【별지 제1호서식】<개정 2003․7․7>	(앞 쪽)

산 업 재 해 조 사 표

	산업안전보건법 시행규칙

	산업안전보건법 시행규칙

관리(산재)번호		사업장명
사업개시번호		(공사현장, 지사명)	( )
소 재 지		근로자수
업 종		생 산 품
사업장 구 분	□ 원․도급 □ 1차수급 □ 2차수급 □ 기타( )	건설업 만 기재	원․도급업체명		공사종류
공 정 율	％	공사금액	백만원
발생일시	년 월 일 시	재해발생지역(부서)
인적피해	사망( )명, 부상( )명	방 호 설 비	□대상(설비: )□비대상
물적피해	천원	조업정지일		개인보호장비	□대상(장비: )□비대상
작업형태	□ 단독 □복수( )명	기인물(재해원인물체․물질)
발생형태		재해유발 공정 및 내용
재 해 발 생 과 정 및 원 인	재해관련 취급설비, 작업공정의 운전 또는 상황과 당시 작업자(또는 재해자)의 행동 및 사고 발생과정 등을 기록함. - 육하원칙(언제, 누가, 어디서, 무엇을, 어떻게, 왜)에 의하여 작성함.
재 발 방 지 계 획
※ 아래 항목은 재해자별로 각각 작성하되, 동일재해로 재해자가 다수 발생된 경우 별도 서식에 추가 기재함.
성 명		주민등록번호		입사일	년 월 일	동종업무근속기간	년 월
고 용 형 태	□상용 □임시 □일용 □시간제 □가족 □자영업자 □기타( )	발 생 시 점	□정규작업 □식사․휴식 □작업전 □출퇴근 □휴일근무 □시간외근무 □기타( )
근 무 형 태	□정상 □ 2교대 □ 3교대 □기타( )	근 로 손 실	□사망 □부상	□재해당일 계속작업 □재해당일 작업불가
출근을 하지 못한 일수 : 일	작업 제한을 받은 일 수 : 일
직 업 (직 위)	( )	상해종류 (질병명)		상해부위 (질병부위)		가해물
평상시 수행 작업공정, 내용
재해당시 수행 작업공정, 내용
관계자 확인	사업주 (서명 또는 인) 근로자 대표(재해자) (서명 또는 인)

※뒤쪽의 작성요령을 읽고, 위의 각 항목에 기재 또는 해당항목의 ‘□’란에 ‘☑’ 표시를 함.

210mm × 297mm(신문용지60g/㎡(재활용품))

(뒤 쪽)

※ 기재 요령

1. 근로자수 : 정규, 일용․임시, 가족근로자, 훈련생 등 급여를 받은 전년도 모든 근로자의 월평균을 기재함.

2 원․도급업체명 : 재해자가 소속 또는 관리되고 있는 사업장이 수급업체인 경우에 한하여 기재함.

3. 공사종류, 공정율 : 수급 받은 단위공사에 대한 현황이 아닌 도급(원청)업체의 공사현황을 기재함.

가. 공사종류 : 재해당시 진행중인 공사종류를 말함.【예 : 아파트, 교량, 터널, 지하철․전철, 도로, 석유화학플랜트, 댐․제방 등 】

나. 공 정 율 : 재해당시 건설현장의 공사진척도로 전체 공정을 기재함(단위 공정율이 아님).

4. 재해발생지역(부서) : 재해가 최초로 발생된 지역․장소 (부서)를 기재함.

※ 근접작업장의 사고로 인한 경우 재해자의 작업장소와 일치하지 않을 수 있으며, 이 경우 사고발생 근접작업장을 기재함.

5. 인적피해, 물적피해, 조업정지 : 동일재해로 야기된 당해 사업장 현황을 기재함(동시에 야기된 다른 사업장 현황은 제외).

6. 방호설비, 개인보호장비 : 재해 및 작업과 관련되어 동 재해를 예방하거나 감소시키는데 기여할 수 있는 경우는 “대상”, 그렇지 않은 경우는 “비대상”으로 표시하고 “대상”인 경우는 해당 설비, 장비를 기재함.

7. 작업형태 :  2인 1조의 작업인 경우에도, 재해자의 작업장소가 단독작업장소가 될 수 있음.

【예 : 2인 1조로 승강기를 이용 운반작업시 1명은 1층에서 화물을 적재, 1명은 5층에서 하역작업을 하는 경우 】

8. 기인물(재해원인물체․물질) : 재해 발생을 일으킨 직접원인이 된 설비, 시설, 물질 등으로 기인물을 말함.

【예 : 프레스, 크레인, 벨트컨베이어, 분쇄기, 로울러기, 수공구, 바닥, 지붕, 산화에틸렌, 신나, 사람, 개 등 】

9. 발생형태 : 재해가 발생한 형태 또는 근로자에게 상해를 입힌 기인물과 상관된 현상을 말함.

【예 : 추락, 낙하․비래, 협착, 전도․전복, 충돌․접촉, 이상온도노출, 유해위험물질노출, 화재․폭발, 감전 등 】

10. 재해유발공정 및 내용 :

가. 작업공정 : 재해발생에 근본적 원인이 된 작업공정(재해자 작업공정이 아닌 동료 작업공정일 수 있음)을 기재함.

【예 : 용해공정, 용접공정, 성형공정, 절단공정, 운반공정, 반응공정, 기계․건축물의 설치․보수공정 등 】

나. 작업내용 : 재해발생 작업공정에서 직접적인 원인이 된 작업수행 내용 또는 행위를 기재함.

【예 : 재료가공물의 투입․취출, 조립․연결․해체, 기계․차량등 운전․조작, 상․하역, 적재, 휴식, 단순이동중 등 】

11. 동종업무근속기간 : 과거 타 회사부터 현직 경력(동일․유사업무 근무경력)까지 합하여 기재함(질병은 관련작업근무기간).

12. 고용형태 : 근로자가 사업장 또는 타인과 명시적, 내재적으로 체결한 고용계약형태로 그 의미는 다음과 같다.

가. 상 용 : 고용계약기간을 정하지 않았거나 고용계약 기간이 1년 이상인 자

나. 임 시 : 고용계약기간을 정하여 고용된 자로 고용계약 기간이 1개월 이상 1년 미만인 자(계절제 등 단기계약직)

다. 일 용 : 임금 또는 봉급을 받고 고용되어 있으나 고용계약기간이 1개월 미만인 자 또는 일정한 사업장 없이 떠돌아다니면서 일한 대가를 받는 사람

라. 시간제 : 일당이 아닌 시간제로 급여를 받는 자                마. 가  족 : 사업주의 가족으로 임금 받지 않는 자

바. 자영업자 : 혼자 혹은 동업자로서 근로자를 고용하지 않은 자   사. 기  타 : 교육․훈련생, 파견근로자 등

13. 근무형태 : 평소근로자의 작업수행시간 등 업무수행 형태임(재해당시 근무상황이 아님).

가. 정  상 : 오전 9시 전후에 출근하여 오후 6시 전후에 퇴근하는 것을 말함.

나. 2교대, 3교대 : 동일작업에 대하여 2개조, 3개조로 순환되는 형태를 말함(1개월 이상을 주기로 근무가 변경되는 경우 제외).

다. 기  타 : 고정적인 심야(야간)근무 등을 말함.

14. 근로손실 : 재해당일을 포함하고 작업장에 복귀 또는 작업제한을 받은 전날까지 산정․기재하고, 만약, 조사당일까지 미복귀 또는 작업제한을 받은 경우는 복귀예정일 등을 추정하여 기입함(추정시 의사의 진단소견을 참조).

※ 근로손실의 개념은 사업장의 작업여부에 관계없이 재해자의 근로능력손실을 기준으로 판단함.

가. 출근을 하지 못한 일수 : 결근 등 작업불능일수를 말함(재해후 작업개시 전까지 작업이 불가능했던 일수, 공휴일 포함 산정).

나. 작업 제한을 받은 일수 : 통원치료 또는 요양으로 정상적인 작업이 이루어지지 못한 일수 즉, 작업제한은 업무량감소, 작업시간단축, 작업전환이 된 경우 등을 말함.

15. 직업(직위) : 재해당시 수행하던 업무 등을 기술하지 말고 평소에 수행하는 정규 직업(직종)과 직위를 기재함.

가. 직업(직종) : 사무원, 전기공, 배관공, 벽돌공, 미장공, 단열공, 철근․콘크리트공, 목공, 용접공, 기계설비․조립공, 조경원, 지게차운전기사, 건물관리원, 청소관련단순노무자, 무용가, 요리사 등

나. 직위 : 사원, 주임, 반장, 대리, 직장, 과장, 차장 등

16. 상해종류(질병명) : 재해로 발생된 신체적 특성․상해형태를 기재함.

【예 : 골절, 절단, 타박상, 찰과상, 중독․질식, 화상, 감전, 뇌진탕, 고혈압, 뇌졸중, 피부염, 진폐, 수근관증후군 등】

17. 상해부위(질병부위) : 재해로 피해가 발생된 신체부위를 기재함.

【예 : 머리, 눈, 목, 어깨, 팔, 손, 손가락, 등, 척추, 몸통, 다리, 발, 발가락, 전신, 신체내부기관(소화․신경․순환․호흡배설) 등】

※ 상해종류 및 상해부위가 두 곳 이상이면 상해정도가 심한 것부터 기재함.

18. 가해물 : 재해자에게 직접적으로 상해를 가한 기계, 물체 또는 물질을 말함(재해원인물체․물질 “예” 참조).

19. 평상시 수행 작업공정, 내용 : 재해자가 평소에 맡고 있거나 수행하던 업무 및 작업공정을 기재함.

※ 운전, 공사 등 이동, 잦은 변경이 되는 불특정한 장소의 업무라도 동 업무형태가 정규적인 업무인 경우 평소업무로

규정함.

20 재해당시 수행 작업공정, 내용 : 재해당시 재해자가 직접 수행하고 있던 업무 또는 상태를 기재함.

※ 동료 또는 다른 작업자에 의한 작업으로 재해가 야기될 수 있으므로, 재해유발 작업공정, 내용이 아닐 수 있음.

【별지 제1호의2(1)서식】<개정 2000․9․28, 2005․8․1>

관리책임자선임등보고서
① 사 업 장 명				②업종 또는 주요생산품명
③ 소 재 지	(전화： )			④ 근 로 자 수		계 명		남 명 여 명
내 역 구 분		⑤성 명 (기관명)	⑥ 자 격	⑦선 임 등 연․월․일	⑧직위및 직 책		⑨전담․겸임 구 분
⑩안전보건관리책임자				. . .
⑪안 전 관 리 자 (안전관리대행기관)				. . .
⑫보 건 관 리 자 (보건관리대행기관)				. . .
⑬산 업 보 건 의				. . .
「산업안전보건법 시행규칙」 제14조의 규정에 의하여 위와 같이 제출합니다. 년 월 일 보고인(사업주 또는 대표자) (서명 또는 인) 지방노동청(사무소)장 귀하
첨부서류 1. 자격․학력 또는 경력 등을 증명할 수 있는 서류(안전관리자 및 보건관리자의 경우에 한합니다.) 2. 재직증명서

210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))

【별지 제1호의2(2)서식】<개정 2000․9․28, 2005․8․1>

관리책임자선임등보고서(건설업)
본사	①사 업 장 명				②사업주 또는 대표자
	③소 재 지		(전화： )
현장개요	④현 장 명				⑤발주자 또는 도급인
	⑥소 재 지		(전화： )
	⑦공 사 기 간				⑧공 사 금 액
	⑧상시 근로 자수				⑩굴착깊이(M)
	⑪건축물․공작물 의 최대높이(M)				⑫교량의 최대 지간길이(M)
	⑬터 널 길 이(M)				⑭제방높이(M)
내 역 구 분		⑮ 성 명		⑯ 자 격		⑰ 선 임 등 년․월․일		⑱ 직위및 직 책		⑲ 전담․ 겸임구분
⑳ 안전보건관리책임자
안 전 관 리 자
「산업안전보건법 시행규칙」 제14조 및 제32조제3항제4호의 규정에 의하여 위와 같이 제출합니다. 년 월 일 보고인(사업주 또는 대표자) (서명 또는 인) 지방노동청(사무소)장 귀하
첨부서류 1. 자격․학력 또는 경력 등을 증명할 수 있는 서류(안전관리자의 경우에 한합니다) 2. 재직 증명서 ※ ⑩～⑭란은 원수급인인 경우에 한합니다.

