]기타

검사장소

[  ]직업안정기관  [  ]현지방문

적성검사 실시일자

년          월          일(       시       분)

「직업안정법 시행규칙」 제6조제1항에 따라 단체 검사 실시를 신청합니다.

년          월          일장

신청인(대표자)

(서명 또는 인)

직업안정기관의 장

귀하

처리절차

신청서 작성	□		접 수	□		검 토	□		적성검사 실시일자 통보
신청인			직업안정기관			직업안정기관

210mm×297mm[백상지 80g/㎡]

[별지 82]

■ 직업안정법 시행규칙 [별지 제33호서식] <개정 2012.  .  >

국외취업자모집신고서

※ 유의사항을 읽고 작성하여 주시기 바랍니다.

접수번호

접수일자

처리일자

처리기간

5일

신고인

사업체의 명칭

사업자등록번호

전화번호

소재지

대표자의 성명

신고내용

모집된 근로자가 취업할 사업내역

취업국

사업(현장)명

사업체명

사업(현장)소재지

모집인원

및 근로조건

모집직종

모집인원

모집방법

기본급($)

여비부담자

숙식부담자

재해보상부담자

취업기간

「직업안정법 시행령」 제31조제1항에 따라 위와 같이 신고합니다.

년          월          일장

신고인(대표자)

(서명 또는 인)

직업안정기관의 장

귀하

첨부서류

1. 모집된 근로자가 종사할 사업을 증명하는 서류(신고자가 국외 근로자공급사업자인 경우에는 서류의 첨부에 갈음하여 공급계약서 또는 공급요청서와 각각 해당 근로자가 종사할 지역을 관할하는 재외공관의 장의 인력송출에 관한 의견서를 첨부)

2. 취업장소, 임금, 근로시간, 근로직종, 숙식방법 및 숙식부담자, 왕복여비부담자, 업무상재해에 대한 보상방법 및 내용 등의 근로조건이 명시된 서류

수수료

없 음

유의사항

동일사업에 모집신고확인증을 발급받은 적이 있는 경우 계속하여 모집하려고 할 때에는 이미 제출한 서류와 동일한 내용의 서류는 그 제출을 생략할 수 있습니다.

신고확인증을 발급받은 후 매 분기의 국외 취업근로자의 송출실적을 매 분기 다음 달 20일까지 ｢직업안정법 시행규칙｣ 별지 제35호 서식의 국외 취업근로자 송출실적 보고서에 따라 보고하여야 합니다.

처리절차

신고서 작성	□		수 리	□		신고확인증 발급
신청인			직업안정기관			직업안정기관

210mm×297mm[백상지 80g/㎡]

[별지 83]

■ 직업안정법 시행규칙 [별지 제44호서식] <개정 2012.  .  >

사업자협회설립인가신청서

접수번호

접수일자

처리일자

처리기간

20일

신청인

성명

주민등록번호

주소

전화번호

사업자 협회

협회명칭

전화번호

소재지

대표자의 성명

대표자의 주민등록번호

대표자의 주소

「직업안정법」 제45조의2제1항 및 같은 법 시행규칙 제46조의2제1항에 따라 사업자협회의 설립인가를 신청합니다.

년          월          일장

신청인(대표자)

(서명 또는 인)

고용노동부장관

귀하

첨부서류

1. 설립발기인의 성명ㆍ주민등록번호ㆍ주소ㆍ약력을 기재한 서류 (설립발기인이 법인인 경우에는 그 명칭, 주된 사무소의 소재지, 대표자의    성명ㆍ주민등록번호ㆍ주소와 정관을 기재한 서류) 1부

2. 정관 1부

3. 재산목록 및 그 입증서류와 출연의 신청이 있는 경우에는 그 사실을 증명하는 서류 각 1부

4. 해당 사업연도분의 사업계획 및 수지예산을 기재한 서류 1부

5. 임원 취임예정자의 성명ㆍ주민등록번호ㆍ주소 및 약력을 기재한 서류와 취임승낙서 각 1부

6. 창립총회 회의록(설립발기인이 법인인 경우에는 법인설립에 관한 의사의 결정을 증명하는 서류) 사본 1부

수수료

없 음

처리절차

신청서 작성	□		접 수	□		검 토	□		결 재	□		인가증 발급
신청인			고용노동부			고용노동부			고용노동부

210mm×297mm[백상지 80g/㎡]

