		보 도 자 료
		2014. 11. 14.(금) 조간부터 보도 가능
책 임 자	국민대통합위원회		갈등조정부 류형석 부장, 이동훈 사무관(02-6262-2227)
	보 건 복 지 부		보건의료정책과 이형훈 과장, 임강섭 사무관(044-202-2409)
	금 융 감 독 원		보험감독국 박흥찬 국장, 홍장희 팀장(02-3145-7471)
	생 명 보 험 협 회		시장업무지원본부 이재용 본부장, 박배철 부장(02-2262-6649)
	손 해 보 험 협 회		시장업무본부 박종화 본부장, 최윤석 부장(02-3702-8531)
배 포 일	2014. 11. 13.(목)			배포부서	공보실(3145-5789~92)	총 5 장

제 목 : 10만원 이하 소액 통원의료비 청구 대폭 간소화

1		개요

□  대통령소속 국민대통합위원회(위원장 한광옥)는 실손의료보험의 보험금 청구절차를 추가적으로 간소화해야한다는 국민제안에 따라

◦  10만원 이하 소액 청구건에 대하여 ‘처방전을 이용한 통원의료비 간편청구제도’를 보건복지부, 금융감독원, 생․손보협회 및 보험업계가 함께 추진하도록 의견을 제시하였음

* 3만원 이하 건은 ｢청구서와 병원영수증｣으로 지급하도록 간소화(‘13.12월)

□  이번 조치로 발급비용이 소요되는 진단서 대신에 앞으로는 치료 받은 환자분들이 받는 처방전(질병분류기호 포함)을 활용하게 됨으로써,

◦  통원의료비 전체 청구건의 약 70%까지 진단서 없이 보험금 청구가 가능할 것으로 예상되며,

◦  사회적 비용 감소, 소비자 불편해소, 보험금 신속지급 등 국민편의가 획기적으로 개선되어 서민생활에 적지 않은 도움이 될 것으로 기대함

☞ 본 자료를 인용하여 보도할 경우에는 출처를 표기하여 주시기 바랍니다.

http://www.fss.or.kr

2		제도 추진 경과

‘14.7월 국민대통합위원회는 ’소액 통원의료비 청구서류의 간소화* 확대’를 위한 협의를 금융감독원에 요청하고

◦ 현재 3만원 이하인 진단서 제출 면제기준을 상향 조정할 필요가 있다는 의견을 제시함

금융감독원은 보험업계와 협의하여 의료관련 법령*에 따라 발급되는 질병분류기호가 기재된 처방전을 활용하는 방안을 국민대통합위원회에 제시하였음

* 의료법 제18조 및 동법 시행규칙 제12조, 통계법 제22조제1항 전단 등에 따라 의료기관은 처방전 2부를 발행

◦  국민대통합위원회는 관계 법령에서 정하는 처방전 2부 발급과 질병분류기호 기재를 의료기관이 잘 이행하지 않는 상황을 해소하기 위해 보건복지부와도 협의를 추진하였음

보건복지부는 국민대통합위원회가 권고하는 실손의료보험 청구 간소화 확대를 지원하기 위하여

◦ 의사협회, 치과의사협회, 한의사협회에 공문을 발송하여 법령 준수에 대한 회원 의료기관의 적극적인 협조를 요청하였으며,

◦  처방전 2부 발급과 관련하여 행정제재를 위한 의료법 개정안이 현재 국회 계류 중에 있고, 해당법률안의 국회 심의시 반영될 수 있도록 검토할 계획임

금융감독원은 생명보험협회 및 손해보험협회와 함께 보험업계의 의견수렴을 거쳐,

◦  국민대통합위원회 의견을 고려하여 적정수준인 동일사고에 대한 건당 3만원 초과 10만원 이하의 실손의료보험 통원의료비 청구시  보험회사는 ｢보험금 청구서, 병원영수증, 처방전(질병분류기호 기재)｣만으로 보험금을 심사․지급하기로 최종적으로 협의

* 3만원 이하 건은 종전대로 ｢보험금 청구서와 병원영수증｣으로 지급

※ 다만, 보험회사는 보험금 지급 제외대상이 많은 진료과목(산부인과, 항문외과, 비뇨기과, 피부과 등) 및 짧은 기간내 보험금 청구횟수가 과다한 경우 등 추가심사가 필요하다고 판단되는 때에는 별도의 증빙서류를 요청할 수 있음