210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))

【별지 제2호서식】<개정 1999․8․28, 2005․8․1>	(앞 쪽)

직무교육수강신청서
신청기관	①사업장명			②사 업 종 류
	③소 재 지
	④전화번호			⑤팩 스 번 호
	⑥대 표 자		⑦근로자수				⑧관할지방 노동관서명
교육대상자	⑨성 명
	⑩직 책
	⑪지방노동관서 선임신고일 (재해예방전문지도기관 종사자는 선임일)
	⑫국가기술자격종목 및 등급
｢산업안전보건법｣ 제32조제1항 및 동법 시행규칙 제39조제4항의 규정에 의하여 □ 관리책임자 □ 안전관리자 □ 신규 □ 보건관리자 □ 보수 교육의 수강을 신청합니다. □ 산업보건의 □ 전문 □ 대행기관종사자 □ 통신 □ 재해예방전문 지도기관종사자 년 월 일 신 청 인 (서명 또는 인) 귀하

210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))

이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.                                               (뒤 쪽)

신 청 인	경 유 기 관	처 리 기 관	협 조 기 관
		해당교육기관

(교육기관본부, 지도원

또는 지회)

신  청

접  수

이  송

해당교육기관

통보

(교육일정․장소통지)

【별지 제3호서식】<개정 2005․8․1>

□ 증원 관리자 명령서 □ 개임
①사업장의 명 칭		②사업주성명
③사업장의 소 재 지
④사 유
⑤인 원
⑥기 간
□ 제 15조 「산업안전보건법」 의 규정에 의하여 □ 제 16조 □ 안전관리자 □ 증원 의 을 명합니다. □ 보건관리자 □ 개임 년 월 일 지 방 노 동 청 (사 무 소) 장 ꃡ

210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))

【별지 제3호의2서식】[신설 1999․8․28] <개정 2005․8․1>

안전․보건관리대행계약서

위탁사업장	①사업체명				②소재지						③대표자
	*④업 종 명 (업종코드번호)	(□□□□□)				⑤전화					⑥생산품
	⑦근로자수	계				사 무 직					생 산 직
		남				남					남
		여				여					여
대행기관	⑧기 관 명
	⑨소 재 지					⑩대표자					⑪전화
	⑫담당요원명
*⑬대행업무 내역			□ 안전:「산업안전보건법 시행령」 제13조제1항의 규정에 의한 안전관리자의 직무에 관한 사항
			□ 보건:「산업안전보건법 시행령」 제17조제1항의 규정에 의한 보건관리자의 직무에 관한 사항
			□ 위에 기재한 사항 외의 대행업무 :
⑭대 행 수 수 료			근로자 1인당 월( )원
⑮대 행 근 무 일			주					요 일				시 간
계 약 기 간			년 월 일부터 년 월 일까지
□ 제15조의5 □ 안전 「산업안전보건법 시행규칙」 의 규정에 의하여 위와 같이 □ 제19조의2 □ 보건 관리대행계약을 체결하고 성실하게 계약사항을 준수하기로 하며, 위탁사업주는 □ 안전 □ 영 제13조 □ 안전관리자 관리대행기관이 의 의 직무를 원활 □ 보건 □ 영 제17조 □ 보건관리자 하게 수행할 수 있도록 건강상담 및 안전보건교육 등에 필요한 장소와 시간을 제공 하고 당해 사업장에 안전업무관리자 및 보건업무관리자를 지정하는 등 대행기관의 대행업무에 적극 협조하여야 합니다. 년 월 일 위 탁 자 : 사업체명 대 표 자 (서명 또는 인) 대행기관 : 명 칭 대 표 자 (서명 또는 인)
작성방법:1.*④업종명(업종코드번호)은 한국표준산업분류(통계청 고시)에 의하여 기재합니다. 2. *⑬ 대행업무 내역란은 해당란에 ☑하고, 그 밖에 대행업무가 있는 경우는 「□ 위에 기재한 사항 외의 대행업무」란에 서술식으로 기재합니다.

210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))

【별지 제4호서식】<개정 2000․9․28, 2005․8․1>	(앞  쪽)

□ 안전관리대행기관 □ 보건관리대행기관 □ 재해예방전문지도기관 □ 지정교육기관 □ 지정검사기관 □ 지정(사업장부속)측정기관 지 정 신 청 서 □ 특수건강진단기관 □ 종합진단기관 □ 안전진단기관(일반안전․건설안전진단기관) □ 보건진단기관					처리기간
					21일
신청인	① 기 관 명		② 전화번호
	③ 소 재 지
	④ 대표자성명
「산업안전보건법」․동법 시행령 및 동법 시행규칙의 관련 규정에 의하여 위와 같이 신청합니다. 신 청 인(대표자) (서명 또는 인) 노 동 부 장 관 귀하 지방노동청(사무소)장
수 수 료 첨부서류 없 음 1. 법인의 경우 법인의 정관 및 등기부등본 2. 법인이 아닌 경우 법인 정관에 갈음할 수 있는 서류와 법인등기부등본에 갈음할 수 있는 서류 3. 인력기준에 해당하는 자의 자격과 채용을 증명할 수 있는 자격증ㆍ경력증명서 및 재직증명서 등의 서류 4. 건물임대차계약서 사본 기타 사무실 보유를 증명할 수 있는 서류와 시설ㆍ장비명세서 5. 최초 1년간의 사업계획서(재해예방전문지도기관을 제외하며 사업장부속측정기관의 경우 에는 측정대상 사업장의 명단 및 최종 작업환경측정결과서 사본)

210㎜×297㎜(/일반용지 60g/㎡(재활용품))

이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.                                               (뒤 쪽)

신 청 인	경 유 기 관	처 리 기 관	협 조 기 관
		노동부(지방노동관서)

(문서접수 담당부서)

신  청

접  수

확인․검토

시 행

지정통보

결 재

(산업안전․보건업무

담당부서)

(장관․청(소)장)

(문서발송 담당부서)

【별지 제5호 서식】<개정 2003․7․7, 2005․8․1>

제 호 ( ) 지 정 서
	기 관 명
	소 재 지
	대 표 자 성 명
	지 정 사 항	총대행(지정) 한 계	사업장( )개소, 근로자( )명 [1인당 담당 사업장( )개소, 근로자( )명]
		관할지역 대행(지정)한계	사업장( )개소, 근로자( )명
		대행(지정)지역
	※준수사항 1. ( )기관은 노동부장관 또는 지방노동관서장의 자료제출요구 및 점검에 적극 협조하여야 한다. 2. ( )기관으로 지정받은 기관은 산업안전보건법령에서 정하는 사항을 준수하여야 한다. 3. 기타 ※ “지정사항” 및 “준수사항”에는 지정기관의 종류에 따라 필요한 사항을 추가로 기재하거나 필요 없는 사항을 추가로 기재하거나 필요없는 사항은 삭제합니다. 「산업안전보건법」 제 조의 규정에 의하여 기관으로 지정합니다. 년 월 일 노 동 부 장 관 ꃡ 지방노동청(사무소)장

210mm×297mm(보존용지(1종) 120g/㎡)

【별지 제6호 서식】<개정 1999․8․28, 2005․8․1>	(앞 쪽)

□ 안전관리대행기관 □ 보건관리대행기관 □ 재해예방전문지도기관 □ 지정교육기관 □ 지정검사기관 □ 지정(사업장부속)측정기관 변 경 신 청 서 □ 특수건강진단기관 □ 종합진단기관 □ 안전진단기관(일반안전․건설안전진단기관) □ 보건진단기관							처리기간
							21 일
신청인	① 기 관 명				② 전화번호
	③ 소 재 지
	④ 대표자성명
⑤ 변경 사항	변 경 전			변 경 후
⑥ 변경사유발생일
「산업안전보건법」․동법 시행령 및 동법 시행규칙의 관련 규정에 의하여 위와 같이 변경사항을 신청합니다. 신 청 인(대표자) (서명 또는 인) 노 동 부 장 관 귀하 지방노동청(사무소)장
첨부서류 1. 변경을 증명하는 서류 1부 2. 지정서원본								수 수 료
								없 음

210㎜×297㎜ (일반용지 60g/㎡(재활용품))

이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.                                               (뒤 쪽)

신 청 인	경 유 기 관	처 리 기 관	협 조 기 관
		노동부(지방노동관서)

(문서접수 담당부서)

신  청

접  수

확인․검토

시 행

지정통보

결 재

(산업안전․보건업무

담당부서)

[장관․청(소)장]

(문서발송 담당부서)

【별지 제7호 서식】삭제 <1995․11․23>

【별지 제8호서식】<개정 1995․11․23, 2005․8․1>	(앞쪽)

유해․위험작업도급인가신청서					처리기간
					10 일
도 급 인	① 사 업 장 명 칭
	② 소 재 지
	③ 업 종	(주생산품 : )
	④ 대 표 자 성 명
	⑤ 근 로 자 수
수 급 인	⑥ 사 업 자 명 칭
	⑦ 소 재 지
	⑧ 업 종
	⑨ 대 표 자 성 명
	⑩ 근 로 자 수
⑪ 도 급 작업공정			⑭도급공정 사용유해 물질량(월)
⑫ 도급기간
⑬ 비 고
「산업안전보건법 시행규칙」 제27조의 규정에 대하여 유해 또는 위험한 작업의 도급인가를 신청합니다. 년 월 일 주소: 신청인 성명: (서명 또는 인) 지방노동청(사무소)장 귀하
첨부서류 : 1. 도급대상 작업공정도(기계․설비의 종류 및 운전조건, 유해위험물질의 종류․사용량 및 유해위험요인의 발생실태, 종사자 근로자수등에 관한 상항을 포함하여야 합니다.) 2. 도급계획서(도급사유, 도급시의 안전․보건관리 및 도급작업에 대한 안전․보건 시설등에 관한 사항을 포함하여야 합니다.						수수료
						없 음

210㎜×297㎜ (일반용지 60g/㎡(재활용품))

이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.                                               (뒤 쪽)

신 청 인	경 유 기 관	처 리 기 관	협 조 기 관
		노동부지방노동관서

(관리과 민원실)

신  청 인

접  수

검  토

대 장 정 리

결 재

(산업안전과 또는

근로감독과)

(청(소)장)

인가증작성

[관리과]

(인가증교부)

【별지 제9호서식】<개정 2005․8․1>

유해․위험작업도급인가증
도급인	① 사 업 장 명 칭
	② 소 재 지
	③ 업 종	(주생산품 : )
	④ 대 표 자
수급인	⑤ 사 업 장 명 칭
	⑥ 소 재 지
	⑦ 업 종
	⑧ 대 표 자
⑨도급공정			⑩ 도급기간
⑪비 고
「산업안전보건법」 제28조의 규정에 의하여 위와 같이 도급을 인가합니다. 년 월 일 지방노동청(사무소)장 ꃡ

210㎜×297㎜ (일반용지 60g/㎡(재활용품))

【별지 제9의2호서식】[신설 2003․7․7] <개정 2005․8․1>                            (앞쪽)

□ 신규 □ 재 □ 부분 □ 예비		성 능 검 정 신 청 서					처리기간
							15일/30일/60일 (뒷면참조)
신청인	① 사 업 장 명			② 사업자등록번호
	③ 소 재 지		(email : )
	④ 대표자 성명
⑤ 검정 품목명
⑥ 규격 및 형식
⑦ 구조 및 정격
⑧ 시제품 제조방법			□ 자체제조 □ 외부제조의뢰
⑨ 검 정 용 도			□ 대량생산품 □ 한정수량생산품 □ 예비모델
⑩ 생 산 방 법			□ 자체생산 □ OEM생산
「산업안전보건법 시행규칙」□제46조의2, □제61조의 규정에 의하여 위와 같이 성능검정을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (인 또는 서명) 검 정 기 관 의 장 귀하
구비서류 :뒤쪽참조					수 수 료
					노동부장관이 따로 정하여 고시하는 수수료 참조

210mm×297mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))

(뒤쪽)

[처리기간]
․방호장치는 동법 시행규칙 제46조의4를 참조함. ․보호구는 동법 시행규칙 제65조를 참조함.
[구비서류목록]
1. 제품규격 및 사용방법설명서 2부 2. 조립도, 부품도, 회로도 등 관련도면 각 2부 3. 정면, 측면 및 중요부품 등에 대한 제품사진. 4. 사업자등록증 사본. 5. 수입품임을 입증할 수 있는 서류(수입품 한한다). 6. 방호장치 성능검정 일부를 면제받고자 하는 경우에는 그 방호장치에 대한 인증서, 시험성적서 등 관련서류(해당자에 한한다) 7. 보호구 성능검정 일부를 면제받고자 하는 경우에는 그 보호구에 대한 인증서, 시험성적서 등 관련서류(해당자에 한한다).
(이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.)
신 청 인	처 리 기 관
	검 정 기 관

신청서 작성

접    수

서 류 검 토

시    험

결 과 통 지

【별지 제9의3호서식】[신설 2003․7․7] <개정 2005․8․1>

성 능 검 정 합 격 증
신청인	① 사 업 장 명		② 사업자등록번호
	③ 소 재 지
	④ 대표자 성명
⑤ 합 격 번 호			⑥ 규격 및 형식
⑦ 품 목 명
⑧ 구조 및 정격
⑨ 사 용 조 건
⑩ 합격유효기간		․ ․ ․ ~ ․ ․ ․	⑪ 재검정신청기한	․ ․ ․까지
「산업안전보건법」 제33조 및 동법 시행규칙 제46조의4, 제65조의 규정에 의하여 성능검정에 합격하였으므로 합격증을 발행합니다. 년 월 일 검 정 기 관 의 장 ꃡ

210mm×297mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))

【별지 제9의4호서식】[신설 2003․7․7] <개정 2005․8․1>

성 능 검 정 시 험 성 적 서
신청인	① 사 업 장 명			② 사업자등록번호
	③ 소 재 지
	④ 대표자 성명
⑤ 합 격 번 호				⑥ 규격 및 형식
검 정 결 과 내 용
⑦ 검 정 항 목		⑧ 기 준 치			⑨ 시 험 실 측 치		⑩ 판 정
귀하가 년 월 일자로 신청한 시험검정결과를 「산업안전보건법 시행규칙」 [제46조의4, 제65조]의 규정에 의하여 위의 내용과 같이 알려드립니다. 년 월 일 검 정 기 관 의 장 ꃡ

210mm×297mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))

【별지 제9의5호 서식】[신설 2003․7․7]

성 능 검 정 대 장
① 접 수			신 청 인		④ 품 명	⑤ 규격 및 형 식	⑥ 구조 및 정 격	⑦처리 기한 처리 일자	⑧ 검정 결과	⑨ 합격 번호	⑩ 확인
번호	월일	확인	② 성명 (법인명 및 대표자 성명)	③ 주 소 (소재지)