[별지 84]
■ 진폐의 예방과 진폐근로자의 보호 등에 관한 법률 시행규칙 [별지 제1호서식] <개정 2012.00.00>
작업환경 측정 대행자	[ ] 지정신청서 [ ] 변경사항 신고서
※ [ ]에는 해당되는 곳에 √ 표시를 합니다.	(앞쪽)
접수번호	접수일	처리기간 지정신청: 21일 변경신고: 즉시
신 청 신고인	상호(법인명)	전화번호
성명(대표자)	생년월일
주소(사업장 소재지)
변 경 항 목	변경전	변경후
변경사유발생일
「진폐의 예방과 진폐근로자의 보호 등에 관한 법률 시행규칙」 제4조제2항 및 제5조에 따라 위와 같이 신청(신고)합니다.
년 월 일
신청(신고)인		(서명 또는 인)
○○지방고용노동청(○○지청)장	귀하
신청(신고)인 제출서류	구분	신청(신고)인(대표자) 제출서류	수수료
지정신청의 경우	1. 정관 1부. 2. 시설 및 장비 명세서 각1부 3.「진폐의 예방과 진폐근로자의 보호 등에 관한 법률 시행령」별표1의2 인력기준에 해당하는 자의 자격 및 채용을 증명하는 서류 각 1부.	없음
변경사항 신고의 경우	변경 사실을 증명하는 서류 사본 1부.
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」제36조에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당 공무원 확인 사항을 확인하는 것에 동의합니다. *동의하지 아니하는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다.
		신청(신고)인			(서명 또는 인)
처리절차
	신청서 작성 (지정신청의 경우)		‣	접 수		‣	확인ㆍ검토		‣	결 재		‣	지정서작성		‣	교부
	신고인			고용노동관서 (산업안전과)			고용노동관서 (산업안전과)			고용노동관서 (산업안전과)			고용노동관서 (산업안전과)			고용노동관서장
210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

[별지 85]

■ 진폐의 예방과 진폐근로자의 보호 등에 관한 법률 시행규칙 [별지 제2호서식] <개정 2012.00.00>

(앞쪽)

제     호

작업환경 측정 대행자 지정서

1. 법인(기관)명칭 :

2. 소 재 지 :

3. 대 표 자 :

4. 지 정 지 역

5. 지 정 조 건

「진폐의 예방과 진폐근로자의 보호 등에 관한 법률」 제7조제1항 및 같은 법 시행규칙 제4조제4항제1호에 따라 귀 법인(기관)을 작업환경 측정 대행자로 지정합니다.

년       월       일

○○지방고용노동청(○○지청)장	직인

210㎜×297㎜[인쇄용지(2급) 60g/㎡]

(뒤쪽)
변 경 사 항
연월일	내용	확인	연월일	내용	확인

[별지 86]
■ 진폐의 예방과 진폐근로자의 보호 등에 관한 법률 시행규칙 [별지 제7호서식] <개정 2012.00.00>
이직자 건강진단 신청서
(앞쪽)
접수번호	접수일	처리기간 : 5일
신청인 (근로자)	성 명	주민등록번호
주 소	전화번호
건강관리수첩소지여부	□유 □무	최종진폐건강진단일자
이직일자		분진작업 종사기간 ~
사업장	명 칭	대표자명
소재지	전화번호
본 재해와 동일한 사유로 민법 기타 법령의 규정에 의하여 수령한 보상 또는 배상내역(진폐근로자보호법 제26조)	수령일자	수령금액	보상 또는 배상내역(수령근거)
첨부서류	1. 합의서 2. 판결문 3. 영수증 4. 기타
위에 기재한 사실이 틀림없음을 확인합니다. 년 월 일 사업장명 ☎ 소 재 지 사 업 주 (서명 또는 인)	「진폐의 예방과 진폐근로자의 보호 등에 관한 법률」제13조제1항 본문 및 같은 법 시행규칙 제15조제2항에 따라 이직자 건강진단을 신청합니다. 년 월 일 청 구 인 : (서명 또는 인) 휴대전화번호 :
근로복지공단 ○○지역본부(지사)장	귀하
첨부서류	없음	수수료 없음
처리절차
신고서 작성	□	접 수	□	확인검토	□	결 재	□	결과 통보
신청인		근로복지공단 지역본부(지사)		근로복지공단 지역본부(지사)		근로복지공단 지역본부(지사)		근로복지공단 지역본부(지사)
210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

