금융생활에 필요한 모든 정보,「파인」(fine.fss.or.kr)으로 검색하세요
“금융은 튼튼하게, 소비자는 행복하게”
		보 도 자 료
		보도	2016. 10. 25.(화) 조간		배포	2016. 10. 24.(월)
담당부서	보험감리실			이창욱 실장(3145-8220), 원희정 팀장(3145-8246)

제 목 : 실손의료보험 의료급여 수급권자 할인제도 개선

‣ 기존 가입자*가 갱신하는 경우에도 의료급여 수급권자 할인을 적용

* 표준화(‘09.10월 이후) 실손의료보험 가입자에 한함

‣ 의료급여 수급권자가 누락되지 않고 보험료 할인을 받을 수 있도록 청약서 등에 의료급여 수급권자 여부 칸을 신설하고 안내를 강화

1. 추진배경

□ ｢의료급여법｣ 상 의료급여 수급권자*는 의료비 중 ‘비급여부분’만 부담하여 일반가입자에 비해 실손의료보험금을 덜 받게 되므로

* 기초생활수급자 등 생활유지능력이 없거나 어려운 국민

◦ 실손의료보험 계약자간 형평성을 제고하기 위해 의료급여 수급권자에 대한 보험료 할인제도 도입(`14.4월)

< 실손의료보험 보상범위 비교 >

급여 의료비		非급여 의료비
Ⓐ 급여 중 건보공단부담	Ⓑ급여 중 본인부담	Ⓒ 非급여 전액 본인부담

		일반가입자 (Ⓑ+Ⓒ)
				의료급여 수급권자(Ⓒ)

□ 그러나, 할인 적용대상 한정, 적극적인 안내 부족 등으로 동 제도가 활성화되지 못한 실정이므로

◦ 의료급여 수급권자 할인제도 적용범위를 확대하고 계약자에 대한 효과적인 안내방안을 마련하고자 함

2. 의료급여 수급권자 할인제도 현황

□ (개요) 보험사는 ‘14.4월부터 의료급여 수급권자가 실손의료보험에 가입하는 경우 보험료를 할인하는 제도를 운영 중

◦ 피보험자가 의료급여 수급권자임을 증명할 수 있는 의료급여증 사본 등을 보험사에 제출하면 자격취득일부터 보험료의 5%*를 할인

*  현재 실손의료보험을 판매 중인 26개 보험사 중 25개 보험사가 보험료의 5%를 할인하고 있으며, 알리안츠생명은 10%를 할인

◦ 실손의료보험 가입당시 의료급여 수급권자가 아니더라도 가입 후 의료급여 수급자격을 취득하는 경우에도 할인 가능

□ (할인실적) ‘15년 중 의료급여 수급권자* 할인이 적용된 계약은 4,643건에 불과

*  ’14년말 현재 의료급여 수급권자는 148만명(보건복지부 통계)

◦ 의료급여 수급권자의 연간 실손의료보험료 할인 금액은 ‘15년도 기준으로 약 3,700만원

< 의료급여 수급권자 할인 실적 >

(단위: 건, 천원)

구분	FY14		FY15		'16.1/4분기
	건수	금액	건수	금액	건수	금액
생보사	647	1,882	1,191	5,581	1,003	1,801
손보사	1,878	8,859	3,452	31,626	3,661	10,495
합계	2,525	10,741	4,643	37,207	4,664	12,296

3. 개선방안

1		의료급여 수급권자 할인적용 대상 확대

□ (문제점) 모든 보험사가 제도도입(‘14.4월) 이후 체결된 신계약에만 의료급여 수급권자 할인을 적용하고 ‘14.4월 이전에 가입한 경우 할인 미적용

◦ 동일한 보장을 받으면서 가입시기에 따라 의료급여 수급권자간 실손의료보험료가 달라지는 불평등이 초래

< 민원 사례 >

◈ 의료급여 수급권자인 A씨는 ‘14.1월 실손의료보험을 가입하고 ’15.1월 해당 계약 갱신시 회사가 발송한 안내장에서 의료급여 수급권자 할인에 대한 사항을 보고 할인을 요청하였으나,

◦ 보험사는 '14.4.1. 이후 판매된 실손의료보험에 대해서만 의료급여 수급권자 할인 적용이 가능함을 안내

→ 가입시기에 따라 할인을 달리 적용하는 것은 불합리하다며 민원제기

□ (개선) ‘14.4월 이전 체결된 표준화 실손의료보험 계약에도 갱신시 의료급여 수급권자 할인을 적용토록 지도

※ 표준화 이전 실손의료보험 계약은 보장체계가 현재와 상이*하여 표준화 이전 가입자들에게까지 할인을 적용하기는 곤란

* 표준화 이전 : 발생의료비(건보공단부담분 포함)의 40% 보장
표준화 이후 : 실제 부담한 의료비의 80~90% 보장

< ’14.4월 이전 계약 할인 적용례 >

① 의료급여 수급권자가 ‘14.1월 가입, ’15.1월 1차 갱신한 경우

→ ‘15.1월부터 할인 적용

② ‘14.1월 가입, ’14.6월 의료급여 수급자격 취득, ‘15.1월 갱신한 경우

→ ‘15.1월부터 할인 적용

③ ‘14.1월 가입, ’15.1월(1차), ‘16.1월(2차) 갱신, ’16.4월 의료급여 수급자격을 취득한 경우 → ‘16.4월부터 할인 적용