210mm × 297mm 일반용지 60g

【별지 제10호 서식】

기계등대여사항기록부
① 사 업 체					② 전 화 번 호
③ 소 재 지
④ 대표자 성명					⑤ 주민등록번호
⑥ 대여연월일	⑦ 대여기계명		⑧ 보유대수	⑨ 대여회수		⑩ 재해건수(사망자수)		⑪비 고

32321-10011비                                                                190㎜X268㎜

90. 7.26 승인                                                            (신문용지 54g/㎡)

【별지 제10의2호서식】<개정 1999․8․28, 2005․8․1>                                (앞쪽)

□ 설계 □ 수입품설계 □ 완성 □ 성능(제작완료후 출고전)			검 사 신 청 서				처리기간
							․설계․완성․성능 검사 : 15일 ․수입품설계검사 : 30일
신청인	① 사 업 장 명			② 산재성립번호 (사업자등록번호)
	③ 소 재 지
	④ 대표자 성명
⑤ 검사대상품명				⑥ 용 량
⑦ 형 식 번 호
⑧ 제 조 수 량				⑨ 검사희망일
⑩ 제조자․소재지
⑪ 설치사업장․소재지
「산업안전보건법」 제34조 및 동법 시행규칙 제58조의5의 규정에 의하여 □ 설계(□ 수입품) □ 완성 □ 성능검사를 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 검 사 기 관 의 장 귀하
구비서류 : 뒤쪽참조					수 수 료
					노동부장관이 따로 정하여 고시하는 수수료 참조

210mm×297mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))

【구비서류 목록】                                                                  (뒤쪽)

설 계 검 사	완 성 검 사	성 능 검 사
1. 검사대상품 제원표 및 사용방법설명서 2. 부품명세서가 포함된 조립도 및 방호장치명세서 3. 법 제34조제1항의 규정에 의한 제작기준 및 안전기준에서 정하는 각 항목별 강도계산서 및 이와 관련된 도면 4. 제작기준․안전기준에서 정하는 방호장치(유해․위험한 기계․기구 및 설비의 몸체에 부속된 것에 한한다)와 관련된 도면	1. 설계검사 합격서류 사본 2. 재료시험 성적서. 다만 KS D 3503(일반구조용 압연강재), KS D 3705(열간압연 스테인리스 강판), KS D 3507(배관용 탄소강관), KS D 3576(배관용 스테인리스 강관)는 제외한다 3. 설계검사합격증 사본 4. 설치할 장소 주변의 기계․설비 등이 포함된 설치도면 5. 크레인 지지용 건축구조물 안전성을 입증할 수 있는 서류	1. 설계검사의 합격서류 사본 2. 재료시험 성적서. 다만 KS D 3503(일반구조용 압연강재), KS D 3705(열간압연 스테인리스 강판), KS D 3507(배관용 탄소강관), KS D 3576(배관용 스테인리스 강관)는 제외한다.
(이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.)
신 청 인	처 리 기 관
	검 사 기 관

신청서 작성

접    수

서 류 검 토

시    험

결 과 통 지

【별지 제10의3호서식】[신설 2003․7․7] <개정 2005․8․1>                           (앞쪽)

□ 재 료 □ 용 접 □ 내 압		제 작 중 검 사 신 청 서
신청인	① 사 업 장 명						② 산재성립번호 (사업자등록번호)
	③ 소 재 지			(전화 : )
	④ 대표자 성명
⑤ 검 사 대 상 품 명							⑥ 용 량
⑦ 형 식 번 호
⑧ 제 조 수 량							⑨ 제조 또는 설치장소
⑩ 재료검사 희 망 일					⑪ 용접검사 희 망 일				⑫ 내압검사 희 망 일
「산업안전보건법」 제34조 및 동법 시행규칙 제58조의5의 규정에 의하여 성능(제작중)검사를 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 검 사 기 관 의 장 귀하
구비서류 : 뒤쪽참조						수 수 료
						노동부장관이 따로 정하여 고시하는 수수료 참조

210mm×297mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))

【구비서류 목록】                                                                  (뒤쪽)

1. 설계검사 합격서류 사본

2. 재료시험성적서

(이 신청서는 아래와 같이 처리 됩니다.)

신 청 인	처 리 기 관
	검 사 기 관

신청서작성

접          수

서 류 검 토

결  과  통  지

검     사

결     재

【별지 제10의4호서식】[신설 2003․7․7] <개정 2005․8․1>                           (앞쪽)

										처 리 기 간
	정 기 검 사 신 청 서									30일
신청인	① 사 업 장 명					② 산재성립번호 (사업자등록번호)
	③ 소 재 지	(전화 : )
	④ 대표자 성명
⑤ 설 치 장 소					⑥ 검 사 희 망 일
⑦ 합 격 번 호		⑧ 검 사 대 상 품 명					⑨ 수 량		⑩ 형 식 번 호
「산업안전보건법」 제34조 및 동법 시행규칙 제58조의5의 규정에 의하여 정기검사를 신청합니다. 신청인 (서명 또는 인) 검 사 기 관 의 장 귀하
구비서류 : 없음			수 수 료
			노동부장관이 따로 정하여 고시하는 수수료 참조

210mm×297mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))

이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.	(뒤쪽)

신 청 인	처 리 기 관
	검 사 기 관

신청서작성

접          수

현 지 방 문

검사필증 부착 또는 결과통지

검     사

【별지 제10의5호서식】[신설 2003․7․7] <개정 2005․8․1>

□ 설 계 □ 성 능		검 사 합 격 증
신청인	① 사 업 장 명			② 산재성립번호 (사업자등록번호)
	③ 소 재 지		(전화 : )
	④ 대표자 성명
⑤ 합 격 번 호
⑥ 검 사 대 상 품				⑦ 용 량
⑧ 형 식 번 호				⑨ 제 조 자 명 (국 가 명)
⑩ 검 사 원			서명
「산업안전보건법」 제34조 및 동법 시행규칙 제58조의7의 규정에 의하여 □ 설계검사 □ 성능검사 합격증을 교부합니다. 검 사 기 관 의 장 □

210mm×297mm(보존용지(1종) 120g/㎡)

【별지 제10의6호서식】[신설 2003․7․7] <개정 2005․8․1>

검 사 불 합 격 통 지 서
신청인	① 사 업 장 명			② 산재 성립번호 (사업자등록번호)
	③ 소 재 지
	④ 대표자 성명
⑤ 검 사 대 상 품 명
⑥ 형식번호 및 설치장소
⑦ 검 사 원			서명
검 사 불 합 격 내 용
검 사 항 목		검 사 결 과			판정/조치사항		근 거 조 항
「산업안전보건법」 제34조 및 동법 시행규칙 제58조의7의 규정에 의하여 □ 설계 □ 완성 □ 성능 □ 정기검사 결과를 통지하오니 기준치에 미달한 부분을 보완한 후 다시 검사를 받으시기 바랍니다. 년 월 일 검 사 기 관 의 장 ꃡ

210mm×297mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))

【별지 제10호의7서식】[신설 2003․7․7] <개정 2005․8․1>

(앞쪽)

안 전 인 증 신 청 서												처리기간
												6 월
① 사업장명(상호)						② 사업자등록번호
③ 대 표 자 성 명
④ 소 재 지			(전화: )
⑤ 설 립 년 월 일						⑥ 자 본 금				백만원
⑦ 대 상 제 품		형식(모델)			용 도	⑧공장도가격	⑨ 연간생산량(판매예정량)
⑩ 상품 규격	높 이					⑪한국산업규격번호
	폭
	길 이					⑫기타 인정마크			명 칭
	중 량								번 호
⑬ 타 인증마크 취득 및 적용규격						□ CE(EN) □ 기타( )
「산업안전보건법」 제34조의2 및 동법 시행규칙 제59조의4의 규정에 의하여 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신 청 인 (서명 또는 인) 인 증 기 관 의 장 귀하
구비서류 수 수 료 1. 사업자등록증 사본 2. 제품의 구조․재질․치수․성능 및 사용방법 등에 관한 설명서 3. 제품의 안전성시험․품질관리요령 등 안전성점검에 관한 자료 4. 당해 사업주 또는 외부기관이 실시한 당해 제품의 안전성시험성적서(시험을 실시한 경우 에 한한다.) 5. 법 제33조 제3항의 규정에 의한 성능검정 또는 법 제34조의 규정에 의한 검사합격증 사본 (해당자에 한한다) 6. 국내․외 인증기관으로부터 인증을 받은 경우 이를 증빙할 수 있는 서류(해당자에 한한다) 7. 기타 자체안전점검표등 제품의 안전사용을 위한 설명서

노동부 장관이 따로

정하는 수수료 참조

210mm×297mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))

이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.                                              (뒤 쪽)

신 청 인	처 리 기 관
	인 증 기 관

신청서작성

접          수

서 류 검 토

결  과  통  지

심     사

【별지 제10호의8서식】<개정 2003․7․7, 2005․8․1>

제 호 안 전 인 증 서 ( 회 사 명 ) ( 주 소 ) 위 회사에서 제조하는 아래의 품목이 「산업안전보건법」 제34조의2에서 정한 안전․보건기준에 적합하므로 안전증표의 사용을 인증합니다. 품 목 형식․모델/인증번호 인 증 기 준 인 증 조 건 년 월 일 인 증 기 관 의 장 ꃡ

210mm×297mm (보존용지(1종) 120g/㎡)

【별지 제11호서식】삭제 <2003․7․7>

【별지 제12호서식】삭제 <2003․7․7>

【별지 제13호서식】삭제 <2003․7․7>

【별지 제13호의2서식】<개정 2003․7․7, 2005․8․1>

(앞쪽)

□ 방호장치제조업체 □ 보호구제조업체 □ 등록 □ 국소배기 및 전체환기 시설업체 □ 변경 □ 소음․진동방지 시설업체				처리기간
				30일
① 사업장명(상호)
② 대 표 자 성 명
③ 소 재 지
④ 전 화 번 호		⑤ 사무실 면적	㎡
⑥ 등록 또는 변경내용
「산업안전보건법 시행규칙」 제72조의3의 규정에 의하여 위와 같이 □ 등록 하고자 신청합니다. □ 변경 년 월 일 신 청 인 (서명 또는 인) 등 록 지 원 기 관 의 장 귀하
구비서류 1. 사업자등록증 사본 2. 법인등기부등본(법인인 경우에 한합니다) 3. 별표 10의2의 규정에 의한 인력기준에 해당하는 자의 자격과 채용을 증명하는 서류 각 1부 4. 건물등기부등본․건물임대차개약서 사본 기타 사무실 등의 보유를 증명할 수 있는 서류와 시설․장비명세서 각1부 5. 제조인력, 주요부품 및 완제품 조립․생산용 생산시설 및 자체품질관리시스템 운영에 관한 서류(방호장치 및 보호구 제조자에 한한다.)					수수료
					없 음

신청서

210mm×297mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))

이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.                                             (뒤쪽)

신 청 인	처 리 기 관
	등 록 지 원 기 관

신청서 작성

접          수

서 류 검 토

결  과  통  지

심     사

【별지 제13호의3서식】[신설 1997․10․16] <개정 2005․8․1>                       (앞쪽)

등 록 번 호	( ) 등 록 증
제 호
사업장명(상호)
대표자 성명
소 재 지
등 록 조 건
「산업안전보건법 시행규칙」 제72조의3제2항의 규정에 의하여 위와 같이 등록하였음을 증명합니다. 년 월 일 한국산업안전공단 이사장 ꃡ

210㎜×297㎜ (보존용지(1종) 120g/㎡)

(뒤쪽)

변경 및 처분사항
일 자	내 용	확 인

【별지 제14호서식】<개정 1995․11․23, 2005․8․1>                                  (앞쪽)

□ 제조 제조금지물질 □ 수입 승인 신청서 □ 사용							처리기간
							20 일
① 물 질 의 명 칭
② 사 용 목 적
제조․사용기간 또는 수입일자				③ 제조기간	년 월 ～ 년 월
				④ 사용기간	년 월 ～ 년 월
				⑤ 수입일자	년 월
⑥ 사 용 물 질 의 양
⑦ 제 조 또 는 사용 개요
⑧ 종 사 근 로 자 수				제조 명		사용 명
제조설비등	⑨건물 개요		바 닥 면 적
			구조(바닥포함)
	⑩ 제 조 설 비 개 요
	⑪ 사 용 설 비 개 요
보관	⑫ 대상물질을 넣는 용기
	⑬ 대상물질보관장소
보호구	⑭ 불침투성보호앞치마			종류 재질 개
	⑮ 불침투성보호장갑			종류 재질 개
	⑯ 기 타 보 호 구			종류 재질 개
시험연구 기 관		⑰ 명 칭
		⑱ 주 소
		⑲ 대 표 자 성명
		⑳ 참 고 사 항
□ 제조 「산업안전보건법 시행규칙」 제78조의 규정에 의하여 □ 수입 □ 사용 승인을 신청합니다. 년 월 일 신청인 주소 : 성명 : (서명 또는 인) 지방노동청(사무소)장 귀하
첨부서류 : 1. 시험․연구계획서(제조․수입․사용의 목적․양등에 관한 사항을 포함하여야 합니다) 2. 산업보건관련 조치를 위한 시설․장비의 명칭․구조․성능등에 관한 서류 3. 당해 시험․연구실(작업장)의 전체작업공정도, 각 공정별로 취급하는 물질의 종류․취급량 및 공정별 종사근로자수에 관한 서류								수수료
								없 음

210mm×297mm(일반용지 60g/㎡(재활용품)

(뒤쪽)