[별지 87]

■ 진폐의 예방과 진폐근로자의 보호 등에 관한 법률 시행규칙 [별지 제8호서식] <개정 2012.00.00>

보내는 사람 근로복지공단 00지역본부(지사)장 주소 (담당자 전화번호 : ) □□□ - □□□	우 표
받는 사람(이름) 주소 □□□ - □□□

제       호

이직자 건강진단 결정통지서

(근로자 통보용)

건강진단을

신청한 사람

성  명

생년월일

주  소

사업장명

건강진단

대상여부

□ 대상      □ 비대상(사유:         )

건강진단기간

.     .      ～       .     . (     일)

건강진단

기    관

명  칭

전화번호

소재지

「진폐의 예방과 진폐근로자의 보호 등에 관한 법률 시행규칙」제15조제3항에 따라 위와 같이 결정ㆍ통보합니다.

년       월       일

근로복지공단  ○○지역본부(지사)장    □

※ 건강진단대상자로 결정된 경우 지정된 일자에 건강관리수첩(소지자만 해당함), 주민등록증, 인장을 가지고 지정된 건강진단기관에서 진단을 받으시기 바랍니다.

105㎜×148㎜[인쇄용지(특급) 120g/㎡]

[별지 88]

■ 진폐의 예방과 진폐근로자의 보호 등에 관한 법률 시행규칙 [별지 제9호서식] <개정 2012.00.00>

보내는 사람 근로복지공단 00지역본부(지사)장 주소 (담당자 전화번호 : ) □□□ - □□□	우 표
받는 사람(이름) 주소 □□□ - □□□

제       호

이직자 건강진단 결정통지서

(건강진단기관 통보용)

건강진단을 받을 사람

성  명

주민등록번호

주  소

사업장명

건강진단기간

.     .      ～      .      . (     일)

건강진단

기    관

명  칭

전화번호

소재지

「진폐의 예방과 진폐근로자의 보호 등에 관한 법률 시행규칙」제15조제3항에 따라 위와 같이 결정ㆍ통보합니다.

년       월       일

근로복지공단  ○○지역본부(지사)장   □

105㎜×148㎜[인쇄용지(특급) 120g/㎡]

[별지 89]
■ 진폐의 예방과 진폐근로자의 보호 등에 관한 법률 시행규칙 [별지 제11호서식] <개정 2012.00.00>
진폐 건강진단기관 지정신청서
(앞쪽)
접수번호	접수일	처리기간 : 21일
신청인	의료기관명	전화번호
대표자	사업자등록번호 (법인등록번호: )
소재지
「진폐의 예방과 진폐근로자의 보호 등에 관한 법률 시행규칙」제20조제1항에 따라 위와 같이 진폐 건강진단기관의 지정을 신청합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
○○지방고용노동청(지청)장	귀하
첨부서류	1. 「진폐의 예방과 진폐근로자의 보호 등에 관한 법률 시행령」별표 1의3에 따른 시설 및 장비 명세서 1부 2. 「진폐의 예방과 진폐근로자의 보호 등에 관한 법률 시행령」별표 1의3의 인력기준에 해당하는 자의 자격 및 채용을 증명하는 서류 1부	수수료 없음
처리절차
신청서 작성	□	접 수	□	확인검토	□	결 재	□	지정서 작성	□	교부
신청인		고용노동부 (산업안전과)		고용노동부 (산업안전과)		고용노동부 (산업안전과)		고용노동부 (산업안전과)		고용노동관서장
210mm×297mm(일반용지60g/㎡(재활용품))