2		의료급여 수급권자 할인 안내 강화

□ (문제점) 보험사는 상품설명서(계약체결시) 및 보험계약관리 안내장(계약체결후)을 통해 의료급여 수급권자 할인제도를 안내하고 있으나

◦ 소비자가 적극적으로 이를 확인하고 내용을 인지하고 있는지 의문*

* 전체 의료급여 수급권자는 148만명(’14년말 기준)이나, 할인을 받고 있는 실손의료보험 계약은 4,664건(’16.1분기 기준)에 불과한 것으로 미루어 보아 동 제도를 알지 못해 할인 받지 못한 계약자가 상당할 것으로 추정

□ (개선) 청약서, 보험금 청구서 등에 의료급여 수급권자 여부 표시 칸을 신설하는 등 의료급여 수급권자가 누락되지 않고 보험료 할인을 받을 수 있도록 업무절차를 개선

① (보험가입시) 보험계약 체결과정에서 의료급여 수급권자 여부를 반드시 확인하고 대상자에게 할인제도를 설명토록 함

- 청약서(TM스크립트 및 인터넷 가입화면 등 포함)에 의료급여 수급권자 여부 표시 칸을 추가하고,

- 의료급여 수급권자에게는 상품설명서 등을 통해 할인제도 및 신청방법 등을 자세하게 안내

실손의료보험 청약서 개선(안)

현 행	개선(안)

② (보험금 청구시) 보험금 청구정보 등을 활용하여 의료급여 수급권자 할인제도를 재 안내

- 진료비 영수증을 통해 의료급여 수급권자 여부*를 확인하고, 할인을 적용받지 못한 가입자에게 할인제도 신청방법을 안내

* 진료비 영수증 상 환자구분에 “보호1종, 의료급여 1종, 급여 1종”등으로 표기

< 진료비영수증 샘플 >

[ ]외래 [ ]입원 ([ ]퇴원[ ]중간) 진료비 계산서ㆍ영수증
										5
환자등록번호	환자 성명			진료기간					야간(공휴일)진료
				. . .부터 . . .까지					[ ] 야간 [ ] 공휴일
진료과목	질병군(DRG)번호			병실		환자구분		영수증번호(연월-일련번호)
						의료급여 1종
항목	급여			비급여			금액산정내용
	일부 본인부담		전액 본인부담	선택 진료료	선택진료료 외		⑦ 진료비 총액 (①+②+③+④+⑤)
	본인부담금	공단부담금

- 의료비가 소액인 경우 영수증만으로는 의료급여 수급권자 여부를 확인하기 어려워* 보험금 청구 양식에도 의료급여 수급권자 여부 표시 칸을 추가하여 대상자에게 안내

* 청구금액이 소액(10만원 미만)인 경우 간이영수증 등으로 보험금 청구 가능

보험금 청구 양식 개선(안)

현 행	개선(안)

4. 추진계획

□ ‘16.10월 중 각 보험사에 의료급여 수급권자 할인제도 개선방안을 송부하고,

◦ 각 보험사별로 청약서 및 보험금 청구서 등을 개정하는 등 의료급여 수급권자 확인 및 안내를 위한 업무절차 등을 조속히 마련토록 지도

5. 기대효과 (국민들이 좋아지는 점)

□ 제도도입(‘14.4월) 이전 실손의료보험 가입자도 갱신시 의료급여 수급권자 할인을 적용토록 함으로써

◦ 더 많은 의료급여 수급권자의 보험료 부담을 경감

□ 실손의료보험 청약 및 보험금 심사시 의료급여 수급권자 해당 여부를 확인하여 할인제도를 다시 한번 설명․안내하도록 함으로써

◦ 소비자가 동 제도를 알지 못해 할인을 받지 못하는 사례가 줄어들 것으로 기대

☞ 본 자료를 인용하여 보도할 경우에는 출처를 표기하여 주시기 바랍니다.(http://www.fss.or.kr)

붙임		의료급여 제도 개요

의료급여 제도

◦ 생활이 어려운 저소득 국민의 의료비를 국가가 보장하는 공공부조제도

※ (근거규정) ｢의료급여법｣ 제2조 1항, 제3조, 제7조, 제10조

의료급여 수급권자의 자격 기준

◦ 의료급여 수급권자는 1종과 2종으로 구분

1종	2종
◦ 국민기초생활보장 수급자 * 근로무능력 가구, 희귀난치성질환 중증질환(암환자, 중증화상환자만 해당) 등록자, 시설수급자 ◦ 행려환자 ◦ 타법적용자* * 이재민, 의상자 및 의사자, 입양아동(18세미만), 국가유공자, 중요무형문화재보유자, 북한이탈주민, 5․18민주화운동 관련자, 노숙인	국민기초생활보장 수급자 중 의료급여 1종 수급권자 기준에 해당되지 않는 자

의료급여기관 이용시 본인부담금액

◦ 의료급여 수급권자는 급여청구분은 병원급에 따라 1천원~ 2천원만 부담(비급여 청구분은 전액 본인이 부담)

< 수급권자가 의료기관 등을 이용한 경우 본인이 부담해야 하는 금액 >

구 분		1차(의원)	2차 (병원, 종합병원)	3차 (지정병원)	약국	PET 등
1종	입원	없음	없음	없음	—	없음
	외래	1,000원	1,500원	2,000원	500원	5%
2종	입원	10%	10%	10%	—	10%
	외래	1,000원	15%	15%	500원	15%