※ 기재요령 1. 표제중 제조․사용․수입의 해당 글자에 ○표 합니다. 2. 건물개요란에는 제조금지물질을 제조․사용하는 작업장에 대하여 기재합니다. 3. 구조(바닥포함)란에는 철근 콘크리트조, 목조등의 구분과 바닥의 재질을 기재합니다. 4. 제조설비의 개요란에는 주요제조설비를 기재하고, 주요제조설비등의 밀폐 상태 및 배관의 접속부를 나타내는 도면 또는 드래프트 챔버의 구조를 나타내는 도면을 첨부합니다. 5. 제조 등 금지물질을 넣는 용기란에는 용기의 재질과 용량을 기재합니다. 6. 불침투성 보호 앞치마란과 불침투성 보호장갑란에는 당해 보호구의 재질과 개수를 기재합니다. 7. 기타 보호구란에는 방진마스크, 방독마스크 등의 종류와 개수를 기재합니다. 8. 참고사항란에는 정기건강진단의 실시와 실시기관명을 기재하되, 제조금지물질을 수입하는 경우에는 수입사무를 대행하는 기관명과 주소를 기재합니다. ※ 이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
	신 청	경유기관	처 리 기 관	협조기관
			노동부(지방노동관서)
	신 청 인	(승 인 서)	접 수 (관리과 민원실) 검 토 (산업안전과 또는 근로감독과) 결 재 (청(소)장) 시 행 (관리과)

【별지 제15호서식】<개정 1999․8․28, 2005․8․1>

주소： 전화： 전송： 담당부서： 과장： 담당자：
□ 제조 제조금지물질 □ 사용 승 인 서 □ 수입
① 물 질 의 명 칭
② 사 업 장 명 칭
③ 신 청 자 주 소
신청 기관	④ 명 칭
	⑤ 주 소
⑥ 승인기간		제조기간		년 월 ～ 년 월	⑦ 승인량	g/승인기간
		사용기간		년 월 ～ 년 월
		수입일자		년 월
「산업안전보건법」 제37조 및 동법 시행령 제29조제2항의 규정에 의하여 신청한 □ 제조 상기물질의 □ 수입 을 승인합니다. □ 사용 년 월 일 지 방 노 동 청 (사 무 소) 장 ꃡ

210mm×297mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))

【별지 제16호서식】<개정 1995․11․23, 2005․8․1>                                 (앞쪽)

□ 제조 제조 등의 허가물질 허가신청서 □ 사용							처리기간
							20일
① 물 질 의 명 칭
② 사 업 장 명 칭
③ 주 소
④ 대 표 자 성 명
제조및시설	⑤ 시 설 종 류	⑥ 공 정 명	⑦ 사 용 물 질	⑧ 사 용 량	⑨ 비 고
□ 제조 「산업안전보건법 시행규칙」 제79조의 규정에 의하여 허가를 신청합니다. □ 사용 년 월 일 신청인 주 소 : 성 명 : (서명 또는 인) 지방노동청(사무소)장 귀하
첨부서류 : 1. 사업계획서(제조․수입․사용의 목적․양 등에 관한 사항을 포함하여야 2. 산업보건관련 조치를 위한 시설․장치의 명칭․구조․성능 등에 관한 3. 당해 사업장의 전체작업공정도, 각 공정별로 취급하는 물질의 종류 ․ 공정별 종사근로자수에 관한 서류						수입인지첨부란
						합니다) 서류 취급량 및

210mm×297mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))

이 신청서는 아래와 같이 처리 됩니다.	(뒤 쪽)

신 청	경 유 기 관	처 리 기 관	협 조 기 관
		노동부(지방노동관서)

신 청 인

접          수

검       토

시         행

(허가증교부)

(산업안전과 또는 근로관리과)

결         재

청(소)장

(관리과 민원실)

(관리과)

【별지 제16의2호서식】[신설 2003․7․7] <개정 2005․8․1>                          (앞쪽)

석면 해체․제거작업 허가신청서					처 리 기 간
					20일
① 사 업 대 행 자	② 사업장 명칭
	③ 주 소
	④ 대표자 성명		공사금액
⑤ 사 업 피시행자	⑥ 사업장 명칭
	⑦ 주 소
	⑧ 대표자 성명
⑨ 사업기간	년 월 일부터 ～ 년 월 일까지( 일간)
⑩ 작업내용, 방법, 장소 :
「산업안전보건법 시행규칙」 제79조의 규정에 의하여 석면 해체․제거작업허가를 신청합니다. 년 월 일 신청인 : (서명 또는 인) 지방노동청(사무소)장 귀하
구비서류 : 1. 석면해체․제거작업계획서(해체 목적, 석면 함유실태, 취급예상 석면량 및 함유율 등에 관한 사항 포함) 2. 석면해체․제거 설비 및 보호구 등에 관한 서류 3. 석면의 비산 방지 및 폐기방법 등에 관한 서류					수입인지첨부란
					○ 관내 : 7,900원 ○ 관외 : 32,000원

210mm×297mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))

(뒤쪽)

※ 기재요령 1. 사업대행자에는 석면해체․제거 작업을 수행하는 자를 기재함. 2. 사업피시행자에는 사업을 발주하는 자를 기재함. 3. 작업내용에는 석면 설비 또는 건축물의 해체․제거, 개․보수로 구분하고, 작업방법에 는 작업기계․기구와 명칭, 수작업 또는 기계․기구 사용 작업 여부를 기재함. ※ 이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
	신 청	경유기관	처 리 기 관(담당부서)	협조기관
			지방노동관서(산업안전담당부서)

신 청 인

접          수

검       토

시         행

(승인서)

(산업안전 담당부서)

결         재

[청(소)장]

【별지 제17호서식】<개정 2005․8․1>

□ 제조 제조 등의 허가물질 허가증 □ 사용
① 물질의 명칭
② 사업장 명칭
③ 주 소
④ 대표자 성명
제조및사용시설	⑤ 시설구분	⑥ 공 정 명	⑦ 사 용 물 질	⑧ 사 용 량	⑨ 비 고
□ 제조 「산업안전보건법」 제38조의 규정에 의하여 신청된 상기 물질의 □ 사용 □ 제조 (허가된 공정에서의 에 한한다)를(을) 허가합니다. □ 사용 지 방 노 동 청 (사 무 소) 장 ꃡ

210mm×297mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))

【별지 제18호서식】<개정 2003․7․7, 2005․8․1>	(앞쪽)

유해․위험성조사보고서
① 사업장명(상호)	② 성명(대표자)		③ 업종			④ 근로자수			계		남	여
						⑤ 신규화학물질 취급근로자수
⑥ 주 소	(전화 : )
⑦ 신규화학물질명칭
⑧ 신규화학물질의 구조식 또는 시성식
⑨ 신규화학물질의 물리․화학적 성상	외 관	분 자 량			융 점		비 점			기 타
⑩ 신규화학물질의 최근 또는 수입후 3년간의 제조 또는 수입예정량	년			년				년
⑪신규화학물질의 용도
⑫ 신규화학물질 제조지 역 주소(수입시 수입 국명)
⑬ 참 고 사 항
「산업안전보건법」 제40조제1항 및 동법 시행규칙 제86조의 규정에 의하여 신규화학물질 □ 제조 유해･위험성조사보고서를 제출합니다. □ 사용 년 월 일 사업주 대표 (서명 또는 인) 노동부장관 귀하
구비서류 : 1. 신규화학물질의 안전보건에 관한 자료 2. 신규화학물질의 제조 또는 사용․취급방법을 기록한 서류 3. 신규화학물질의 제조 또는 사용공정도

210mm×297mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))

(뒤쪽)

(기재요령)

1. “③업종□란에는 노동통계작성시의 산업분류기준에 따른 사업의 종류를 기재합니다.

2. “⑥주소□란에는 제조의 경우에는 제조시설의 소재지를, 수입의 경우에는 수입하여 사용되는 시설의 소재지를 기재합니다.

3. “⑦신규화학물질명칭□란에는 IUPAC(International Union of Pure and Applied Chemistry)명 또는 CA(Chemical Abstracts)명을 기재하고 괄호하여 CAS(Chemical Abstracts Service)번호 또는 RTECS(Registry of To×ic Effects of Chemical Substances) 번호와 관용명 및 상품명등을 기재합니다.

4. “⑧신규화학물질의 구조식 또는 시성식□란에는 분자내의 각 원자의 결합상태를 원소기호와 결합기호로 도해적으로 표시합니다.

5. “⑨신규화학물질의 물리․화학적 성상□란 중 기타란에는 신규화학물질의 인화점, 승화성, 조해성, 휘발성등 특징적인 성상이 있을 경우 그 내용을 기재합니다.

6. “⑩신규화학물질의 제조․수입예정량□란에서 제조․수입예정량의 단위는 ㎏ 또는 ton으로 기재합니다.

7. “⑪신규화학물질의 용도□란에는 그 용도를 자세히 기재하고, 또한 신규화학물질이 제조 중간체로 있는 경우에는 그 내용과 최종제품의 명칭 및 용도를 기재합니다.

8. “⑫신규 화학물질제조 지역주소(수입시 수입국명)□란에는 당해 화학물질이 선적되는 나라명을 기재합니다.

다만, 제조국과 수입국이 다른 경우에는 제조국과 수입국을 구분하여 모두 기재합니다.

9. “⑬참고사항□란에는 당해 화학물질에 대한 외국의 규제 및 관리상황등을 기재합니다.

(구비서류 작성요령)

1. 신규화학물질의 안전보건에 관한 자료

가. 신규화학물질의 안전보건에 관한 자료에 포함되어야 할 사항은 다음 각호와 같습니다.

①화학제품과 사업장에 대한 정보   ②화학물질의 명칭, 성분 및 함량

③물리․화학적 특성               ④응급조치요령

⑤폭발 및 화재시 방제요령         ⑥누출, 사고시의 대책

⑦취급 및 저장시 주의사항         ⑧폭로방지 및 개인보호구

⑨위험․유해성 정보               ⑩안전성 및 반응성

⑪독성학적 정보                   ⑫환경에 미치는 영향

⑬폐기시 고려사항                 ⑭운송시 주의사항

⑮관련법, 규정에 대한 정보         기타(작성자, 작성일시 등)

나. 수입시 외국의 사업주로부터 신규화학물질의 안전보건에 관한 자료를 제공 받는 경우 그에 관한 내용을 검토․평가하고 위(가항)의 규정을 만족할 때는 자료의 원본과 한글번역본을 함께 제출할 수 있습니다.

2. 신규화학물질의 제조 또는 사용․취급방법을 기록한 서류

가. 제조의 경우에는 당해 물질의 공정별 생성과정, 취급근로자의 노출상태 및 최종생성물의 유통경로 등 그 내용을 상세히 기재합니다.

나. 수입의 경우에는 당해 물질의 사용․취급을 위한 운송방법, 공정별 사용과정, 취급 근로자의 노출상태 등 그 내용을 상세히 기재합니다.

3. 제조 또는 사용공정도

가. 제조의 경우에는 원료의 투입지점에서부터 당해 물질이 생산되기까지의 전공정의 흐름도와 공정별 흐름도를 작성합니다.

나. 수입의 경우에는 당해 화학물질을 사용하는 전공정의 흐름도와 공정별 흐름도를 작성합니다(사용 및 취급공정이 여러가지인 경우에는 대표적인 공정을 2가지 이상 기재합니다).

【별지 제18호의2서식】<개정 2003․7․7, 2005․8․1>

유해․위험성조치사항통보서
① 사업장명(상호)			② 대표자 성명	③ 업 종		④ 근로자수
⑤ 주 소			(전화 : )
⑥ 신규화학물질명칭
⑦ 조 사 결 과	근로자 건강장해예방을 위하여 조치하여야 할 사항
	기 타
「산업안전보건법」 제40조 및 동법 시행규칙 제86조제3항의 규정에 의하여 위 신규화학물질의 유해･위험성조사결과를 통보합니다. 년 월 일 노 동 부 장 관 ꃡ

210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))

【별지 제19호서식】<개정 2003․7․7, 2005․8․1>	(앞쪽)

유해․위험성조사제외확인신청서											처리기간
											20일
① 사 업 장 명(상 호)	② 성 명 (대표자)		③업종		④ 근 로 자 수							계	남	여
					⑤신규화학물질 취급 근로자수
⑥ 주 소	(전화 : )
⑦ 신규화학물질 명칭
⑧ 신규화학물질의 구조식 또는 시성식
⑨ 신규화학물질의 물리․ 화학적 성상	외 관	분 자 량		융 점		비 점				기 타
⑩ 제외확인을 받고자 하는 기간(제89조 해당)	년 월 일부터 년 월 일까지
⑪ 신규화학물질의 제조량 또는 수입량
⑫ 신규화학물질의 용도
⑬ 신규화학물질 제조지역 주소(수입시 수입국명)
⑭ 참 고 사 항
┌ □ 제88조 ┐ 「산업안전보건법 시행규칙」│ □ 제89조 │ 의 규정에 의하여 신규 └ □ 제89조의2 ┘ 화학물질의 유해․위험성조사제외 확인을 신청합니다. 년 월 일 신청인(대표자) (서명 또는 인) 노동부장관 귀하
구비서류 1. 제88조의 규정에 의한 확인신청의 경우 : 동조 제1항 각호의 1에 해당하는 사실을 증명하는 서류								수수료
								없 음
2. 제89조의 규정에 의한 확인신청의 경우 : 연간 수입량을 증명하는 서류 3. 제89조의2의 규정에 의한 확인신청의 경우 : 시험․연구 목적을 증명하는 서류

210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))                                                                                   (뒤쪽)

(기재요령)

1. “③업종”란에는 노동통계작성시의 산업분류기준에 따른 사업의 종류를 기재합니다.

2. “⑥주소”란에는 제조의 경우에는 제조시설의 소재지를, 수입의 경우에는 수입하여 사용되는 시설의 소재지를 기재합니다.