[별지 90]

■ 진폐의 예방과 진폐근로자의 보호 등에 관한 법률 시행규칙 [별지 제12호서식] <개정 2012.00.00>

제     호

진폐 건강진단기관 지정서

1. 의료기관명 :

2. 소 재 지 :

3. 대 표 자 :

4. 지정조건

「진폐의 예방과 진폐근로자의 보호 등에 관한 법률」 제15조제3항 및 같은 법 시행규칙 제20조제2항에 따라 진폐 건강진단기관으로 지정합니다.

년       월       일

○○지방고용노동청(○○지청)장	직인

210㎜×297㎜[인쇄용지(2급) 60g/㎡]

(뒤쪽)
변 경 사 항
연월일	내 용	확 인	연월일	내 용	확 인

[별지 91]
■ 진폐의 예방과 진폐근로자의 보호 등에 관한 법률 시행규칙 [별지 제13호서식] <개정 2012.00.00>
		진폐	⃞ 건강진단기관 ⃞ 전문기관	변경신고서
	(앞쪽)
접수번호	접수일	처리기간 : 즉시
신청인	(의료)기관명	(전화번호: )
소 재 지
대 표 자
변경항목	변경 전	변경 후
변경사유 발생일
「진폐의 예방과 진폐근로자의 보호 등에 관한 법률 시행규칙」 제23조 및 제38조제3항에 따라 위와 같이 변경사항을 신고합니다.
년 월 일
신고인	(서명 또는 인)
○○지방고용노동청(○○지청)장	귀하
첨부서류	변경을 증명하는 서류 1부.	수수료 없음
처리절차
신고서 작성	□	접 수	□	확인ㆍ검토	□	결 재	□	통보
신고인		고용노동부 (산업안전과)		고용노동부 (산업안전과)		고용노동부 (산업안전과)		고용노동부 (산업안전과)
210mm× 297mm[일반용지 70g/㎡]

[별지 92]

■ 진폐의 예방과 진폐근로자의 보호 등에 관한 법률 시행규칙 [별지 제16호서식] <개정 2012.00.00>

진폐건강진단 소견서 ( □정기  □임시  □이직자 )

건강진단기관

건강진단기간

년    월    일  ~    년    월    일

수진자 성명

주민등록번호

-

증 상

□ 기침    □ 객담    □ 혈담(객혈)    □ 흉통    □ 호흡곤란(1, 2, 3, 4, 5)

소 견

혈압       ㎜Hg

맥박  회/  분

호흡    회 /  분

기타

흡연력

흡연(하루에    갑/    년),    금연(하루에    갑/    년,     년 전 금연), 비흡연

질병력

과거 병력 :

키(㎝)

체중(㎏)

과거 수술력 :

현재 질병/후유증 :

□ 필수검사

1. 흉부영상검사(촬영일:      .     .     )         -국제노동기구의 진폐 소견 완전분류에 의함(ILO, 2000)

진폐

소음영

모양/크기

/

밀도

/

위치

(우상, 우중, 우하 / 좌상, 좌중, 좌하)

대음영

(A, B, C)

symbols

기타

2. 폐환기능검사 - ATS/ERS (2005) 지침에 의함

검사 중 협조

(매우 협조  /  협조  /  보통  /  비협조  /  매우 비협조)

검사 중 증상/소견

FVC

실측치

㎖

예측치

㎖

%

FEV1/FVC

%

FEV1

실측치

㎖

예측치

㎖

%

3. 심전도검사

□ 추가검사(실시한 경우 기록)

1. 객담

항산균 도말(- / +), 자체/의뢰

항산균 배양 실시여부(자체/의뢰)