3		향후 계획

□ 보험회사는 보험금 지급업무 규정 개정 등 약 2개월간의 준비기간을 거쳐 2015년 1월부터 본격 시행할 예정임

◦ 보험회사는 국민에게 한층 편리해진 통원의료비 청구제도를 널리 알리기 위해 상담원 및 설계사에 대한 교육을 실시하고,

◦  생․손보협회 및 보험회사는 홈페이지에 동 제도를 안내*하는 게시물을 게재하여 대국민 홍보를 강화할 계획임

* 예시 : 실손의료보험 가입자는 의료 관련 법령에 따라 통원치료후 병원에 질병분류기호(질병코드)가 기재된 처방전 2부를 요구할 수 있으며, 이 처방전을 청구서 및 영수증과 함께 제출하는 경우 간편하게 보험금을 받으실 수 있습니다.

□  금융감독원은 ‘의료기관의 질병분류기호가 기재된 처방전 발급’이 정상적으로 작동된다고 판단되면, 실손의료보험 표준약관 정비*를 통해 구속력을 보다 높일 계획임

* 처방전을 질병확인을 위한 사고증명서류에 포함

(별첨 1)

보험금 청구 간소화 확대에 따른 기대효과

□  소액 통원의료비 청구시 발급비용이 소요되는 증빙서류*가 불필요하여 비용․시간 등 소비자편익이 크게 개선

* 진단서, 소견서 등(1만원 이상 소요)

◦  손해보험의 경우 전체 청구건의 약 70%*까지 수혜가 확대

* 종전(3만원 이하)에는 전체 청구건수의 36% 수준

실손의료보험 통원의료비 청구금액별 청구건 수 현황

(’12.4.~12월)

구분	3만원 이하	3만원 초과 10만원 이하	10만원 초과	합계
생보	34%	34%	32%	100%
손보	36%	34%	30%	100%
필요 서류	․ 보험금청구서 ․ 병원영수증 ․처방전 질병분류기호 기재) ․진단서 등 (필요시)	․ 보험금청구서 ․ 병원영수증 ․ 처방전 (질병분류기호 기재) ․진단서 등 (필요시)	․ 보험금청구서 ․ 병원영수증 ․ 처방전 (질병분류기호 기재) ․ 진단서 등 (필요시)	-

* 보험금 지급 제외대상이 많은 진료과목(산부인과, 항문외과, 비뇨기과, 피부과 등) 및 짧은 기간내 보험금 청구횟수가 과다한 경우 등 추가심사가 필요하다고 판단되는 때에는 별도의 증빙서류 요청이 가능

(별첨 2)

■ 의료법 시행규칙 [별지 제9호서식] <개정 2011.4.7>
처 방 전 [ ]건강보험 [ ]의료급여 [ ]산업재해보험 [ ]자동차보험 [ ]기타( )
※ [ ]에는 해당되는 곳에 “✔”표시를 합니다.
요양기관기호:
발급 연월일 및 번호				년 월 일 - 제 호			의료기관	명 칭
환자	성 명							전화번호	( ) -
	주민등록번호			-				팩스번호
질병 분류 기호					처방 의료인의 성명	( 서명 또는 날인)			면허종류
									면허번호		제 호
※ 환자가 요구하면 질병분류기호를 적지 않습니다.
처방 의약품의 명칭					1회 투약량	1일 투여횟수		총 투약일수	용 법
									매 식(전, 간, 후) 시 분 복용
주사제 처방명세([ ]원 내 조제, [ ]원 외 처방 )									조제 시 참고 사항
사용기간		발급일부터 ( )일간			사용기간 내에 약국에 제출하여야 합니다.
의약품 조제 명세
조제 명세	조제기관의 명칭							처방의 변경ㆍ수정ㆍ확인ㆍ대체 시 그 내용 등
	조제약사		성명 (서명 또는 인)
	조제량 (조제일수)
	조제연월일
210㎜×297㎜[일반용지 70g/㎡(재활용품)]