3. “⑦신규화학물질명칭”란에는 IUPAC(International Union of Pure and Applied Chemistry)명  또는 CA(Chemical Abstracts)명을 기재하고 괄호하여 CAS (Chemical Abstracts Service)번호 또는 RTECS(Registry of To×ic Effects of Chemical Substances)번호와 관용명 또는 상품명 등을 기재합니다.

4. “⑧신규화학물질의 구조식 또는 시성식”란에는 분자내의 각 원자의 결합상태를 원소기호와 결합기호로 도해적으로 표시합니다.

5. “⑨신규화학물질의 물리․화학적 성상”란중 기타란에는 신규화학물질의 인화점․승화성․조해성․휘발성 등 특징적인 성상이 있을 경우 그 내용을 기재합니다.

6. “⑩제외확인을 받고자 하는 기간(제89조 해당)”란에서 연간 수입량이 100킬로그램 미만인  경우에 대하여 제외확인을 받고자 할 때는 동확인 기간이 1년 단위로 유효하므로 신청기간을 1년으로 합니다.

7. “⑫신규화학물질의 용도”란에는 그 용도를 자세히 기재하고 또한 신규화학물질이 제조 중간체로 있는 경우에는 그 내용과 최종제품의 명칭 및 용도를 기재합니다.

8. “⑬신규화학물질 제조지역 주소(수입시 수입국명)”란에는 당해 화학물질이 선적되는 나라명을 기재합니다.  다만, 제조국과 수입국이 다른 경우에는 제조국과 수입국을 구분하여 모두 기재합니다.

【별지 제19호의2 서식】삭 제 <2003․7․7>

【별지 제19호의3 서식】삭 제 <2003․7․7>

【별지 제20호서식】<개정 2002․7․7, 2005․8․1>

작업환경측정결과보고서 1. 사업장 개요
	① 사업장명							② 대 표 자
	③ 소 재 지			□□□-□□□
	④ 전화번호							⑤ 모사전송 번 호
	⑥ 근로자수							⑦ 업 종
	⑧ 주생산품
	2. 측정기관명 : 3. 측정 일자 : 년 월 일 ~ 년 월 일( 일간) 4. 측정 결과 :
	⑨ 유해 인자	⑩ 측 정 공정수			⑪ 측 정 최고치	⑫ 노출기준 초과공정(부서)수							개선내용
						⑬ 계	⑭개선완료		⑮개 선 중		미 개 선
	5. 측정주기(해당항목 ○표 및 관련항목 기재)
	최근 1년간 작업장 또는 작업공정의 신규가동 또는 변경여부									없음, 있음( 년 월 일)
	최근 2회 전공정 측정결과									2회연속초과, 1회초과, 1회미만, 2회연속미만
	화학물질 측정결과		발암성물질 노출기준 초과							없음, 있음
			화학적인자 노출기준 2배 초과							없음, 있음
	향후 측정주기									3월, 6월, 1년
	향후 측정예상 일자									년 월 일
	「산업안전보건법」제42조제1항의 규정에 의하여 작업환경측정결과를 위와 같이 보고합니다. 년 월 일 사업주 (서명 또는 인) 지방노동청(사무소)장 귀하
	구비서류 : 1. 작업환경측정결과표 2. 노출기준 초과부서에 대하여 개선완료 또는 개선중인 경우 이를 인정할 수 있는 증빙서류, 미개선의 경우는 개선계획서

210mm×297mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))

□ 상

(     년도              반기)

□ 하

【별지 제21호서식】<개정 2002․7․7, 2005․8․1>                                    (표지)

작업환경측정결과표
1. 사업장 개요
		① 사업장명			② 대 표 자
		③ 소 재 지	□□□-□□□
		④ 전화번호			⑤ 모사전송 번 호
		⑥ 근로자수			⑦ 업 종
		⑧ 주생산품
2. 작업환경측정 일시 가. 측 정 일 자 : 년 월 일~ 년 월 일( 일간) 나. 측 정 시 간 : : ~ : ( 시간) 3. 작업환경측정자(분석자 포함)
	성 명			자격종목 및 등급		자격등록번호		비 고
4. 지정한계 및 측정실적
	지정측정기관			지정한계		측정 실시 사업장 일련번호(반기 기준) (총 누적 / 5인이상 누적)
						( / )
5. 작업환경측정결과 및 종합의견 : 붙임 「산업안전보건법」 제42조제1항의 규정에 의하여 작업환경을 측정하고 그 결과를 통보합니다. 년 월 일 측 정 자 (측정기관의 장) ꃡ (사업주) 귀하

□ 상

(     년도              반기)

□ 하

210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))

(제1면)

작업환경측정결과 및 종합의견
1. 예비조사 결과 가. 작업공정별 유해요인 분포실태
※ 작성요령 : 원재료 투입과정부터 최종제품 생산공정까지의 주요공정을 도식하고, 해당 공정별 작업내용을 기술함. 나. 작업환경측정대상 공정 및 유해인자별 측정계획 ◦ 작업환경측정에 소요되는 기간 :
	측정대상 공 정	측정대상 유해인자		유해인자 발생주기		근 로 자 수		작업시간 (노출시간)		측정방법 (개인/지역)	예상 시료채취 또는 측정건수
다. 공정별 화학물질 사용상태
	부서 또는 공 정 명		화학물질명 (상품명)		제조 또는 사용 여부		사 용 용 도		월 취급량 (㎥․톤)			비 고
※ 회사에 비치된 물질안전보건자료(MSDS)를 이용하여 자세히 기록함.

(제2면)

2. 작업환경측정 개요 가. 단위 작업장소별 유해인자의 측정위치도(측정장소)
※ 측정대상 부서의 평면도와 단위작업장소별 측정위치를 표시

(제3면)

나-1. 단위 작업장소별 작업환경측정 결과(소음 제외) ◦ 작업장 기온 : ◦ 작업장습도 : ◦ 전회측정일 :
	부서 또는 공정	단위 작업 장소	유해 인자	근로자수	근로 형태 및실 근로 시간	유해 인자 발생 시간 (주기)	측정 위치 (근로 자명)	측정 시간 (시작 ~ 종료)	측정횟수	측정치	시간가중 평균치 (TWA)		노출기준	측정 농도 평가 결과	측정방법	비고
											전회	금회
※ 작성방법 1. 유해인자란에는 분진, 관리대상물질 등으로 막연하게 표기하지 말고 석탄분진, 톨루엔, 암모니아 등 인자의 명칭을 구체적으로 기재합니다. 2. 근로자수란에는 근로자수를 단위작업 장소별로 기재합니다. 3. 근로형태 및 실근로시간란에는 ○교대, ○시간으로 기재합니다. 4. 유해인자 발생시간(주기)란에는 1일 작업시간 동안 유해인자의 실 발생시간을 기재합니다. 5. 측정위치(근로자명)란에는 개인시료 채취인 경우 시료채취기를 부착하고 있는 근로자명을 기재하고, 지역시료 채취인 경우에는 측정점의 위치를 문자 또는 기호로 표시합니다. 6. 측정시간(시작~종료)란에는 측정위치에서 최초 측정을 시작한 시간과 종료한 시간을 기재합니다. 7. 측정치란에는 각 측정횟수별 측정치를 기재합니다. 8. 시간가중평균치(TWA)란에는 측정시간동안의 유해인자농도의 가중평균치를 8시간 작업시의 농도로 환산한 수치를 기재합니다. 이 경우 전회 측정위치(근로자)와 금회측정위치(근로자)가 일치하지 않는 때에는 가장 유사한 측정위치(근로자)와 상호 대비시켜 기재합니다. 9. 측정농도 평가결과란에는 8시간 작업시의 환산치를 노동부장관이 정하는 측정농도 평가 방법에 따라 평가하여 노출기준 초과여부를 기재합니다. 10. 측정방법란에는 측정기기 및 분석기기를 기재합니다.

(제4면)

나-2. 단위작업 장소별 작업환경측정 결과(소음) 단위:dB(A)
	부서 또는 공정	단위작업 장 소 (주발생원)	근로 자수	작업 내용	근로 형태 및실 근로 시간	발생형태 및 발생시간 (주 기)	측정 위치 (근로자명)	측정 시간 (시작 ≀ 종료)	측정횟수	측정치	시간가중 평균치 (TWA)		노출기준	노출 기준 초과 여부	측정방법
											전회	금회
※ 작성요령 1. 단위작업장소(주발생원)란에는 그라인딩, 500톤 프레스 등 구체적으로 기재합니다. 2. 발생형태 및 발생시간(주기)란의 발생형태는 연속음, 단속음, 불규칙 소음 등으로, 발생시간은 소음의 실발생시간을 구체적으로 기재합니다. 3. 측정치란에는 실측정시간 동안의 측정치를 기재합니다. 4. 시간가중 평균치(TWA)란에는 노동부장관이 정하는 소음 수준의 평가 방법에 따라 평가한 수치를 기재합니다.

(제5면)

3. 측정결과에 따른 종합의견
※ 측정농도의 평가결과 노출기준을 초과한 유해인자를 중심으로 다음과 같이 작성합니다. 1. 측정결과의 평가 : 노동부장관이 정하는 측정농도의 평가방법에 의하여 노출기준 초과여부를 상세히 기재합니다. 2. 작업환경설비 실태 및 문제점 3. 대책 : 공학적․관리적․개인위생적 측면으로 제시하되, 필요시 별지에 작성합니다.

【별지 제22호의(1)서식】<개정 1999․8․28, 2005․8․1>                             (앞쪽)

일 반 건 강 진 단 결 과 표

총근로자 수	계
	남															실시 기간			1차				-															사업장관리번호
																																						사업장등록번호
	여																		2차				-
																																						업종코드번호
사업장명 :																																							주요생산품 :
소 재 지 : (전화 : )
건 강 진 단 현 황
구 분	대상근로자								수진근로자						질병건수							질병유소견자																		요관찰자					2차건강진단 미 수 검 사
																						계								일반병					직업병
	계		남		여				계		남		여		계			남		여		계		남			여			남		여			남				여	계		남	여		계		남		여
계
사 무 직
기 타
질병유소 견자현황 (이면 기 재 가능)	구분 질병코드								계						직 력 별																				연 령 별
															1년미만					1-4년				5-9년						10년이상					30세미만					30-39			40-49				50세이상
									계		남		여		남			여		남		여		남			여			남		여			남				여	남		여	남		여		남		여
	합 계
사후관리 현 황	구분 질병별								계			근로금지 및 제 한					작업전환				근로시간 단 축				근무중 치 료				추적 검사				보호구 착 용				기 타			작성일자: 년 월 일 검진기관명: 사 업 주: (서명 또는 인)
	질병유소견자	계				계
						남
						여
		일반 질병				계
						남
						여
		직업병				계
						남
						여
	요관찰자					계
						남
						여

210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))

질 병 소 견 코 드 표                     (뒤쪽)

일반질병소견		질 병 코 드	질 병 소 견	직업성질병소견	유기화합물에의한중독	질 병 코 드	질 병 소 견
		A	특정감염성 질환			207	사염화탄소
		B	바이러스 및 기생충성 질환			208	아세톤
		C	악성신생물			209	오르토디클로로벤젠
		D	양성신생물 및 혈액질환과 면역장해			210	이소부틸알콜
		E	내분비, 영양 및 대사질환			211	이소프로필알콜
		F	정신 및 행동장해			212	이황화탄소
		G	신경계의 질환			213	크실렌
		H	눈, 눈부속기와 귀 및 유양돌기의 질환			214	클로로포름
		I	순환기계의 질환			215	톨루엔
		J	호흡기계의 질환			216	1,1,1-트리클로로에탄
		K	소화기계의 질환			217	1,1,2,2-테트라클로로에탄
		L	피부 및 피하조직의 질환		금속류에의한중독	218	트리클로로에틸렌
		M	근골격계 및 결합조직의 질환			299	기타 유기화합물에 의한 장해
		N	비뇨생식기계의 질환			301	니켈(카르보닐니켈 포함)
		O	임신, 출산 및 산욕			302	망간
		P	주산기에 기원한 특정병태			303	베릴륨
		Q	선천성기형, 변형 및 염색체 이상			304	삼산비소
		R	기타증상․징후와 임상검사의 이상소견			305	수은
		S	손상			306	연(4알킬연 포함)
		T	다발성 및 기타 손상, 중독 및 그 결과			307	오산화바나듐
		V	운수사고			308	카드뮴
		W	불의의 손상의 기타 외인			309	크롬
		×	고온장해 및 자해			399	기타 금속에 의한 장해
		Y	가해, 치료의 합병증 및 후유증		산 ․ 알 카 리 ․ 가 스 상 류 에 의 한 장 해	401	벤지딘(염산염 포함)
		Z	건강상태에 영향을 주는 원인			402	불화수소
직업성질병소견	물리적인자에의한장해	110	소음성난청			403	시안화합물
		121	광물성분진			404	아황산가스
		122	면분진			405	암모니아
		123	석면분진			406	염소화비페닐
		124	용접분진			407	염소
		129	기타분진			408	염화비닐
		130	진동장해			409	염화수소
		141	고기압			410	일산화탄소
		142	저기압			411	질산
		151	전리방사선			412	콜타르
		152	자외선			413	톨루엔2,4-디이소시아네이트
		153	적외선			414	페놀
		154	마이크로파 또는 라디오파			415	포름알데히드
		190	기타 물리적 인자에 의한 장해			416	포스겐
	유기화합물에의한중독	201	노말헥산			417	황산
		202	N,N-디메틸포름아미드
						418	황화수소
		203	메틸부틸케톤
						499	기타 산․알카리․가스상류에 의한 장해
		204	메틸에틸케톤
					코우 크스	500	휘발성콜타르피치 (코우크스제조․취급에 의한 장애)
		205	메틸이소부틸케톤
		206	벤젠
					기타	600	기타 유해인자에 의한 장해