PCR (- / +)

세포진검사

기타

2. (고해상)CT

3. 심장초음파

4. 기타(조직검사 등)

□ 종합소견(진폐담당의사가 작성)                          년     월     일

확인

방사선사

(서명)               면허번호(              호)

영상판독의

(서명)             전문의번호(              호)

폐기능검사자

(서명)         면허종별(            )   면허번호(      호)

진폐담당의사

(서명)         전문과목(          과) 전문의번호(      호)

※ 흉부영상, 폐환기능검사 및 각종 추가검사 결과지 첨부

210㎜×297㎜[신문용지 54g/㎡(재활용품)]

[별지 93]
■ 진폐의 예방과 진폐근로자의 보호 등에 관한 법률 시행규칙 [별지 제17호서식] <개정 2012.00.00>
건강진단비용 청구서
접수번호	접수일	처리기간 : 7일
건강진단 기 관	의료기관명	기 관 코 드
대 표 자	전 화 번 호
소 재 지
청 구 내 용	청 구 금 액	건 수
입 금 계 좌 은행명 : 계좌번호 : 예금주 :
본 재해와 동일한 사유로 민법 기타 법령의 규정에 의하여 수령한 보상 또는 배상내역 (진폐근로자보호법 제26조)	수령일자	수령금액	보상 또는 배상내역
첨부서류	1.합의서 2.판결문 3.영수증 4.기타
위 기재사실이 틀림없음을 확인하며,「진폐의 예방과 진폐근로자의 보호 등에 관한 법률 시행규칙」제27조에 따라 위와 같이 청구합니다.
년 월 일
건강진단기관명	(서명 또는 인)
근로복지공단 ○○지역본부(지사)장	귀하
첨부서류	건강진단 실시 명세서 (별지 제18호서식) 1부.	수수료 없음
처리절차
청구서 작성	□	접 수	□	확인검토	□	결 재	□	지급통보
청구인		근로복지공단지사(민원실)		근로복지공단지사		근로복지공단지사
210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

[별지 94]
■ 진폐의 예방과 진폐근로자의 보호 등에 관한 법률 시행규칙 [별지 제21호서식] <개정 2012.00.00>
진폐관리구분판정 심사청구서
(앞쪽)
접수번호			접수일				처리기간 : 30일
청 구 인		성 명		생년월일
		주 소 (전화번호: )
근 로 자 (진폐관리구분 판정을 받은 자)		성 명			생년월일
		주 소 (전화번호: )
		사업장명
		소재지 (전화번호: )
심사청구 내용		결정일			판정관리구분
		판정통지서를 받은 날			관할 근로복지공단 지역본부(지사)
청구취지 및 이유
「진폐의 예방과 진폐근로자의 보호 등에 관한 법률」제19조제1항 및 같은 법 시행규칙 제31조제1항에 따라 근로복지공단 지역본부(지사)를 거쳐 진폐관리구분 판정에 대한 심사를 청구합니다.
년 월 일
청 구 인 (근로자와의 관계: )						(서명 또는 인)
근로복지공단 이사장 귀하
첨부서류	1. 진폐관리구분판정에 사용한 흉부 엑스선 사진 2장 2. 건강진단 관계 서류							수수료 없음
210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

(뒤쪽)

처 리 절 차

※ 이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.

청구인				경유기관					처리기관
				근로복지공단 지역본부(지사)					근로복지공단
	청구서 작성				▶	접수		(민원실)
						▼
						확인ㆍ검토				▶	접수
												(민원실)
											▼
											확인ㆍ검토
											▼
											진폐심사의사의 자문
											▼
	통지	◀									결정서 작성

