		보 도 자 료
보도	2022.5.3.(화) 조간		배포	2022.5.2.(월)
담당부서	보험감독국 특수보험2팀		책임자	팀 장	이승원	(02-3145-7466)
			담당자	수 석 조사역	김영대 장 셈	(02-3145-7464) (02-3145-7479)
2021년 실손보험 사업실적 및 감독방향

1		실손보험 개요

□  실손보험은 피보험자가 병원 치료시 부담한 의료비[급여 본인부담금+비급여]의 일정 금액을 보장하는 보험상품*

* 국민건강보험의 보완형으로 도입되어, 국민의 사적(私的) 사회 안전망으로서 역할을 수행하는 대표보험으로 성장

보험가입자(대)수 비교

실손보험(명)	자동차보험(대)	국민건강보험(가입자)
3,977만명(‘22.3월 기준)	2,423만대(‘21.12월 기준)	5,135만명(’21.1월 기준)

□ 실손보험은 판매시기 및 보장구조 등에 따라 1세대(舊실손), 2세대(표준화), 3세대(新실손), 4세대, 노후·유병력자 실손 등으로 구분

실손보험 상품 현황

구분	1세대	2세대			3세대		4세대
		선택형Ⅰ	표준형	선택형Ⅱ	표준형	선택형Ⅱ
자기 부담	손보: 0% 생보: 20%	10%	20%	급여 10% 비급여 20%	20%	급여 10% 비급여 20%	주계약(급여) 20%
					특약 30%	특약 30%	특약(비급여) 30%
갱신	1~5년	3년	1년	1년	1년	1년	1년
재가입	없음	없음	15년	15년	15년	15년	5년
비중	22.1%	42.8%	0.4%	6.0%	0.4%	24.2%	1.5%

2		2021년 실손보험 사업실적

가		시장규모

□ (보유계약) 보유계약은 매년 증가하고 있는 가운데 ‘21.12월말 기준 3,550만건으로 전년(3,496만건) 대비 54만건(1.6%) 증가

□ (보험료수익) 신규가입 및 보험료 인상 등으로 매년 증가하고 있으며, ’21년 11.6조원으로 전년(10.5조원) 대비 1.1조원(10.4%) 증가

연도별 보유계약 추이(단위 : 만건)	연도별 보험료수익 추이(단위 : 억원)

나		경영성과

□ (보험손익) ‘21년은 Δ2.86조원 수준으로 전년 Δ2.5조원 대비 적자폭이 0.36조원 증가

※ 보험손익 = 보험료수익 – 발생손해액 – 실제사업비

□ (사업비율) ‘21년은 11.4% 수준으로 전년 11.9% 대비 0.5%p 감소

※ 사업비율 = 실제사업비 / 보험료수익

□ (경과손해율) ’21년 중 보험료 인상(약 15% 내외)에도 경과손해율*은 113.1%으로 전년 111.8% 대비 1.3%p 증가

※ 경과손해율 = 발생손해액 / 보험료수익

◦ 이는 자기부담비율이 낮은 과거 판매 상품의 상품구조상 과잉의료 이용에 대한 효율적 장치 부재에 기인

※ 상품별 경과손해율

◈ 1세대(127.6%), 2세대(109.4%), 3세대(107.5%), 4세대*(54.2%(급여(63.2%), 비급여(48.1%)) 順

* 6개월 경과 시점에서 4세대 상품 개선효과를 판단하긴 이르나**, 비급여 손해율(48.1%)이 급여 손해율(63.2%)보다 15.1%p 낮은 것은 긍정적

** 판매초기에는 보험가입심사 등으로 건강한 사람 위주로 가입되어 손해율이 낮은 경향

<참고> 비급여 부분 주요 진료항목 현황*

* 동 분석은 ’20년 중 실손보험 비급여 지급보험금 샘플통계 분석을 통해 작성

◈ (5대 비급여 진료항목) ’20년 중 도수치료 보험금은 전체 비급여 보험금 중 12.8%로 ’19년대비 감소(1.8%p↓) 하였으나 여전히 가장 높음

▸ ’19년 3.6%로 5위였던 조절성 인공수정체(백내장 수술용 다초점렌즈)가 ’20년 8.7%로 전년대비 5.1%p 증가하여 2위로 급상승

비급여금액 비중이 높은 상위 5개 진료 항목(단위:%)

순위	’19년		’20년
	비급여 항목	비중	비급여 항목	비중
1	도수치료	14.6	도수치료	12.8
2	체외충격파치료	5.3	조절성 인공수정체(눈)	8.7
3	MRI근골격계	4.2	체외충격파치료	4.8
4	MRI척추	3.9	MRI근골격계	4.4
5	조절성 인공수정체(눈)	3.6	MRI척추	4.1