【별지 제22호의2서식】삭제 <2000․9․28>

【별지 제22호의(2)서식】<개정 1999․8․28, 2005․8․1>	(앞쪽)

□ 특수 □ 수시 □ 임시																					건 강 진 단 결 과 표
총근로자수	계																																																			사업장관리번호
	남																					실시기간								-																						사업장등록번호
	여																													-																						업종코드번호
사업장명 :																																																				주요생산품 :
소 재 지 : (전화번호 : )
건강진단현황	구 분					대상근로자												수진근로자														질병유소견자																								직업성요관찰자
																																계										일반질병							직업병
						계				남				여				계						남				여				계			남			여				남				여			남				여			계		남				여
	계	건 수
		실인원
	소 음
	이상기압
	분진	광물성
		석 면
		기타분진
	유기화합물
	금속	연
		수 은
		크 롬
		카드뮴
		기타 금속
	산․알카리․가스
	진 동
	유해광선
	기 타
질병유소견자현황	질 병 코 드			계			남				여				질 병 코 드								계				남		여				질 병 코 드							계			남				여				질 병 코 드			계			남			여
조치현황	구분 질병별							계								근로금지 및 제한				작 업 전 환					근로시간 단 축						근 무 중 치 료					추 적 검 사			보 호 구 착 용					기 타				작성일자 : 년 월 일 검진기관명 : 사 업 주 : (서명 또는 인) 노동부 지방노동청(사무소)장 귀하
	질병유소견자	계			계
					남
					여
		일 반 질 병			남
					여
		직업병			남
					여
	요관찰자	계			계
					남
					여
		일 반			남
					여
		직업성			남
					여

210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))

질 병 유 소 견 자 현 황                         (뒤쪽)

구 분		질병 코드	질병유소견자	계	남	여	직 력 별								연 령 별
							1년미만		1~4년		5~9년		10년이상		30세미만		30~39		40~49		50세이상
							남	여	남	여	남	여	남	여	남	여	남	여	남	여	남	여
총 계
일반질병유소견자		소계
		A	특정감염성 질환
		B	바이러스 및 기생충성 질환
		C	악성신생물
		D	양성신생물 및 혈액질환과 면역장해
		E	내분비, 영양 및 대사질환
		F	정신 및 행동장해
		G	신경계의 질환
		H	눈, 눈부속기와 귀 및 유양돌기의 질환
		I	순환기계의 질환
		J	호흡기계의 질환
		K	소화기계의 질환
		L	피부 및 피하조직의 질환
		M	근골격계 및 결합조직의 질환
		N	비뇨생식기계의 질환
		O	임신, 출산 및 산욕
		P	주산기에 기원한 특정병태
		Q	선천성기형, 변형 및 염색체 이상
		R	기타 증상․징후와 임상검사의 이상소견
		S	손 상
		T	다발성 및 기타손상 중독 및 그 결과
		V	운수사고
		W	불의의 손상의 기타 외인
		×	고온장해 및 자해
		Y	가해, 치료의 합병증 및 후유증
		Z	건강상태에 영향을 주는 원인
직업성질병유소견자	소 계
	물리적인자에의한장애	110	소음성난청
		121	광물성분진
		122	면분진
		123	석면분진
		124	용접분진
		129	기타분진
		130	진동장해
		141	고기압
		142	저기압
		151	전리방사선
		152	자외선
		153	적외선
		154	마이크로파 또는 라디오파
		190	기타 물리적 인자에 의한 장해
	유기화합물에의한중독	201	노말헥산
		202	N,N-디메틸포름아미드
		203	메틸부틸케톤
		204	메틸에틸케톤
		205	메틸이소부틸케톤
		206	벤 젠
		207	사염화탄소
		208	아세톤
		209	오르토디클로로벤젠
		210	이소부틸알콜
		211	이소프로필알콜
		212	이황화탄소
		213	크실렌
		214	클로로포름
		215	톨루엔
		216	1.1.1-트리클로로에탄
		217	1.1.2.2-테트라클로로에탄
		218	트리클로로에틸렌
		219	벤지딘과 그 염
		220	염소화비페닐
		221	콜타르
		222	톨루엔2,4-디이소시아네이트
		223	페놀
		224	포름알데히드
		299	기타 유기화합물에 의한 장해
	금속류	301	니켈
		302	망간
		305	수은
		306	납
		307	오산화바나듐
		308	카드뮴
		309	크롬
		399	기타 금속에 의한 장해
	산 ․ 알 카 리 ․ 가 스 상 물 질 류	402	불화수소
		403	시안화합물
		404	아황산가스
		407	염소
		409	염화수소
		410	일산화탄소
		411	질산
		416	포스겐
		417	황산
		418	황화수소
		419	삼산화비소
		499	기타 산․알카리․가스상류에 의한 장해
	허가대상물질	500	휘발성콜타르피치 (코우크스제조․취급에 의한 장해)
		501	베릴륨
		502	염화비닐
		599	기타 허가대상 물질에 의한 장해
	기타	600	기타 유해인자에 의한 장해

【별지 제23호서식】<개정 2005․8․1>                                               (앞쪽)

□ 교 부 건강관리수첩 □ 재 교 부 신 청 서 □ 기재내용변경				처리기간
				30일
대 상 자
성 명	주민등록번호	주 소	재교부 또는 기재내용변경사유
□ 제109조 「산업안전보건법 시행규칙」 의 규정에 의하여 건강관리수첩의 □ 제114조 □ 교 부 □ 재 교 부 를(을) 신청합니다. □ 기재내용변경 년 월 일 신 청 인 (서명 또는 인) (사업주 또는 본인) 한국산업안전공단이사장 귀하
첨부서류 : 1. 건강관리수첩 교부대상업무에 종사한 사실을 증명하는 서류 (해당사업장이 폐업한 경우는 제외) 2. 사진 (2센티미터×3센티미터) 2매					수 수 료
					없 음

210mm×297mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))

이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.                                               (뒤 쪽)

신 청 인	경유기관	처 리 기 관	협조기관
		한국산업안전공단

(문서발송 담당부서)

신    청

접          수

검토․확인

시         행

교    부

(문서접수 담당부서)

(건강관리수첩 업무담당부서)

결         재

(이사장 또는 지도원장)

【별지 제24호(1)서식】<개정 2005․8․1>                                           (표 지)

건   강   관   리   수   첩

(분진, 석면)

노       동       부

91mm×128mm(보존용지(1종) 120g/㎡)

(표지뒤쪽)

주     의     사     항

1. 이 수첩은 특정작업에 종사한 근로자의 건강관리를 위하여 정부에서 발행한 것입니다.

2. 이 수첩은 다른 사람에게 양도하거나 대여할 수 없습니다.

3. 이 수첩을 가지신 분은 한국산업안전공단 또는 특수건강진단기관에서 건강진단을 정기적으로 받을 수 있으며 건강진단시 수첩을 반드시 제시하여야 합니다.

4. 이 수첩을 분실한 때 또는 훼손한 때에는 수첩을 교부받은 한국산업안전공단에 신고하여

재교부 받으시기 바랍니다.

5. 이 수첩은 여러분의 건강관리를 위한 귀중한 자료이며 「산업재해보상보험법」의 규정에      의한 요양급여 신청시 증빙자료가 될 수 있으므로 소중히 보관하여 주시기 바랍니다.

6. 건강진단 실시에 관한 자세한 사항은 수첩을 교부받은 한국산업안전공단으로 문의하시기

바랍니다.

(제1면)

교부번호 :

성        명 :

주민등록번호  :

주        소 :

해당물질명:

「산업안전보건법」제44조의 규정에 의하여 근로자 건강관리수첩을 교부합니다.

년      월      일

한 국 산 업 안 전 공 단 이 사 장

사  진

2㎝×3㎝

(제2면)

▣ 작업경력
근무기간	사 업 장		해당물질 취급업무	사업주확인
	명 칭	소 재 지
. . . ~ . . . ( 년)
. . . ~ . . . ( 년)
. . . ~ . . . ( 년)
. . . ~ . . . ( 년)
. . . ~ . . . ( 년)
. . . ~ . . . ( 년)
. . . ~ . . . ( 년)
. . . ~ . . . ( 년)

(제3면)

▣ 최초 검진결과
년 월 일		검 진 기 관
엑 스 선 사 진 검 사	1형 2형 3형 4형 의증 정상
합 병 증	폐결핵 흉막염 기관지염 기관지 확장증 기흉 폐기종 폐성심
심 폐 기 능	F0 F1/2 F1 F2 F3
▣ 과거병력
질 환 명	해 당 여 부		연 령
폐 결 핵
흉 막 염
기 관 지 염
기 관 지 확 장 증
기 흉
폐 기 종
폐 성 심
심 장 질 환
기 타 흉 부 질 환

(제4면)

▣ 필 수 검 사
일 자 항 목	년 월 일	년 월 일
엑스선사진의 검 사	1형 2형 3형 4형 의증 정상	1형 2형 3형 4형 의증 정상
자 각 증 상	호흡곤란 기침 가래 가슴통증 심폐항진 혈담	호흡곤란 기침 가래 가슴통증 심폐항진 혈담
타 각 증 상	숨소리 순환기장애 고부상지 기타( )	숨소리 순환기장애 고부상지 기타( )
기 본	%폐활량 (%)	%폐활량 (%)
폐 기 능	1초율	1초율
검 사	최대환기량 (ℓ/min)	최대환기량 (ℓ/min)
기타 검사 ․ ․ ․
판 정
소 견
검진기관명
검진의사명	(서명)	(서명)

(제5면)

▣ 선 택 검 사
일 자 항 목	년 월 일	년 월 일
엑스선사진의 검 사	0/1 1/0 1/1 1/2 2/1 2/2 2/3 3/2 3/3 3/+ 4A 4C 4C1/2 0/0	0/1 1/0 1/1 1/2 2/1 2/2 2/3 3/2 3/3 3/+ 4A 4B 4C1/2 0/0
자 각 증 상	폐결핵 흉막염 기관지염 폐성심 기관지확장증 기흉	폐결핵 흉막염 기관지염 폐성심 기관지확장증 기흉
타 각 증 상	% 폐활량 (%) 일초율 (%) 최대환기량 (ℓ/min) 환기지수 V25/신장 (ℓ/sec/m)	% 폐활량 (%) 일초율 (%) 최대환기량 (ℓ/min) 환기지수 V25/신장 (ℓ/sec/m)
	F0 F1/2 F1 F2 F3	F0 F1/2 F1 F2 F3
기타 검사 ․ ․ ․
판 정
소 견
검진기관명
검진의사명	(서명)	(서명)

【별지 제24호(2)서식】<개정 2005․8․1>	(표지)

건  강  관  리  수  첩

베타나프틸아민, 벤지딘염산염, 비소(클로로메틸)에테르,

벤조트리클로리드, 염화비닐, 크롬산, 삼산화비소,

제철용 코우크스, 베릴륨, 벤젠, 니켈, 카드뮴

노        동        부

91mm×128mm(보존용지(1종) 120g/㎡)

(표지뒤쪽)

주     의     사     항

1. 이 수첩은 특정작업에 종사한 근로자의 건강관리를 위하여 정부에서 발행한 것입니다.

2. 이 수첩은 다른 사람에게 양도하거나 대여할 수 없습니다.

3. 이 수첩을 가지신 분은 한국산업안전공단 또는 특수건강진단기관에서 건강진단을 정기적으로 받을 수 있으며 건강진단시 수첩을 반드시 제시하여야 합니다.

4. 이 수첩을 분실한 때 또는 훼손한 때에는 수첩을 교부받은 한국산업안전공단에 신고하여

재교부 받으시기 바랍니다.

5. 이 수첩은 여러분의 건강관리를 위한 귀중한 자료이며 「산업재해보상보험법」의 규정에       의한 요양급여 신청시 증빙자료가 될 수 있으므로 소중히 보관하여 주시기 바랍니다.

6. 건강진단 실시에 관한 자세한 사항은 수첩을 교부받은 한국산업안전공단으로 문의하시기

바랍니다.

(제1면)

교부번호 :

성        명 :

주민등록번호 :

주        소 :

해당물질명:

「산업안전보건법」제44조의 규정에 의하여 근로자 건강관리수첩을 교부합니다.