[별지 95]
■ 진폐의 예방과 진폐근로자의 보호 등에 관한 법률 시행규칙 [별지 제23호서식] <개정 2012.00.00>
건강관리수첩 발급신청서
(앞쪽)
접수번호	접수일	처리기간 : 7일
구 분	□ 최초발급 □ 재발급 (□분실 □훼손 □여백없음 □정정 □기타)
신청인 (근로자)	성 명	주민등록번호
주 소 (전화번호: )
진폐관리구 분	관리구분	판정일자	건강진단기관	비고
분진작업 경 력	사업장명	소재지	대표자	업종	근무직종	근무기간
본 재해와 동일한 사유로 민법 기타 법령의 규정에 의하여 수령한 보상 또는 배상내역(진폐근로자보호법 제26조)	수령일자	수령금액	보상 또는 배상내역(수령근거)
첨부서류	1. 합의서 2. 판결문 3. 영수증 4. 기타
위에 기재한 사실이 틀림없음을 확인합니다. 년 월 일 사업장명 전화번호: 소 재 지 사 업 주 (서명 또는 인)	「진폐의 예방과 진폐근로자의 보호 등에 관한 법률 시행규칙」제32조에 따라 건강관리수첩의 발급을 신청합니다. 년 월 일 청 구 인 : (서명 또는 인) 휴대전화 :
근로복지공단 ○○지역본부(지사)장 귀하
첨부서류	증명사진 1장	수수료 없음
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당자가 「전자정부법」제36조에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당자가 확인 사항을 확인하는 것에 동의합니다. *동의하지 아니하는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다.
		신청인			(서명 또는 인)
처리절차
신청서 작성	□	접 수	□	확인검토	□	결 재	□	지정서 작성	□	교부
청구인		근로복지공단 지역본부(지사)		근로복지공단 지역본부(지사)		근로복지공단 지역본부(지사)		근로복지공단 지역본부(지사)		근로복지공단 지역본부(지사)
210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

[별지 96]
■ 진폐의 예방과 진폐근로자의 보호 등에 관한 법률 시행규칙 [별지 제27호서식] <개정 2012.00.00>
진폐전문기관 지정신청서
접수번호	접수일	처리기간 : 21일
신청인	기관명	전화번호
소재지	사업자등록번호 (법인등록번호)
대표자
「진폐의 예방과 진폐근로자의 보호등에 관한 법률 시행규칙」 제38조제1항에 따라 진폐전문기관으로 지정하여 줄 것을 위와 같이 신청합니다.
년 월 일장
	신청인		(서명 또는 인)
고용노동부장관 귀하
첨부서류	1.「진폐의 예방과 진폐근로자의 보호 등에 관한 법률 시행규칙」제37조제1호 각 목의 어느 하나에 해당하는 기관임을 증명하는 서류 1부 2. 지정 신청 전 최근 3년간의 진폐 관련 연구실적을 증명할 수 있는 서류	수수료 없음
처리절차
신청서 작성	□	접 수	□	확인검토	□	결 재	□	지정서 작성	□	교부
청구인		고용노동부 (산업안전과)		고용노동부 (산업안전과)		고용노동부 (산업안전과)		고용노동부 (산업안전과)
210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

[별지 97]

■ 진폐의 예방과 진폐근로자의 보호 등에 관한 법률 시행규칙 [별지 제28호서식] <개정 2012.00.00>

제     호

진폐전문기관 지정서

1. 기 관 명 :                          (부속연구기관명 :                    )

2. 소 재 지 :

3. 대 표 자 :

「진폐의 예방과 진폐근로자의 보호 등에 관한 법률 시행령」제15조제1항 및 같은 법 시행규칙 제38조제2항에 따라 진폐전문기관으로 지정합니다.

년       월       일

고용노동부장관	직인

210㎜×297㎜[인쇄용지(2급) 60g/㎡]

(뒤쪽)
변 경 사 항
연월일	내용	확인	연월일	내용	확인

[별지 98]

■ 진폐의 예방과 진폐근로자의 보호 등에 관한 법률 시행규칙 [별지 제29호서식] <개정 2012.00.00>

작업전환수당 지급신청서

(앞면)

접수번호

접수일

처리기간 : 7일

신청인

(근로자)

성 명

주민등록번호

주 소

(전화번호:               )

직종

채용연월일

현직근무연월일

분진작업경력

평균임금

(뒤쪽 산정명세참조)