◈ (의원급*의 5대 비급여 증가 진료항목) 백내장 수술을 위한 조절성 인공수정체가 전년대비 가장 큰폭(10.8%p)으로 증가

* 의원급은 전체 지급보험금 중 비급여 지급보험금 비중이 약 80%를 차지

▸ 그 외 과잉의료 이용 논란이 많은 하이푸시술*, 비밸브재건술** 순으로 전년대비 구성비가 크게 증가

* 자궁근종 고강도 초음파 장비

** 코막힘환자 대상으로 비염, 코막힘증상 해결을 위하여 비밸브를 넓히는 시술

의원급의 비급여금액 비중 증가 상위 5개 진료 항목(단위:%)

순위	주요항목
	구분	구성비
		’19년	’20년	증감
1	조절성 인공수정체(눈)	9.1	19.9	10.8%p
2	하이푸시술(자궁)	0.5	2.0	1.5%p
3	비밸브재건술(코)	0.7	1.4	0.7%p
4	맘모톰(유방)	0.6	1.1	0.5%p
5	피부보호제	1.0	1.4	0.4%p

3		평가 및 감독방향

가		평 가

□  기존 실손보험 상품의 손해율 악화에 따른 적자 폭 심화

◦ 기존 1~3세대 상품 중심으로 자기부담 등 과잉의료 통제장치 부족으로 손해율 악화가 지속되고 적자 폭 심화

→ 매년 10%가 넘는 보험료 인상이 지속됨에 따라, 소비자 입장에서도 보험료 부담 증가

※ (보험료 인상사례) 50세 여성(‘06년 최초 가입)의 월 보험료 추이

구 분	‘06년(50세)	‘11년(55세)	‘16년(60세)	‘21년(65세)	☞ 연 13% 상승
월보험료	1.8만원	2.3만원	5.7만원	11.3만원

□  비급여 부분에 대한 통제장치 미흡

◦ 비급여 항목의 경우 과잉진료 유인*이 내재되어 있어 실손보험금 누수의 주원인으로 작용

*  가격, 진료량을 의료기관이 임의로 결정하고 시술자·시행방법 등 세부기준이 부재

※ (백내장 수술 사례) ‘22.1~2월 기준, 실손보험 전체 지급보험금 중 12.4% 차지

→ 실손보험 다수 가입자의 보험료 인상요인으로 작용

□ 사업비 절감 등 보험회사의 자구노력 강화 필요

◦ 실손보험은 보험료 갱신형으로 운영되고 있어 손해율 증가 등 보험료 인상요인은 소비자에게 보험료 부담으로 전가되는 구조

→ 사업비 절감, 손해율 감축 등 보험회사의 자구노력 강화 필요

나		감독방향

□  4세대 실손보험 전환 활성화 유도

◦ 소비자가 보험료, 보장내용 등 상품간 비교 정보를 정확하게 안내받도록 하는 한편, 원하는 사람은 누구나 쉽고 저렴*하게 계약 전환할 수 있도록 홈페이지 등 온라인 계약전환 활성화 유도

*  설계사를 통한 대면 방식보다 설계사의 모집수당을 줄일 수 있어 보험료 인하효과 발생(약 3% 인하)

◦ 아울러, 소비자 안내강화 등 보험회사의 전환노력을 적극 유도하기 위해 관련 사항을 경영실태평가(RAAS 평가*)에 반영

*  비계량평가항목 : 보험리스크 통제 활동의 적정성

※ 기존 상품의 경우 60세 이상은 퇴직 후 소득이 없음에도, 실손보험 보험료만 월 10만원을 초과하는 경우가 많아 일반인은 유지 곤란

* (사례) (1세대) 18.7만원(5년만기) → (4세대) 3.7만원(1년만기) / A사 65세 남자 월보험료(할인전) 기준

□  비급여 보험금 통계집적·관리 지속 강화

◦ 실손보험 비급여 진료비 통계를 체계적으로 정비·관리하고 정례적 으로 분석*하여 이상징후 등에 대해 관계 당국 등과 공유·논의

*  질병별‧의료기관 종별 비급여 보험금 청구현황 및 주요 과잉진료 분야 분석 등

□  보험회사의 소비자보호 및 자구노력 유도

◦ 정당한 보험금 청구 건에 대해 신속히 보험금 지급토록 보험회사의 보험금 지급심사 감독 강화

다만, 보험사기 등으로 보험금 누수가 발생되지 않도록 보험사기 의심 청구건 등에 대해선 엄격히 지급 심사토록 지도

☞ 「보험사기 예방모범규준」에 관련 내용 반영하여 보험업계에 보험금 지급심사 관련 가이드라인으로 제시할 예정

※ 보험사기 예방 모범규준 개정 내용(금융감독원 보도참고자료(‘22.4.28) 참고)