년      월      일

한 국 산 업 안 전 공 단 이 사 장

사  진

2㎝×3㎝

(제2면)

▣ 작업경력
근무기간	사 업 장				해당물질 취급업무		사업주 확인
	명 칭		소 재 지
. . . ~ . . . ( 년)
. . . ~ . . . ( 년)
. . . ~ . . . ( 년)
. . . ~ . . . ( 년)
. . . ~ . . . ( 년)
. . . ~ . . . ( 년)
. . . ~ . . . ( 년)
▣ 과거병력
질 병 명		연 령		질 병 명		연 령

※ 유해인자별 해당 검사항목만 기재하시오                                          (제3면)

▣ 건 강 진 단 결 과
항 목		검 사 일 자 ( 년 월 일)	검 사 일 자 ( 년 월 일)
필수검사	과거병력 조사
	자각증상 조사
	임상진찰
	혈액학적 검사
	요 검사
	간기능 검사
	흉부방사선 검사
	폐활량 검사
	생물학적 노출지표 검사
	기타 검사 ․ ․ ․
선택검사	혈액학적 검사
	신기능 검사
	간기능 검사
	간염바이러스 검사
	흉부방사선 검사

(제4면)

▣ 건 강 진 단 결 과
항 목		검 사 일 자 ( 년 월 일)	검 사 일 자 ( 년 월 일)
선택검사	폐활량 검사
	생물학적 노출지표 검사
	요세포 검사
	객담세포 검사
	양손의 단순×-선 촬영
	신경과 검사
	피부 첩포 검사
	혈청 감마 글로불린 검사
	동맥혈 가스분압 검사
	기타 검사 ․ ․ ․
판 정
소 견
검진기관명
검진의사명		(서명)	(서명)

※ 유해인자별 해당 검사항목만 기재하시오                                          (제5면)

◦ 건강진단결과		1차검사결과 ( 년 월 일)	2차검사결과 ( 년 월 일)
검 사 항 목
공통사항	과거병력(임상검사)
	자각증상 및 타각증상
	피부이상소견 유무검사
	흉부 X-선 직촬
	간기능 검사
	신장기능 검사
요검사	크롬량 측정
	비소량 측정
	베릴륨량 측정
	기타 검사
혈액검사	크롬량 측정
	비소량 측정
	베릴륨량 측정
	기타 검사
특수 X-선 촬영검사
폐기능 검사
폐환기능 검사
기관지경 검사

<의 료 기 관 기 록>                         (제6면)

객담의 세포학적 검사
흉부 이학적 검사
비점막, 비중격등의 비강검사
모발의 비소량 측정
피부 첩포시험
혈청 감마 글로부린 검사
투베르크린 반응검사
동맥 혈가스 분석
파파니콜라 검사
골수 검사
인도시아닌그린(ICG) 검사
락틱디하이드라제(LDH) 검사
혈청 지방 검사
간장 또는 비장의 단층촬영검사
중추신경계의 신경학적 검사
간장의 초음파 검사
방광경검사 또는 신우촬영검사
기 타 검 사
판 정	소 견		발 급 기 관 명		기록자 명
					서명

【별지 제25호서식】삭제 <1997․10․16>

【별지 제26호서식】<개정 1999․8․28, 2005․8․1>                                   (앞쪽)

건설공사 유해․위험방지계획서							처리기간
							15 일
① 공 사 종 류
② 대 상 공 사
③ 발 주 처				④ 공사도급 금 액
⑤ 공 사 착 공 예 정 일				⑥ 공사준공 예 정 일
⑦ 공 사 개 요
⑧ 계 획 서 작 성 자				⑨ 작 성 자 주요경력
⑩ 계 획 서 검 토 자	(서명 또는 인)			⑩ 검 토 자 주요경력
⑫ 본사소재지
⑬ 예정총동원 근 로 자 수		⑭ 참 여 예 정 협력업체수			⑮참여예정협력 업체근로자수
「산업안전보건법 시행규칙」 제121조의 규정에 의하여 건설공사 유해․위험방지계획서 를 제출합니다. 년 월 일 제출자(사업주 또는 대표자) (서명 또는 인) 한국산업안전공단이사장 귀하
첨부서류 : 별표 15의 규정에 의한 서류							수 수 료
							노동부장관이 정하는 수수료

210mm×297mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))

이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.                                                (뒤 쪽)

신 청 인 (사 업 주)	처 리 기 관
	한국산업안전공단 (지역본부․지도원)

계 획 서

접          수

검토․확인

시         행

통   지

(문서발송 담당부서)

(문서접수 담당부서)

결         재

[지역본부(지도원)장]

(제출)

(유해위험방지계획서 업무담당부서)

【별지 제26호의2서식】

유해․위험방지계획서자체심사서
① 회 사 명	(전화： ) (FAX： )	② 현 장 명
③ 대 상 공 사
④ 공 사 기 간	. . . ～ . . .	⑤ 공사금액	원
⑥ 소 재 지		⑦ 심사일자
⑧ 심 사 총 평
본사는 자율안전관리업체로서 유해․위험방지계획서를 자체 심사함에 있어 산업안전 보건법령등 관계 규정을 근거로 성실히 심사하고 이에 심사서를 제출합니다. 년 월 일 심 사 자 (서명 또는 인) (서명 또는 인) (서명 또는 인) 현장소장 (서명 또는 인) ○○건설(주) 사업주 또는 대표자 (서명 또는 인)

32321-17411 일	210mm X 297mm

97. 9. 9 승인	신문용지54g/㎡

【별지 제26호의3서식】및【별지 제26호의4서식】삭제 <1999․8․28>

【별지 제26호의5서식】[신설 1997․10․16] <개정 2005․8․1>

유해․위험방지계획서심사결과통지서
① 사 업 장 명		② 업 종
③ 소 재 지	(전화 : )
④ 사업주 성명
⑤ 심사대상공사 종 류
「산업안전보건법 시행규칙」 제123조의 규정에 의하여 유해․위험방지계획서에 대한 심사 결과 적정함(붙임과 같이 조건부 적정함)을 통지합니다. 년 월 일 한국산업안전공단 ○○지역본부(산업안전기술지도원)장 ꃡ
첨부서류 : 1. 계획서 1부 2. 보완사항 기재서 1부(조건부 적정판정의 경우에 한합니다.)

210mm×297mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))

【별지 제26호의6서식】<개정 1999․8․28, 2005․8․1>

유해․위험방지계획서심사결과(부적정)통보서
① 사 업 장 명		② 업 종
③ 소 재 지	(전화 : )
④ 사업주 성명
⑤ 심사대상공사 종 류
「산업안전보건법 시행규칙」 제123조제3항의 규정에 의하여 유해․위험방지계획서에 대한 심사결과 부적정으로 판정되어 아래와 같이 통보합니다. 이유 및 개선사항： 년 월 일 한국산업안전공단 ○ ○지역본부(산업안전기술지도원)장 ꃡ 지방노동청(사무소)장 귀하
※ 이유 및 개선사항에 기재할 내용이 많을 경우 별지를 사용하셔도 됩니다.

210mm×297mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))

【별지 제26호의7서식】[신설 1997․10․16] <개정 2005․8․1>

확 인 결 과 통 지 서
① 사 업 장 명					② 업 종
③ 소 재 지		(전화 : )
④ 사업주 성명
⑤ 대상공사종류
⑥ 확 인 기 간		( 일간)
⑦ 확인자	소속(공 단)			직 위			성 명
⑧ 입회자	소속(사업장)			직 위			성 명
⑨ 확 인 결 과 요 약
「산업안전보건법」 제48조제5항 및 동법 시행규칙 제124조제5항의 규정에 의하여 확인결과 적정함(붙임과 같이 조건부 적정함)을 통지합니다. 년 월 일 한국산업안전공단 ○ ○ 지역본부(산업안전기술지도원) 장 ꃡ
첨부서류 : 1. 확인결과표 사본 1부 2. 개선사항 기재시 1부(조건부 적정 판정의 경우에 한합니다.)

210mm×297mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))

【별지 제26호의8서식】[신설 1997․10․16] <개정 2005․8․1>

확 인 결 과 조 치 요 청 서
① 사 업 장 명						② 업 종
③ 소 재 지		(전화 : )
④ 사업주 성명
⑤ 계획서접수일				⑥심사완료일					⑦ 심사결과
⑧ 확 인 기 간		( 일간)
⑨ 확인자	소속(공 단)				직 위					성 명
⑩ 입회자	소속(사업장)				직 위					성 명
「산업안전보건법」 제48조제5항 및 동법 시행규칙 제124조제5항 또는 제6항의 규정에 의한 확인결과 아래와 같이 요청합니다. 요청사항 : 년 월 일 한국산업안전공단 ○ ○ 지역본부(산업안전기술지도원)장 ꃡ 지방노동청(사무소)장 귀하
첨부서류 : 이유 및 개선방법 2부

210mm×297mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))

【별지 제27호서식】삭제 <1995․11․23>

【별지 제28호서식】<개정 1997․10․16, 2005․8․1>

□ 종 합 □ 안 전 진단명령서 □ 보 건 사 업 장 명 : 소 재 지 : 대 표 자 : 「산업안전보건법」의 규정에 의하여 (종합, 안전, 보건)진단을 명하니 (종합, 안전, 보건)진단을 실시하고, 그 결과를 년 월 일까지 보고하시기 바라며, 안전․보건진단업무에 적극 협조하고 정당한 사유없이 이를 거부하거나 방해 또는 기피하여서는 아니되며 이를 위반한 때에는 동법 제69조의 규정에 의하여 1천만원이하의 벌금에 처하게 됨을 알려드립니다.
	선 정 이 유
	진 단 구 분 (해당란에 ○표)	종합진단, 안전진단(일반, 건설), 보건진단
년 월 일 지방노동청(사무소)장 ꃡ

210mm×297mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))

【별지 제29호서식】<개정 2005․8․1>

안전보건개선계획수립명령서 사업장명 : 소 재 지 : 대 표 자 : 「산업안전보건법」 제50조의 규정에 의거하여 안전보건개선계획을 수립 실시할 것을 명령하니 구체적 개선계획을 작성 년 월 일 까지 보고하시기 바라며, 재해율이 감소되도록 적극 노력하여 주시기 바랍니다. 만약, 이를 위반한 때에는 동법 제72조의 규정에 의하여 1천만원 이하의 과태료가 부과됨을 알려 드립니다.
구 분	개 선 항 목
일 반 사 항
중점 개선 사항
기 타
년 월 일 지 방 노 동 청 (사 무 소) 장 ꃡ

210mm×297mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))

【별지 제30호서식】<개정 1995․11․23, 2005․8․1>

제 호 □ 사용중지 명령서 □ 작업중지 사업장명 : 소 재 지 : 전화번호 : □ 제6항 ｢산업안전보건법｣ 제51조 의하여 다음 대상에 대하여 □ 제7항 □ 사용중지 를 명하니 안전조치를 완료한 후 지방노동관서장의 확인을 받아 □ 작업중지 □ 제67조의2 사용을 재개하기 바라며, 만일 이를 위반할 때에는 동법 □ 제67조 □ 3년 이하의 징역 또는 2천만원 이하의 벌금 규정에 의해 에 처하게 됩니다. □ 5년 이하의 징역 또는 5천만원 이하의 벌금
	사용중지 또는 작업중지 대상
	안전․보건기준 위 반 내 용
지 방 노 동 청 ( 사 무 소 ) 장 ꃡ

210mm×297mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))

【별지 제31호서식】[신설 1995․11․23] <개정 2005․8․1>

(앞쪽)

제 회 산업안전․위생지도사 시험 응 시 원 서														사 진 3.5× 4.5cm
※ 응 시 지 역
※ 응 시 번 호
응 시 자		① 성 명 (한자 )						② 주민등록번호
		③ 주소 (전화 )
④ 응시업무영역		기계안전( )		전기안전( )			화공안전( )			건설안전( )			산업위생( )
⑤ 시 험 의 일부 면제 (해당자만 표시)		｢산업안전보건법 시행규칙｣ 제136조의2 제1항( )호에 해당													* 확인
｢산업안전보건법 시행규칙｣ 제136조의5의 규정에 의하여 산업안전․위생지도사 시험에 위와 같이 응시하고자 합니다. 년 월 일 응시자 (서명 또는 인) 한국산업안전공단 이사장 귀하
첨부서류(시험의 일부 면제자에 한합니다.) 1. 당해 자격증 또는 박사학위증의 발급기관이 발급한 증명서(박사학위증의 경우 에는 응시업무영역에 따른 전공분야가 명시된 것에 한합니다.) 1부 2. 경력증명서(제1항 제2호에 해당하는 자의 경우에 한하며, 박사학위 취득일 이 후 산업안전․산업위생분야에 3년이상 전담한 경력이 명시된 것에 한합니다.) 1부 자 르 는 선														수수료
														노동부장관 이 정하는 바에 의함
제 회 산업안전․위생지도사 시험 응시표
※응시자격						성 명			(한자 )
※응시번호						주민등록번호
응시업무 영 역	기계안전( )		전기안전( )			화공안전( )			건설안전( )			산업위생( )
년 월 일 한국산업안전공단 이사장 ꃡ

210mm×297mm(보존용지(1종) 120g/㎡)

(뒤쪽)

※ 기재상 유의사항

1. ※표란은 응시자가 기재하지 아니합니다.

2. 응시자는 응시업무영역란에「산업안전보건법 시행령」제33조의11의 업무영역별 종류중 하나를 선정하여 ○표시 하십시오.

3.  시험일부면제란은 면제사유를 가진 자에 한하여「산업안전보건법 시행규칙」제136조의2제1항 각호중 해당호를 기재 하십시오.

4.  첨부서류란 제1호의 발급기관의 증명서에는 박사학위가 기계․전기․화공․건설․위생 분야중 어느분야인지 명시되어야 합니다.

5.  첨부서류란 제2호 경력증명서에는 박사학위 측득일 이후 산업안전분야에 3년이상 전담한 경력이나 산업위생관리분야에 3년이상 전담한 경력이 명시되어야 합니다.

6. 사진은 응시일 6월이내에 찍은 탈모 상반신 반명함판입니다.

자     르     는     선

응시자 주의사항

1. 응시표를 받는 즉시 응시번호(부호 및 번호)를 확인하여야 합니다.

2. 응시표를 가지지 아니한 자는 응시할 수 없으며, 분실하였을 때에는 재교부 받아야 합니다.

3. 시험당일은 매시험 시작 40분전까지 지정된 좌석에 착석하고 책상위 바른편에 응시표 및 주민등록증을 놓아 감독관의 확인을 받아야 하며, 흑색 또는 청남색 필기구를 사용하여야 합니다.