작업전환연월일

작업전환이후직종

신청액

(평균임금×지급기준일수)

입금계좌

은행명 :                   계좌번호 :                           예금주 :

사업장	사업장관리번호	사업장명
	소재지 (전화번호: )	사업주명

본 재해와 동일한 사유로 민법 기타 법령의 규정에 의하여 수령한 보상 또는 배상내역(진폐근로자보호법 제26조)

수령일자

수령금액

보상 또는 배상내역(수령근거)

첨부서류

1. 합의서   2. 판결문   3. 영수증   4. 기타

위에 기재한 사실이 틀림없음을 확인합니다.

년     월     일

사업장명:                        전화번호:

소 재 지:

사 업 주:                                 (서명 또는 인)

위 기재사실이 틀림없음을 확인하며, 「진폐의 예방과 진폐근로자의 보호 등에 관한 법률」제24조 제2항과, 제26조 및 같은 법 시행규칙 제39조에 따라 위와 같이 작업저환수당의 지급을 신청합니다.

년     월     일

청 구 인 :                           (서명 또는 인)

휴대전화 :

근로복지공단 지역본부(지사)장   귀하

첨부서류

없음

수수료

없음

210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

(뒤쪽)

평균임금산정명세
⑱ 채용연월일			. . .			⑲ 고용형태별		□ 상용 □ 일용
⑳ 임금지급방법			월급, 주급, 일급, 시급, 기타			산정사유발생연월일
근 로 기 준 법 제 2 조	임금계산기간		. . . ～ . . .	. . . ～ . . .	. . . ～ . . .		. . . ～ . . .		계
	총일수		일	일	일		일		일
	임금명세
		합계액	원	원	원		원		원
	평균임금		(총임금액) 원 ÷ (총일수) 일 = 원 전
	통상임금(「근로기준법시행령」 제6조 참조) 원 전
「산업재해보상보험법」 제36조에 따른 평균임금 원 전
고용노동부령 제291호 「진폐의 예방과 진폐근로자의 보호 등에 관한 법률 시행규칙」 부칙 제2조에 따른 평균임금

처 리 절 차

※ 이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.

신청인

처리기관

근로복지공단 지역본부(지사)

신청서 작성

(제출)

▶

접 수

(민원실)

▲

▼

확 인 검 토

▼

(지급통보)

결 재

[별지 99]
■ 진폐의 예방과 진폐근로자의 보호 등에 관한 법률 시행규칙 [별지 제30호서식] <개정 2012.00.00>
진폐재해위로금 지급신청서
(앞쪽)
접수번호		접수일			처리기간	7일
근로자	성 명	주민등록번호
주 소 (전화번호: )	직종
재해발생일	채용년월일
퇴직년월일	진폐장해등급	평균임금
지급신청 유 족	신청인 유족	성 명	주민등록번호	주 소	휴대전화번호	관계
입금계좌 은행명 : 계좌번호 : 예금주 :
신청액
본 재해와 동일한 사유로 민법 기타 법령의 규정에 의하여 수령한 보상 또는 배상내역(진폐근로자보호법 제26조)	수령일자	수령금액	보상 또는 배상내역(수령근거)
첨부서류	1. 합의서 2. 판결문 3. 영수증 4. 기타
위에 기재한 사실이 틀림없음을 확인합니다. 년 월 일 사업장명: 전화번호: 소 재 지: 사 업 주: (서명 또는 인)	위 기재사실이 틀림없음을 확인하며, 「진폐의 예방과 진폐근로자의 보호 등에 관한 법률」제24조제3항, 제26조 및 같은 법 시행규칙 제40조제1항에 따라 「민법」이나 그 밖의 법령에 따른 손해배상청구를 갈음하여 위와 같이 미지급 위로금의 지급을 신청합니다. 년 월 일 신 청 인 : (서명 또는 인) 휴대전화 :
근로복지공단 지역본부(지사)장 귀하
첨부서류	1. 혼인관계 사실을 증명할 수 있는 자료 1부 2.「가족관계의 등록에 관한 법률」에 따른 증명서 1부(주민등록등본만으로 수급권자 확인이 곤란한 경우에 한합니다)	수수료 없음
담당공무원 확인사항	○ 주민등록 등본
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」제36조에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당 공무원 확인 사항을 확인하는 것에 동의합니다. *동의하지 아니하는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다.
		신청인			(서명 또는 인)
210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