◈ ①보험사고 조사 대상 선정 5대 기본원칙 및 조사 절차 마련, ②선의의 소비자 보호장치 마련 ③보험회사의 보험사기 예방활동 강화 유도

◦ 보험회사 스스로 사업비 절감 등 자구노력을 강구토록 보험료 인상률 및 손해율, 사업비율 등 보험료 산출요소 공시 강화 추진

☞ 본 자료를 인용하여 보도할 경우에는 출처를 표기하여 주시기 바랍니다.(http://www.fss.or.kr)

붙임1		실손의료보험 판매회사 현황

□ ’21.12월말 기준 총 15개사

생보사(5)	한화, 삼성, 흥국, 교보, NH농협
손보사(10)	메리츠, 한화, 롯데, MG, 흥국, 삼성, 현대, KB, DB, 농협

< 실손보험 상품별 판매 현황 >

회사명		4세대	노후실손	유병력자	단체실손
생보사	한화	○	○	○	○
	삼성	○	○	○	○
	흥국	○	☓	☓	☓
	교보	○	☓	☓	○
	농협	○	☓	○	☓
손보사	메리츠	○	○	○	○
	한화	○	○	○	○
	롯데	○	○	☓	○
	MG	○	○	☓	☓
	흥국	○	☓	○	○
	삼성	○	○	○	○
	현대	○	○	○	○
	KB	○	○	○	○
	DB	○	○	○	○
	농협	○	○	○	○

주) 판매중단 :

[손보] 악사(‘12.4월), 에이스(’13.4월), AIG(‘17.4월)

[생보] 라이나생명(’11년 7월), 오렌지(‘12.12월), AIA생명(‘14년 11월), 푸본현대(’17.9월), KDB(‘18.2월), DGB(’18.6월), KB(‘18.7월), DB(’19.4월), 신한(’20.11월). 미래에셋(‘21.2월),  ABL(’21.6월), 동양(‘21.6월)

붙임2		2021년 회사별 실손의료보험 현황

(단위 : 만건, 억원, %)

회사명	보유계약		보험료 수익	위험 보험료	발생 손해액	실제 사업비	위험 손해율	경과 손해율	사업 비율	합산 비율
	건수	비중
한화	128	3.6	4,582	3,136	3,990	423	127.2	87.1	9.2	96.3
ABL*	9	0.3	258	225	291	45	129.5	112.8	17.3	130.1
삼성	246	6.9	8,589	6,297	7,760	1,186	123.2	90.4	13.8	104.2
흥국	15	0.4	368	266	379	55	142.6	103.1	15.0	118.1
교보	114	3.2	3,394	2,636	3,423	668	129.8	100.9	19.7	120.6
신한**	24	0.7	659	504	711	79	141.0	107.9	12.0	119.9
푸본현대*	2	0.1	62	44	60	34	136.3	96.5	55.1	151.6
KB*	1	0.0	14	12	18	2	146.8	129.9	12.2	142.1
DGB*	2	0.1	49	38	57	6	148.7	115.4	12.7	128.1
KDB*	8	0.2	272	210	263	37	125.4	96.9	13.8	110.7
미래에셋*	14	0.4	422	293	410	55	139.8	97.0	13.1	110.1
농협	36	1.0	1,102	906	1,128	261	124.5	102.3	23.7	126.0
DB*	4	0.1	86	69	115	21	166.3	133.2	23.8	157.0
동양*	16	0.4	369	267	380	57	142.1	103.0	15.4	118.4
라이나*	0	0.0	3	2	4	0	232.1	134.7	8.8	143.5
AIA*	2	0.1	87	60	102	9	170.0	117.3	9.9	127.2
생보사(16)	621	17.5	20,315	14,966	19,091	2,939	127.6	94.0	14.5	108.5
메리츠	437	12.3	14,346	13,380	15,956	1,322	119.3	111.2	9.2	120.5
한화	217	6.1	9,005	7,547	10,464	781	138.7	116.2	8.7	124.9
롯데	73	2.1	2,648	2,319	3,177	204	137.0	120.0	7.7	127.7
MG	42	1.2	1,612	1,748	2,246	209	128.5	139.3	13.0	152.3
흥국	185	5.2	7,920	7,882	9,542	1,164	121.1	120.5	14.7	135.2
삼성	413	11.6	15,925	12,507	16,335	2,242	130.6	102.6	14.1	116.7
현대	599	16.9	14,994	13,560	20,245	1,619	149.3	135.0	10.8	145.8
KB	412	11.6	13,022	12,418	15,543	1,187	125.2	119.4	9.1	128.5
DB	494	13.9	15,687	13,925	18,069	1,441	129.8	115.2	9.2	124.4
AIG*	10	0.3	173	94	180	16	191.1	104.1	9.3	113.3
농협	45	1.3	748	631	797	186	126.2	106.6	24.9	131.5
악사*	0	0.0	12	11	22	2	203.4	186.3	19.7	206.0
에이스*	1	0.0	41	24	62	6	258.1	153.5	13.6	167.1
손보사(13)	2,929	82.5	96,131	86,046	112,639	10,379	130.9	117.2	10.8	128.0
총계(29)	3,550	100.0	116,447	101,012	131,730	13,318	130.4	113.1	11.4	124.6