【별지 제32호서식】[신설 1995․11․23]

산업안전․위생지도사 자격시험 응시자명부

① 접 수 일 자	② 응 시 지 역	③ 응 시 번 호	④ 응시자 성 명	⑤ 주민등록 번 호	⑥ 응 시 영 역	⑦ 비 고(일부 면제사유등)

32321-15111 일	210mm X 297mm

95.10.11 재정	신문용지54g/㎡

【별지 제33호서식】[신설 1995․11․23] <개정 2005․8․1>                           (앞쪽)

산업안전․위생지도사 등록 신청서					처리기간
					30일
신청인	① 성 명
	③ 주 소	(전화 : )
	④ 업 무 영 역		⑤ 시 험 합 격	제 회시험
사 무 소 (예 정)	⑥ 명 칭		⑦ 법 인 명
	⑧ 소 재 지	(전화 : )
｢산업안전보건법｣ 제52조의4 및 동법 시행규칙 제136조의8의 규정에 의하여 위와 같이 신청 합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 지방노동청(사무소)장 귀하
※ 첨부서류 1. 주민등록증 앞․뒷면 사본 또는 주민등록초본 1부 2. 이력서 1부 3. 반명함판 사진(신청일전 6개월이내에 찍은 탈모 상반신사진에 한합니다.)2매						수 수 료
						없 음

210mm×297mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))

이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.                                                (뒤 쪽)

신 청 인	처 리 기 관
	지 방 노 동 관 서

신 청 서 작 성

접          수

확        인

등 록 증 작 성

결         재

교 부 대 장 기 재

등 록 부 기 재

교  부

【별지 제34호서식】[신설 1995․11․23] <개정 2005․8․1>

산업안전․위생지도사 등록증 등 록 번 호 성 명 업 무 영 역 사무소(법인) 명 칭 사무소(법인) 소 재 지 ｢산업안전보건법｣ 제52조의4 및 동법 시행규칙 제136조의8의 의하여 등록증을 교부합니다. 년 월 일 지 방 노 동 청 ( 사 무 소 ) 장 ꃡ
	(사 진) 3.5cm× 4.5cm
	규정에

210mm×297mm(보존용지(1종) 120g/㎡)

【별지 제35호서식】[신설 1995․11․23] <개정 2005․8․1>

(앞쪽)

산업안전․위생지도사 등록사항 변경신고서											처리기간
											7일
신고인	① 성 명		(한자 )	② 등록번호				③ 업무영역
	④ 소 재 지		(전 화 : )
⑤ 변 경 사 항	변 경 전				변 경 후
⑥ 변 경 사 유							⑦ 변경사유 발생일
｢산업안전보건법 시행규칙｣ 제136조의8의 규정에 의하여 위와 같이 신고합니다. 년 월 일 신고인 (서명 또는 인) 지방노동청(사무소)장 귀하
첨부서류 : 등록증(등록증 기재사항의 변경이 있는 때에 한합니다.)												수 수 료
												없 음

210mm×297mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))

이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.                                              (뒤 쪽)

신 청 인	처 리 기 관
	지 방 노 동 관 서

신청서작성

접          수

확       인

등록증 작성

교   부

결         재

교부대장기재

등록부기재

【별지 제36호서식】[신설 1995․11․23] <개정 2005․8․1>

(앞쪽)

산업안전․위생지도사 등록증 재교부 신청서								처리기간
								7일
신고인	① 사 무 소			② 등록번호		③ 업무영역
	④ 소 재 지
	⑤ 성 명		(한자 )
⑥ 재 교 부 사 유
｢산업안전보건법 시행규칙｣ 제136조의8의 규정에 의하여 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 지방노동청(사무소)장 귀하
첨부서류 : 등록증(등록증을 분실한 자를 제외합니다.)									수 수 료
									없 음

210mm×297mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))

이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.                                              (뒤 쪽)

신 청 인	처 리 기 관
	지 방 노 동 관 서

신청서작성

접          수

확       인

등록증 작성

교   부

결         재

교부대장기재

등록부기재

【별지 제37호서식】[신설 1995․11․23]

산업안전․위생지도사 등록부

(앞쪽)

① 등록 번호				②변경등록번호					(사 진) 3.5X4.5
③ 등록연월일				④변경연월일
⑤ 성 명	(한자 )			⑥주민등록번호
⑦ 주 소	(전 화 : )
⑧ 업 무 영 역		⑨ 시험합격 연 월 일						⑩ 교육이수 연 월 일
⑪ 사무소 명칭					⑫ 법 인 명
⑬ 소 재 지	(전화 : )
개 업 휴 업 폐 업	⑭ 구 분		⑮ 일 자				사 유
학 력	. . .						. . .
	. . .						. . .
	. . .						. . .
	. . .						. . .
경 력	. . . ~ . . .						. . . ~ . . .
	. . . ~ . . .						. . . ~ . . .
	. . . ~ . . .						. . . ~ . . .

32321-15621 바	210mm X 297mm

95.10.11 제정	인쇄용지(특급)54g/㎡

(뒤쪽)

등록사항변경	일 자		변 경 내 용
징업 무 정 계지 등	일 자	징계사항			징계사유		지도사교육	교육기관․과정․기간
직무보조원현황	성 명			구 분		임면연월일			최종학력	주요경력

32321-15622 바	210mm X 297mm

95.10.11 제정	인쇄용지(특급)120g/㎡

【별지 제38호서식】[신설 1995․11․23]

산업안전․위생지도사 등록증 교부대장

결 재	신청일자	성 명	주민등록 번 호	교육이수 연 월 일	주소 (전화)	등록 번호	업무 영역	등록 연월일	구분 (신규재교부)

32321-15711 바	297mm X 210mm

95.10.11 제정	인쇄용지(2급)60g/㎡

【별지 제39호서식】[신설 1997․10․16] <개정 2005․8․1>

보증보험가입 신고서
신고인	① 성 명
	② 지도사 등록번호
	③ 주 소
사무소	④ 명 칭		⑤ 법 인 명
	⑥ 소 재 지	(전화: )
보험 관계 사항	⑦ 보험회사명		⑧ 가 입 연 월 일
	⑨ 가 입 금 액		⑩ 보 증 기 간
｢산업안전보건법｣ 제52조의7제2항 및 동법 시행규칙 제136조의9의 규정에 의하여 위와 같이 신고합니다. 년 월 일 신고인 (서명 또는 인) 지방노동청(사무소)장 귀하
참고서류 : 보증보험증서 사본 1부

210mm×297mm(일반용지 60g/㎡(재활용품)

【별지 제40호서식】<개정 1999․8․28, 2005․8․1>                                         (앞쪽)

보증보험금 지급사유 발생확인 신청서								처리기간
								5일
지 급 신청인	① 성 명
	② 주 소
개 업 지도사	③ 성명(대표자)
	④ 주 소
	⑤ 사무소명칭			⑥ 등 록 번 호
	⑦ 사무소소재지
⑧ 보 험 회 사 명			⑨ 손해배상금액		원
⑩ 지 급 사 유
｢산업안전보건법｣ 제52조의7제2항 및 동법 시행규칙 제136조의9제3항의 규정에 의하여 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 지방노동청(사무소)장 귀하
※ 첨부서류 : 손해배상합의서, 화해조서, 법원의 확정판결문 사본 또는 기타 이에 준하는 효력이 있는 서류 1부							수 수 료
							없 음

210mm×297mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))

이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.                                              (뒤 쪽)

신 청 인	처 리 기 관
	지 방 노 동 관 서

신  청

접          수

검토․확인

시         행

승인 통보

(문서발송 담당부서)

(문서접수 담당부서)

(산업안전․보건업무 담당부서)

결         재

(청(소)장)

【별지 제41호서식】[신설 1997․10․16] <개정 2005․8․1>

보증보험금 지급사유 발생확인서							처리기간
							7일
지 급 신청인	① 성 명
	② 주 소
개 업 지도사	③ 성명 (대표자)
	④ 주 소
	⑤ 사무소 명칭		⑥ 등 록 번 호
	⑦ 사무소소재지
⑧ 보 험 회 사 명				⑨ 손해배상금액		원
⑩ 지 급 사 유
｢산업안전보건법｣ 제52조의7제2항 및 동법 시행규칙 제136조의9제3항의 규정에 의하여 위 신청인에 대한 보증보험금 지급사유 발생사실을 확인합니다. 년 월 일 지방노동청(사무소)장 귀하

210mm×297mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))

【별지 제42호서식】 <개정 2000․9․28, 2005․8․1>

기 술 지 도 계 약 서
	기술지도위탁사업장	①건설업체명		②대 표 자
		③공 사 명		④공사금액
		⑤소 재 지	(전 화: )
		⑥공 사 기 간	. . . ～ . . .	⑦계상된산업 안전보건관리비
		⑧발 주 자	성명 또는 기관명 주소
	전 재문 해지 예도 방기 관	⑨명 칭			⑩대 표 자
		⑪소 재 지
		⑫담 당 자		⑬전화번호
	⑭기 술 지 도 구 분		(건설, 전기, 정보통신) 공사
	⑮기 술 지 도 횟 수		총 ( ) 회
	기 술 지 도 대 가		원
	계 약 기 간		년 월 일 부터 년 월 일
｢산업안전보건법 시행규칙｣ 별표 6의4의 규정에 의하여 기술지도 계약을 체결하고 성실하게 계약사항을 준수하기로 한다. 년 월 일 위 탁 자 사업장명 : 사업주 또는 대표자 : (서명 또는 인) 재해예방전문 명 칭 : 지 도 기 관 대 표 자 : (서명 또는 인)

210mm×297mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))

【별지 제43호서식】삭제 <1999․8․28>

【별지 제44호서식】[신설 1997․10․16]

사 업 장 관 리 카 드

(제1쪽)

1. 사업장 현황
① 건 설 업 체 명				② 대 표 자
③ 공 사 명				④ 공 사 금 액
⑤ 현 장 소 재 지		(전화 : )
⑥ 공 사 기 간		～ (공사계약일 : )
⑦ 발 주 자		성명 또는 기관명 주소
⑧ 기 술 지 도		기관명 (전화 : ) 계약일
⑨ 공 사 개 요
2. 산업재해 발생현황
⑩ 재 해 일 자	⑪ 성 명		⑫ 직 종		⑬ 최초소견 서상치료 예상기간		⑭ 재 해 내 용

32321-18611 일	210mm X 297mm

97. 9. 9 승인	보존용지(1종)54g/㎡

(제2쪽)

3. 사업내 안전보건 교육

⑮ 교육일자	교육구분	장 소	교육인원		교육방법	실시자
			대상	참석

4. 위험기계․기구 보유 현황

기계기구명	보유대수	법정방호 장 치 명	방호장치 설치현황(대수)			부분설치 및 미비에 따른 조치
			완전설치	부분설치	미 비

5. 보호구 지급 현황

지급대상 작업명	보호구명	지급대상 근로자수	지급현황(명)		미지급에 따른 조치
			지 급	미 지 급

(제3쪽)

6. 기술지도업무수행

년 월 일	담당요원명	업무수행내용	개선요청사항	개선완료여부 및 확인일자

【별지 제45호서식】[신설 1997․10․16] <개정 2005․8․1>

공 사 개 요 서

건설업체	① 회 사 명				② 전 화 번 호
	③ 대 표 자
	④ 본 사 소 재 지
현장	⑤ 현 장 명				⑥ 현 장 소 장
	⑦ 현 장 소 재 지
	⑧ 공 사 기 간				⑨ 공 사 금 액
⑩ 발 주 자					전 화 번 호
⑪ 설 계 자					전 화 번 호
⑫ 감 리 자					전 화 번 호
공사개요	⑬ 대 상 구 조 물	⑭ 구조	⑮ 개소	층 수			굴착깊이 (m)		최고높이 (m)	비고
				지하		지상
기타특수구조물개요
주 요 공 법

210mm×297mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))

【별지 제46호서식】<개정 2000․9․28]                                             (앞쪽)

산업안전보건관리비사용계획서

1. 일반사항
① 발주자			③ 공 사 금 액	계
②공 사 종 류 (해당란 에○표)	1. 일반건설(갑) 2. 일반건설(을) 3. 중건설 4. 철도 및 궤도신설 5. 특수 및 기타			(1) 재료비(관급별도)
				(2) 관급 재료비
				(3) 직접노무비
				(4) 기타
④ 산업안전 보건관리비			⑤ 산업안전보건관리비 계상대상금액 [공사금액중(1)+(2)+(3)]
2. 항목별 실행계획
항 목					금 액		비 율(%)
⑥ 안전보건관계자 인건비 및 각종 업무수당등							%
⑦ 안전시설비 등							%
⑧ 개인보호구 및 안전장구 구입비 등							%
⑨ 안전진단비 등							%
⑩ 안전보건교육비 및 행사비등							%
⑪ 근로자 건강관리비 등							%
⑫ 재해예방 전문지도기관 기술지도 수수료							%
⑬ 본사사용비							%
총 계							100%

32321-18811 일	210mm X 297mm

97. 9. 9 승인	신문용지 54g/㎡

3. 세부사용 계획                                                                   (뒤쪽)

항 목	세부항목	단위	수량	금 액	산출내역	사용시기
⑭ 안전보건관계자 인건비 및 각종업무수당등
⑮ 안 전 시 설 비 등
⑯ 개인보호구 및 안전장구 구입비등
⑰안 전 진 단 비 등
⑱ 안전보건교육비 및 행사비등
⑲ 근로자 건강관리비등
⑳ 재해예방 전문지도기관 기술지도 수수료
본사 사용비

【별지 제47호서식】[신설 1997․10․16]

개인보호구지급계획서

① 직 종	② 보 호 구 명	③ 지 급 수 량	④ 지 급 시 기

32321-18911 일	210mm X 297mm

97. 9. 9 승인	신문용지 54g/㎡

【별지 제48호서식】내지【별지 제57호서식】삭제 <1999․8․28>