(뒤쪽)

평균임금산정명세
⑱ 채용연월일			. . .			⑲ 고용형태별		□ 상용 □ 일용
⑳ 임금지급방법			월급, 주급, 일급, 시급, 기타			산정사유발생연월일
「 근 로 기 준 법 」 제 2 조	임금계산기간		. . . ～ . . .	. . . ～ . . .	. . . ～ . . .		. . . ～ . . .		계
	총일수		일	일	일		일		일
	임금명세
		합계액	원	원	원		원		원
	평균임금		(총임금액) 원 ÷ (총일수) 일 = 원 전
	통상임금(「근로기준법시행령」 제6조 참조) 원 전
「산업재해보상보험법」 제36조에 따른 평균임금 원 전
고용노동부령 제291호 「진폐의 예방과 진폐근로자의 보호 등에 관한 법률 시행규칙」부칙 제2조에 따른 평균임금

처 리 절 차

※ 이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.

신청인

처리기관

근로복지공단 지역본부(지사)

신청서 작성

(제출)

▶

접 수

(민원실)

▲

▼

확 인 검 토

▼

(지급통보)

결 재

[별지 100]
■ 진폐의 예방과 진폐근로자의 보호 등에 관한 법률 시행규칙 [별지 제33호서식] <개정 2012.00.00>
미지급위로금 지급신청서
(앞쪽)
접수번호		접수일			처리기간	7일
사망한 지급신청권자	성명	주민등록번호	사망일 ( 년 월 일)
사망원인
지급신청 유 족	성명	주민등록번호
미지급금액	사망자와의 관계
주소 (휴대전화번호: )
입금계좌 은행명 : 계좌번호 : 예금주 :
본 재해와 동일한 사유로 민법 기타 법령의 규정에 의하여 수령한 보상 또는 배상내역(진폐근로자보호법 제26조)	수령일자	수령금액	보상 또는 배상내역
첨부서류	1.합의서 2.판결문 3.영수증 4.기타
위에 기재한 사실이 틀림없음을 확인합니다. 년 월 일 사업장명: 전화번호: 소 재 지: 보험가입자: (서명 또는 인)	위 기재사실이 틀림없음을 확인하며,「진폐의 예방과 진폐근로자의 보호 등에 관한 법률」제24조, 제26조 및 같은 법 시행규칙 제42조에 따라 민법이나 그 밖의 법령에 따른 손해배상청구를 갈음하여 위와 같이 미지급 위로금의 지급을 신청합니다. 년 월 일 청 구 인 : (서명 또는 인) 대 리 인 : (서명 또는 인) 휴대전화 :
근로복지공단 지역본부(지사)장 귀하
첨부서류	1. 사망한 수급권자의 사망진단서 또는 검시조서로서 사망원인과 연월일을 증명할수 있는 서류 1부 2.「가족관계의 등록에 관한 법률」에 따른 증명서 1부(주민등록등본만으로 수급권자 확인이 곤란한 경우에 한합니다) 3. 혼인관계 사실을 증명할 수 있는 자료(해당자) 1부	수수료 없음
담당공무원 확인사항	○ 주민등록 등본
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」제36조에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당 공무원 확인 사항을 확인하는 것에 동의합니다. *동의하지 아니하는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다.
		신청인			(서명 또는 인)
처리절차
신청서 작성	□	접 수	□	확인검토	□	결 재	□	지급통보
신청인		근로복지공단 지역본부(지사)		근로복지공단 지역본부(지사)		근로복지공단 지역본부(지사)		근로복지공단 지역본부(지사)
210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]