* 신규판매 중단 회사

** 오렌지라이프생명과 신한생명은 `21.7월 합병

※ 위험손해율 = 발생손해액/위험보험료

경과손해율 = 발생손해액/보험료수익

사업비율 = 실제사업비/보험료수익

합산비율 = 손해율+사업비율

붙임3		2021년 실손보험 보험손익 및 지급보험금 현황

1. 보험손익 (단위 : 억원)

구분		‘17년	’18년	’19년	’20년	’21년
생보	1세대	96	22	Δ82	Δ123	Δ30
	2세대	111	Δ76	Δ1,534	Δ1,167	Δ1,414
	3세대	Δ36	Δ46	Δ96	Δ211	Δ458
	4세대	0	0	0	0	Δ20
	노후	9	7	4	2	7
	유병력자	0	Δ10	120	185	200
	소계	180	Δ103	Δ1,587	Δ1,314	Δ1,714
손보	1세대	Δ6,902	Δ7,027	Δ11,400	Δ12,715	Δ13,357
	2세대	Δ4,871	Δ4,548	Δ11,443	Δ10,250	Δ10,317
	3세대	Δ414	Δ524	Δ1,250	Δ1,556	Δ3,821
	4세대	0	0	0	0	Δ199
	노후	3	10	13	15	19
	유병력자	0	227	535	812	788
	소계	Δ12,183	Δ11,862	Δ23,546	Δ23,695	Δ26,887
전체	1세대	Δ6,806	Δ7,005	Δ11,482	Δ12,838	Δ13,386
	2세대	Δ4,761	Δ4,624	Δ12,978	Δ11,417	Δ11,730
	3세대	Δ450	Δ570	Δ1,346	Δ1,768	Δ4,280
	4세대	0	0	0	0	Δ220
	노후	12	17	17	17	27
	유병력자	0	217	655	998	987
	소계	Δ12,004	Δ11,965	Δ25,133	Δ25,009	Δ28,602

2. 지급보험금 (단위 : 억원, %)

구분		‘21년 지급보험금
		급여 (A)	비급여 (B)	합계 (C=A+B)	비급여비중(B/C)
생보	1세대	326.7	461.3	788.0	58.5
	2세대	5,705.9	10,025.0	15,730.9	63.7
	3세대	658.4	1,140.2	1,798.5	63.4
	4세대	4.3	3.8	8.1	47.3
	노후	9.8	11.1	20.9	53.1
	유병력자	128.7	129.9	258.5	50.2
	소계	6,833.7	11,771.3	18,605.0	63.3
손보	1세대	15,792.6	29,207.3	44,999.9	64.9
	2세대	17,150.7	29,224.2	46,374.9	63.0
	3세대	5,292.5	7,917.2	13,209.7	59.9
	4세대	36.9	45.7	82.6	55.3
	노후	56.1	52.6	108.7	48.4
	유병력자	659.6	523.7	1,183.3	44.3
	소계	38,988.4	66,970.7	105,959.1	63.2
전체	1세대	16,119.3	29,668.6	45,787.9	64.8
	2세대	22,856.6	39,249.2	62,105.8	63.2
	3세대	5,950.9	9,057.3	15,008.2	60.3
	4세대	41.2	49.6	90.7	54.6
	노후	65.9	63.7	129.7	49.2
	유병력자	788.3	653.5	1,441.8	45.3
	소계	45,822.1	78,742.0	124,564.2	63.2